结缔组织病(CTD)患者可能包括多种呼吸道表现,包括:胸膜疾病;肺动脉高压;支气管或细支气管疾病;间质性肺炎;继发于肌肉骨骼变化的限制性肺病;以及医源性药物引起的肺部疾病。患者还增加了机会性感染的风险,通常采用皮质类固醇和/或免疫抑制或免疫调节疗法1,2. 表现的频率、临床和放射学表现、治疗反应和结果取决于潜在的CTD。
类风湿性关节炎可能有广泛的表现,包括:胸腔积液;慢性间质性肺炎;肺类风湿结节;支气管扩张;缩窄性毛细支气管炎致梗阻性通气缺损;喉的参与;和机会性感染,如分枝杆菌感染促进抗肿瘤坏死因子-α治疗。系统性硬化通常与慢性间质性肺炎(特别是在弥漫性系统性硬化和抗拓扑异构酶-1抗体的患者中)或肺动脉高血压(最常见的,但不是唯一的,在有抗着丝粒抗体的局限性系统性硬化患者中),两者都对疾病的预后不利3..
虽然CTDs的发病率低于类风湿关节炎和系统性硬化,但特发性炎性肌病(包括皮肌炎、多发性肌炎和直发性皮肌炎)可能会引起多种呼吸系统表现,这是这些患者常见的死亡原因。这些包括间质性肺疾病(ILD)、吸入性肺炎、膈肌功能障碍继发的呼吸衰竭4,以及罕见的急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、气胸、肺动脉高压5,弥漫性肺泡出血,呼吸困难,由于dermatopolymyositis相关的心脏疾病2,6.此外,一些表现可能是治疗的结果,如药物性肺炎和机会性感染。第一次描述是在1986年7近年来,皮肌炎中纵隔气肿的高发生率得到了更好的认识8.
1956年描述的ILD和皮肌炎的关联9,现在被认为是CTD的直接并发症,且预后不良10.5-30%的皮肌炎患者发生ILD2,其患病率取决于是否使用胸片、肺功能检查或高分辨率胸部计算机断层扫描进行筛查。在最近的一项回顾性研究中,973例患者中有70例(7.2%)经胸片诊断为弥漫性肺实质疾病11.抗氨酰tRNA合成酶抗体的存在,其中包括抗Jo-1抗体,已报道的患者亚组皮肌炎谁拥有发展ILD的风险增加的一个标志12- - - - - -15.
虽然有几种组织病理学模式已经在患者已经描述的特发性炎性肌病相关ILD,包括机化性肺炎,普通型间质性肺炎(UIP),组织弥漫性肺泡损伤和淋巴细胞性间质性肺炎11,15- - - - - -21,非特异性间质性肺炎(NSIP)是最常见的组织病理学模式11,20.,22.特发性NSIP已被证明比特发性肺纤维化(IPF)预后更好。23. 由于NSIP的高频率,皮肌炎相关ILD患者的生存率也高于IPF患者11.NSIP也是系统性硬化中最常见的ILD类型24主要是Sjögren综合征25,而UIP在类风湿性关节炎中可能更常见26.
尽管与炎症性肌病和其他CTD相关的ILD已经被很好地确定,但在研究ILD诊断的过程中,我们可能仍然缺少某些形式的CTD相关ILD,原因有几个。首先,ILD可能先于CTD的诊断,其表现为中度或被忽视,因此ILD可能从一开始就不属于CTD。在某些情况下,ILD实际上可能先于CTD的任何系统性表现,可能随后数月或数年,然后纠正迄今为止被认为是特发性NSIP或IPF的诊断。这在20%的特发性炎性肌病患者中已被描述20.,27的类风湿关节炎患者以及17%26.
第二,CTD可能仅限于“形成圆锥,这可能特别难以识别。系统性硬化症的分类标准现在包括系统性硬化症正弦硬皮病,一种以累及内脏器官(肺、肾、胃肠系统)、异常甲襞毛细血管和抗核抗体为特征的疾病,但很少或没有累及皮肤28,29,可能与进行性ILD有关30..同样,一些特发性炎性肌病患者可能累及游离皮肤和骨骼肌,患者可能长时间(根据定义至少2年)出现皮肌炎的皮肤红肿表现31)无基础性肌炎的任何证据。这种情况已被称为无肌病皮肌炎(或皮肌炎正弦肌炎),并已包括在特发性炎性肌病的临床谱31- - - - - -33. 大多数肌病性皮肌炎患者没有肌病的客观证据,也没有进展到皮肌炎的完全综合征。相反,一些患者可能有轻度肌酶升高或肌电图、肌肉磁共振成像或肌肉活检异常(轻度炎症细胞浸润,无肌纤维坏死迹象)34,这种情况有时称为肌病性皮肌炎。最近的研究表明,ILD,特别是NSIP,可能与直发性皮肌炎相关并提前发生20..因此,特别要注意在与ILD患者的皮肤的变化,如鸡血石皮疹,面部红斑和水肿,Gottron的丘疹,并甲周毛细血管扩张,尤其是在组织病理学模式是NSIP35.
