哮喘在世界范围内仍然是一种临床上普遍存在且重要的慢性疾病。目前有多种有效的哮喘药物以及许多国家和国际推荐的使用方法。因此,患者依从率和疾病严重程度往往较低,这对有效的哮喘治疗提出了重大挑战治疗。医生已经学会了治疗哮喘,以实现最佳控制,降低死亡率,防止肺功能下降,而患者通常更关心他们的正常生活能力,没有任何慢性疾病,也没有治疗带来的任何潜在有害影响1..
1999年,欧洲呼吸学188bet官网地址会(ERS)工作组采用了“困难型哮喘”一词,其定义为“慢性症状控制不良、伴有发作性恶化、持续性和可变气道阻塞以及持续需要短效β的哮喘”2.-激动剂和合理剂量的吸入糖皮质激素”2..这些症状发生在少数哮喘患者中,但它们代表了卫生服务的最高消费者,他们的日常生活受其慢性疾病的严重影响3.. 导致患者治疗依从性差的一个潜在因素可能是医生和患者目标之间的差异。这种困难哮喘的概念挑战了目前关于哮喘是一种良性、易于诊断和治疗的疾病的观点,需要进行广泛的重新评估,包括诊断、管理和仔细的长期专业随访。
我们认为“困难哮喘”一词在临床上是非常有意义的,它应该鼓励患者在专业中心使用多学科团队进行严格和系统的治疗。有几份报告表明,这种做法是有益的;但是,确实需要进一步的评价4..我们认为,在广泛的重新评估后患有难治性哮喘的人以及适当的观察期至少为6个月,应保留严重哮喘的诊断5..这并不琐碎,因为它将有助于评估正确诊断哮喘的有效性,触发器和合并症条件的重要性,最后依从性对疾病差的差。这种严谨的方法是提高我们对严重哮喘复杂性的理解的唯一途径,确定新的表型并测试新的治疗,具有成功的真正潜力。
哮喘是正确的诊断吗?
大多数哮喘的定义本质上是描述性的。两个特征要素是临床(症状的慢性、可变性和可逆性)和功能性。已有几项关于哮喘功能体征的敏感性和特异性的研究,其预测值明显不足。国际建议中保留的是咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷和痰生成。然而,大多数医生,尤其是初级保健医生,他们有信心能够轻松诊断该疾病。可逆性的定义或其意义仅从专家意见中获得。皮质类固醇试验对识别哮喘患者的有用性也是如此:通常使用短期口服皮质类固醇。类固醇的剂量和持续时间文献中给出的治疗是高度可变的。然而,这些标准通常被认为足以提出哮喘的诊断,并有可能将无反应的哮喘患者定性为类固醇抵抗6..在有困难哮喘的病人中,严重哮喘的诊断是由可靠的哮喘诊断预测的。因此,必须通过出现典型症状,以及可变气流限制和/或气道高反应性的客观证据来证实。短效支气管扩张剂和/或皮质类固醇显示可逆性气道阻塞是有价值的,但支气管激发试验更敏感和特异性,应在必要时进行7..然而,当存在气流障碍时,从安全和调节的角度来看,支气管刺激可能是无益的和/或可行的8..
此外,需要考虑和排除替代诊断。这并不总是一项容易的任务;慢性阻塞性肺疾病(COPD)就是一个例子。最近的一篇社论表明,哮喘和慢性阻塞性肺病之间可能存在潜在的组合,但可能随时间和患者的不同而不同9.此外,声带功能障碍(VCD)常被误诊为疑难哮喘。这些情况需要专门的专家诊断和处理。主要问题表现为缺乏明确的诊断指南,以及在许多病例中伴有真实哮喘和VCD并存。
特定触发因素是否仍然存在且有害?
持续的过敏原暴露或职业性介质可能导致哮喘控制不良,尽管在成人中,过敏反应尚未被认为是导致哮喘严重程度的最强因素之一10.过敏性持续阐述的直接贡献和临床相关性难以在现实生活中建立,值得一期结合客观措施。哮喘吸烟者最近受到关注,并且往往是困难的哮喘。然而,最近的一项大型研究没有发现吸烟和严重程度之间的关系,或者在一秒钟内加速了强迫呼气量的下降11.需要特别注意这些患者的诊断和治疗反应,因为他们通常对类固醇没有反应12.
合并条件的贡献是什么?
