抽象
本研究的目的是确定患者是否支气管扩张和非结核分枝杆菌(NTM)有曲霉属相关的肺部疾病的发病率较高。
一系列连续30例支气管扩张和NTM(例)与61例支气管扩张和无的NTM(对照)的证据进行比较。曲霉属血清学和胸廓的计算机断层扫描被用来确定曲霉相关肺疾病,包括曲霉肿,过敏性支气管肺曲霉病和慢性坏死性肺曲霉病。
与对照组相比(10的30与NTM疾病例阳性血清学曲霉的率较高与六出于61)。黑有关的肺部疾病的影像学特征也较为常见患者NTM疾病比对照组(六出于30间与的61无输出)。NTM疾病和曲霉相关的肺部疾病之间的关联调整后仍然显著混杂的年龄和肺功能(校正比值比5.1,95%置信区间1.5-17.0)的影响。
患者支气管扩张和非结核分枝杆菌病有共存黑相关的肺部疾病患者除支气管扩张并没有非结核分枝杆菌的发病率较高。黑相关的肺部疾病的鉴别很重要,因为预测之中未被发现的情况下必然是穷人。
非结核性分枝杆菌(NTM)肺疾病,特别是,由于蟾分枝杆菌,堪萨斯分枝和malmoense分枝杆菌,在近年来有所增加1,2。感染NTM患者可有共存肺部疾病,如支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病,它可以在演示文稿并与响应于后续治疗的评估准确鉴别诊断干涉。患有慢性肺部疾病也容易出现黄曲霉定植和感染3。囊性纤维化(CF)和NTM感染可能与过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)和类固醇治疗相关联4。
黑相关的肺部疾病的诊断依据检查,如血清,呼吸道标本(痰或支气管肺泡灌洗液)的检查和放射科,但这些都不是令人满意的金标准。此外,痰考试烟曲霉往往是不可靠五,6。肺部疾病引起的烟曲霉传统上分为三个不同的组,即曲菌球,ABPA和侵袭性曲菌。可以存在多于一个曲霉相关肺病可以共存这些组之间的临床和放射学重叠7。侵袭性曲菌已被进一步分类为血管性侵入性和急性或慢性气道侵袭性曲菌(慢性坏死性肺曲霉病(CNPA)或半侵袭性曲菌)7,8。前者是在严重的免疫抑制看出曲菌的进取的形式,而后者是侵袭性曲菌的无痛形式,其已经用NTM感染相关的9。
NTM疾病本身可能难以诊断,由于其非特异性临床放射照相和表现,但也有一些NTM种类的特征放射照相功能已经被描述10-12。NTM感染和随之而来的黑相关的肺部疾病已有报道。Aspergillomas可以以非活性大腔内病变起源堪萨斯分枝感染13并且可以复杂化引起的肺病蟾分支杆菌14。患者malmoense分枝杆菌要么鸟分枝杆菌胞内复合体(MAC)感染可以具有伴随CNPA9。也有潜力在NTM感染和曲霉菌相关的肺部疾病的诊断混淆,因为这两个实体可以拥有的树芽,结节和空洞影像学特征。
在患者支气管扩张症,目前尚不清楚NTM感染是否易患黑相关的肺部疾病。这促使本文作者研究是否在支气管扩张的情况下,血清学标志物和影像学特征为黑相关的肺部疾病是积极的更多患者常有NTM疾病相比,那些没有。
方法
病例对照研究,其中包括连续治疗支气管扩张和NTM 1995-2003期间在宿主防御单元(皇家布朗普顿医院,英国伦敦)看到。与NTM病例是通过作为常规筛查的部分原因是由于暗示的症状或放射学结果进行痰检鉴定提示NTM疾病。支气管扩张的患者检查每年NTM疾病;如果症状或放射学改变,患者更频繁地进行测试。
痰样品使用改性佩特罗夫的4%氢氧化钠方法分枝杆菌进行了处理15。然后将处理的样品接种到两个罗氏斜率(一个与丙酮酸和一个与甘油)。抗酸杆菌阳性涂片样品也被接种到米德尔布鲁克7H12 BACTEC瓶(Becton Dickinson公司和公司,火花,马里兰,MD,USA)。积极培养物鉴定通过生化和温度测试和在适当情况下ACCUPROBE(Gen-Probe公司公司,圣地亚哥,CA,USA)16。A组的新参照的宿主防御单位谁接受他们的条件,谁调查的计划协议没有证据NTM作为对照评估例患者。与NTM病例为三个或更多的场合为单一品种NTM培养阳性,而对照组为培养阴性。