第三,当疾病是急性或亚急性发作时,皮下CTD的识别可能会更加困难,这种情况偶尔在皮肌炎患者中出现19,21.在这一点上,在的当前问题188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志,须et al。36在皮肌炎的ILD的临床表现的新方面。因此,在14例直发性皮肌炎患者的回顾性队列研究中,他们根据临床发病情况确定了两种不同的特征。而五12患者有慢性ILD慢慢进步恶化(通常是肺活检组织病理学的NSIP模式时执行),大多数病人(七12)看到一个亚急性或急性弥漫性肺部疾病,与组织病理学的弥漫性肺泡损伤模式。实变(伴毛玻璃样混浊)在急性/亚急性ILD患者中更为常见。对治疗的反应和结果,慢性比急性/亚急性形式的疾病要好得多。
苏达研究的局限性et al。36包括它的回顾性设计,体积小。虽然大多数患者进行了临床和影像学模式,从不同IPF,只有少数人接受了肺活检(主要是由于肺部疾病的发病迅速)。生物学研究不深,尽管抗Jo-1抗体的令人惊奇的低发病率(比抗Jo-1抗体以外的肌炎相关抗体没有测定)。出人意料的是,肺部疾病之前从未在皮肤表现,与以前的观察对比20.,27.
在特发性炎性肌病患者中,偶尔也有关于ILD急性呼吸恶化的报道11,19,37类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和系统性硬化症2,38,通常与预后不良有关。急性/亚急性类型的ctd相关ILD与IPF急性发作具有相同的特征,该疾病的特点还包括近期发作的呼吸困难增加,弥漫性双侧磨玻璃混浊叠加在胸膜下网状和蜂窝密度上,以及气体交换恶化,在既存的ILD以外没有可识别原因的情况下。在组织病理学上发现弥漫性肺泡损伤叠加在已存在的UIP上39- - - - - -41.
目前特发性间质性肺炎的分类是否42(主要基于组织病理学)是否适用于与CTD相关的ILD仍有争议。例如,已经证明与系统性硬化(NSIP)相关的肺部疾病的组织病理学模式对预后的重要意义对UIP)不同于这些实体的特发性对应物24.在CTD背景下,UIP患者比IPF患者中纤维母细胞灶更少被发现43,44,表明这些实体可能是不同的。苏达的研究et al。36倾向于表明一些ILD病例(特别是急性发作)发生在特发性炎症性肌病或形成圆锥CTD的,可以包括从几个分类(即NSIP和漫肺泡损伤)的相应临床病理特发性实体的功能,但不很好地成为它们中的单独一个。
还会有失踪的案件吗形成圆锥CTD的,为什么是一个精确的诊断ILD如此重要?有人可能会认为,特发性和CTD相关ILD往往与未分化的治疗方法,如糖皮质激素和免疫抑制剂治疗结束。然而,近年来,IPF的诊断更好地界定一直跟着更好的证据表明,“常规”治疗是本病无效,并已开通的路径,未来的治疗试验,这可能最终导致这种毁灭性的有效的治疗方法疾病。同样,出现了一些希望,早期治疗干预可能是(特发性)急性间质性肺炎患者有益45.希望我们对ctd相关的ILD理解的进展也将在未来提供新的治疗视角,就像最近在系统性硬化症中提出的那样46.
肌炎相关抗体的发现(包括那些针对氨酰转移RNA合成酶、反信号识别粒子和抗mi -2抗体的特异性抗体)导致了血清学方法的发现,这是对临床评价的补充47. 最近发现的可能与肌病性皮肌炎特异相关的抗体(C-ADM-140抗体,代表临床肌病性皮肌炎,自身抗原140 kDa)可能有助于早期诊断,尤其是急性或首次间质性肺炎48.同样,核仁,染色的Th抗核抗体/具体性可能有助于区分患者全身性硬化症正弦特发性肺纤维化患者的硬皮病49.因此,预计在不久的将来,新型生物标志物的鉴定将有助于我们更好地描述特发性间质性肺疾病形成圆锥结缔组织病。到目前为止,仔细评估间质性肺病患者仍然是诊断过程的主要部分。
致谢
作者要感谢J.F. Cordier在这篇手稿的准备过程中提出的有益建议。
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