首先,共病的定义不是一件容易的事。一些共病,如鼻-鼻窦炎,由于其发病率高,应纳入“哮喘定义”13.它们应始终被视为在几次影响哮喘控制时。其他因素13已经与困难的哮喘有关,胃肠道反流(GOR)14、反复呼吸道感染、心理功能障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停15.GOR病在困难哮喘中的作用是有争议的。治疗经常缺乏改善,表明其对哮喘控制的贡献是可变的。肥胖越来越普遍,并与困难的哮喘有关。当支气管过敏反应不受影响时,体重减轻与更好的哮喘控制有关。肥胖和哮喘病之间的相关性在女性中更常见。不同因素的作用,包括激素影响和对症状的感知,对于更好地了解和治疗超重患者的哮喘至关重要16.抑郁、焦虑和行为问题可能对哮喘控制有害,但也可能是其后果。虽然常见的心理疾病,如抑郁和焦虑,在严重哮喘中更常见,特别是在与近乎致命的哮喘相关时,但还没有明确的心理状况与困难哮喘相关。有一些与难治性哮喘相关的心理特征,它们应该与患者进行调查和讨论。然而,与较轻的疾病相比,较严重的心理问题与严重的哮喘没有关联17.对共病的认识是评估难治性哮喘的重要组成部分,管理这些共病条件对哮喘预后的影响仍有待充分解决。
坚持治疗
在慢性疾病中,坚持常常是次优的,在哮喘中也很明显。哮喘控制不良与糖皮质激素治疗依从性不足有关,而依从性不足是急性加重的主要因素之一。缺乏依从性是难治性哮喘的一个潜在因素,并可能增加医生和患者对疾病的感知严重程度18.坚持是一个关键问题,但是如何最好地评估和管理糟糕的坚持仍然是一个重大挑战。电子监控似乎是理想的,虽然不容易得到。值得注意的是,依从性可能因疾病严重程度而异,最严重的患者对治疗的依从性最高。坚持治疗当然是多因素的,在时间上因人而异。心理因素可能会影响坚持,但这种关系肯定是复杂的,需要再次进行长期的随访。
疑难哮喘的临床评估应该在专门的中心进行。具体的检查是有帮助的,包括:胸部的高分辨率计算机断层扫描(CT);耳、鼻、喉检查及鼻窦CT;pH探针评价GOR病过敏原皮试;完整的睡眠研究;全肺功能检查;正式的心理评估;以及治疗依从性的评估。这种方法是耗时的,需要各种具有特定知识的专家,并且应该在6个月到1年的时间内重复使用,以评估潜在的变化(图1)⇓).
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/5/897/F1.medium.gif)
从初步调查到第二次调查的困难哮喘评估流程图。CT:计算机断层扫描。
在日常练习中管理困难的哮喘
在目前的问题欧洲呼吸杂志(收获罗伯茨),等等。19质疑英国困难哮喘的临床管理。邮寄到英国胸部社会的683名顾问成员,概述了五起艰难哮喘案件,并引发了对一系列问题的答复,对其他卫生专业人士,鉴别诊断,误诊和具有和没有的专家之间的差异进行咨询对困难的哮喘特别感兴趣。罗伯茨的研究等等。19是有用的,特别是在区分严重哮喘和困难哮喘方面。它还概述了误诊和同时存在的心理社会问题的重要作用,尽管进行了最大限度的治疗,但这些问题仍会阻止良好的哮喘预后。该研究还强调了未能评估合规性或无法获得精神病审查的潜在重要影响。从调查中可以明显看出,精神病和心理服务提供的支持不足是一个主要问题。罗伯茨研究的局限性等等。19显然是调查的规模和答复率。然而,这些数据是基于医疗保健提供者的自我报告,但可以代表某个欧洲国家在某一特定时间的难治性哮喘情况。它可能为建立国家和欧洲网络以更好地了解难治性哮喘提供基础。
综上所述,观察性研究将刊登在本期的188bet体育备用网址收获19,尽管它的局限性,强化了我们强烈的信念,“困难哮喘”仍然是有临床意义的。它呼吁更好地利用ERS特别工作组的指导方针问题,并在欧洲建立和宣传具有特定兴趣和专门知识的中央中心。通过建立严重哮喘网络,如现有的ENFUMOSA(欧洲严重哮喘机制理解网络),严重哮喘表型的力量将得到多重增加。20和生物(纵向评估临床课程和生物标志物在欧洲严重慢性气道疾病中)在美国,美国全国心脏肺和血液研究所网络,这将允许更多患者。
我们相信,一个客观诊断和评估困难哮喘的清晰方法将提供一个深入了解严重哮喘的真实流行情况。应鼓励网络和队列随访,以标准化的诊断和评估严重哮喘使用一个共同的结果指标小组。横断面和纵向调查可以为揭示严重哮喘的复杂异质性提供更好的机会,从而改善预后21.
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