病人的特点,支气管扩张的根本原因,外周血嗜曙红细胞增多的存在和使用肺功能测试,包括用力呼气量在一秒支气管扩张的严重程度(FEV1),分别记录。黑血清学数据,包括烟曲霉radioallergosorbent试验(RAST),总血清免疫球蛋白(Ig)E和曲霉沉淀素收集并检验了存在痰烟曲霉。阳性血清学曲霉被分类为曲霉RAST和/或曲霉沉淀素的一个或多个阳性结果。The cut-off for Aspergillus RAST was 10 IU·L-1。黑RAST和沉淀素是具体测试烟曲霉,用于肺部疾病的最重要品种。
检查用于曲菌球证据高分辨率计算机断层扫描(HRCT)扫描,由上叶,移动帧内空洞质量与周边的空气新月17。由于ABPA的放射学特性,包括中心性支气管扩张和肺浸润,难以在患者支气管扩张和NTM感染,临床和血清学的标准,包括发作性支气管阻塞(哮喘),外周血嗜曙红细胞增多和正曲霉血清学区分,分别用来诊断ABPA18。HRCT扫描对CNPA的特点进行了评估:多发结节,局灶性实,树芽外观和足菌肿形成7。
对于统计分析,特征和患者的NTM发现与无,最初是在使用卡方或Fisher应急表和未配对t检验手段精确检验单因素分析进行了比较。多变量logistic回归模型来检查与调整NTM和黑相关的肺部疾病之间的关联为混杂其他变量,如下面的肺功能的作用。这使利用比值比(OR)和置信区间(CI)的关联的估计。
结果
共34例有支气管扩张和NTM;这四个有丢失的数据。分离出的NTM种为鸟分枝杆菌胞内在18例患者,堪萨斯分枝5个例,龟分枝杆菌在两个病人,malmoense分枝杆菌在两个病人,偶发分枝杆菌在两个病人和M. simii在一个病人。所有患者均符合美国胸科协会标准NTM病19具有三个以上阳性培养。30例NTM中,10有空腔的放射性证据,而没有任何控制的有空洞病变。
The characteristics of the patients in the univariate analyses are shown in table 1⇓。Cases with NTM were characterised by older age (p = 0.002) and lower FEV1levels (p = 0.02). The predominant aetiologies of underlying bronchiectasis were different in the two groups. Moreover, lung function was worse in both cases and controls with positive Aspergillus markers: mean FEV1was 1.30 L in cases with positive Aspergillus markers and 1.82 L in those without (p = 0.09), whereas in controls with positive markers, FEV1was 1.47 L and among those without it was 2.07 L (p = 0.08). Overall, the difference in FEV1between those with and without Aspergillus markers was significant (p = 0.01) in a multiple linear regression analysis controlling for NTM disease status.
As seen in table 2⇓,10出的30例患者有阳性血清学标志曲霉和六有黑相关的肺部疾病的影像学特征。所有10例血清学阳性有阳性曲霉沉淀素,三过正面黑RAST四个也有积极的痰。有一个曲菌球病人也有烟曲霉痰。其中61个控制,有6例血清学阳性,其中只有一个有积极的沉淀素和RAST。烟曲霉痰是从一个患者中分离,而不曲霉相关的肺部疾病的血清学或放射学特征。有CNPA的或控制的患者中没有放射性的证据曲菌球。
阳性血清学曲霉的情况下较普遍使用NTM疾病比对照(10的30与六出于61;p = 0.005), and this finding persisted after adjustment for FEV1levels (adjusted OR 3.6, 95% CI 1.1–11.6; p = 0.03). The radiological features of Aspergillus-related lung disease were also more frequent in patients with NTM disease (six out of 30与无总分61;p = 0.003). As shown in table 3⇓,the association of positive Aspergillus serology and radiology was more prevalent in NTM disease than in controls (OR 7.01, 95% CI 2.3–21.1; p = 0.0005), and this finding persisted after adjustment for age and lung function (adjusted OR 5.1, 95% CI 1.5–17.0; p = 0.008).
讨论
此病例对照研究显示,与NTM与对照组相比,支气管扩张症阳性血清学曲霉和烟相关的肺部疾病的影像学特征较为常见。NTM和积极的黑标记的观察到的关联是中等强度,具有积极的血清学曲霉是高出五倍与NTM曝光案件的可能性。有几种可能的解释,为什么存在关联。由之前的诊断和该驱动器培养结果真菌而不是细菌感染患者NTM接收多个广谱抗生素。常见的有环境因素有利于生物就像有机体在CF相关20。一个常见的宿主防御异常,类固醇治疗或免疫抑制由于慢性疾病可能诱发两者NTM和黑相关的肺部疾病。有可能是一个严重的关联和FEV1是疾病严重程度的有缺陷的度量,曲霉定植变成用于NTM相关疾病的严重程度的替代。NTM的肺病是不寻常的破坏性和导致腔,独立气流阻塞的水平;这提供了一个良好的环境烟曲霉。
目前的研究结果的有效性取决于研究的方法实力。病例对照设计低于队列研究中的流行病学证据的层次结构。然而,这是罕见的疾病最合适的方法,它是在一系列的情况下没有对照组一个显著的改善。良好的病例对照研究的特点是偏见和混淆的最小化。使用强大的诊断测试,由于误判的风险尽可能本文作者核实情况和控制状态,从而减少偏差。本研究的主要不足是不能确认与信心黑相关的肺部疾病的诊断,由于其无处不在的特性,那就是在所有这些研究中所固有的问题。本病例 - 对照设计是最适合于处理这个问题的诊断错误有可能影响研究这两个群体。此外,本作者的多元分析方法旨在调整混杂因素可能导致组之间诊断的不平衡。
本分析方法的进一步支持来自临床迫切需要研究的患者可用的测试,尽管他们的不足之处。ABPA通常使用各种临床,血清学和放射学诊断标准18。关于放射学准则,肺浸润和中央支气管扩张通常暗示ABPA的。然而,它们可以在严重支气管扩张,如CF会遇到,如慢性细菌感染的结果,并因此可能是不适合作为诊断选择性标准21。NTM感染,尤其是MAC感染,可对支气管扩张和肺浸润引起,如在ABPA看到10,11,22。鉴于此,本文作者并没有试图审查ABPA的证据CT扫描,但依靠联合临床和血清学标准为患者推荐使用CF21。根据ABPA的严重程度的血清IgE和IgG抗体烟曲霉可以是低或高17。此外,轻度患者ABPA可能不提示CT表现异常血清标志物23。ABPA可以与侵袭性曲菌的风险增加,特别是当与皮质类固醇治疗相关联24。在本研究中,与NTM病例与对照组相比具有ABPA的临床及血清学证据的比率增加;然而,这没有统计学显著。
最aspergillomas开发在预先存在的结核性空腔中,其经常发生在上叶和下叶的上段。然而,在本研究中的所有腔上部叶被发现。肺腔往往成为定植烟曲霉,但是这是他们少见发展到形成曲菌球或侵袭性曲霉菌病,导致显著的发病率和死亡率。的曲菌的诊断通常是从放射照相的特性,制成当上叶,与周围的空气新月移动帧内空洞质量是本17。患者通常具有积极的曲霉沉淀素;然而,一些患者可能是血清阴性18。虽然aspergillomas通常被认为是由于肺与colonisations烟曲霉属,曲霉属相关的肺部疾病的重叠用定植和组织侵入之间的连续的表现。侵袭性肺曲霉菌病可以从曲菌发展。在本研究中,曲菌球一定功能发生在两种情况下和3例患者可能功能。其中,1例为ABPA的临床及血清学证据。
在侵袭性曲霉病反对使用抗体烟曲霉已经产生矛盾的结果,因为患者在高风险群体常常错误地阴性。随着抗体或抗原测试,串行试验出现不是孤立的测试更有价值,但尚未建立有关测试的频率具体建议25。当面对一个积极的呼吸道样本对烟曲霉或正曲霉沉淀素的患者可定植或感染18。在免疫抑制患者例如移植后,隔离烟曲霉从呼吸道标本被认为具有侵袭性曲菌的高阳性预测值五。在具有免疫能力的患者CNPA,然而,可靠的诊断标准是不可用,并不能总是获得病理确认6,8。
痰液检查常给人以黑相关的肺部疾病的假阳性结果;本研究中因此不包括隔离的正烟曲霉在没有分析积极的放射学或血清学检查痰。目前还不清楚是什么阳性预测值应该在患者支气管扩张和NTM归因于积极曲霉血清学。本例NTM的三分之一,具有较大的空腔,这可能与定植烟曲霉并给予曲霉沉淀素阳性结果。另外,在黑相关的肺部疾病放射照相发现并非诊断,因为其他的感染和疾患有时可能会产生类似的图片26。没有金标准ABPA的诊断并建立诊断标准经常只能部分地在某些患者群体满足27。鉴于这种困难的和作为金标准,以确定CNPA和曲霉肿的诊断是基于开放肺活检或验尸考试,是不切实际的进行测试精度的研究。此问题是由观察性研究的类型这里报道最好的解决。
结合血清学,痰和放射曲霉菌相关的肺部疾病将有助于降低不确定性诊断和NTM疾病的治疗不彻底,直到新的,更准确的测试变得常用。有在NTM病预后较差和共存曲霉相关的肺部疾病的例子很多:有报道的情况下,一系列的四个患者的NTM感染谁恶化或治疗后复发是由于伴随曲霉菌感染9。这些患者的影像学表现均符合CNPA保持。最近的其他情况的报告发现有曲霉伴随感染的可能原因未能到抗结核化疗的响应。Bollert等。3报告的联合感染malmoense分枝杆菌和曲霉在三个病人,他们都死了,尽管抗分枝杆菌和抗真菌治疗。三名病人的两个呈曲菌球的证据验尸检查。同样,Debieuvre28报告的死亡个案malmoense分枝杆菌通过合并感染曲霉菌复杂。另外两个案例系列预后较差所描述复杂aspergillomas复杂堪萨斯分枝和蟾分支杆菌感染13,14。
本作者认为存在非结核分枝杆菌和烟相关的肺部疾病,这是本病在临床实践中的诊断有重要价值之间的关联。无论是否有因果关系需要进一步研究确定。如果在结果的改善烟相关的肺部疾病导致的常规筛查和早期治疗与标准治疗相比,这也将是需要了解的。由于条件的稀有性,这将是非常困难的推出一项随机试验,因此需要更强大的观测研究。本研究结果的实际意义是患者支气管扩张和非结核分枝杆菌感染调查早期共存曲霉相关的肺部疾病感染,在非结核分枝杆菌开始治疗的时间是很重要的。这是因为此类案件的结果是普遍较差3,28和治疗真菌病可能会提高疗效。如果最初没有被诊断,曲霉属相关的肺部疾病可随后误认为治疗失败或作为非结核分枝杆菌感染的复发9。
- 收到2005年11月24日。
- 公认2006年3月27日。
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