摘要
初级保健肺活量测定已被推广为一种有助于准确诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)的方法。目前的研究检查了诊断率的提高是否会导致药理学和非药理学管理的改善。
从1999年到2003年,目前的作者为当地初级保健地区提供了开放获取的肺活量测定和可逆性服务,其中1,508名受试者被转介。797例(53%)患者存在支气管扩张剂前气流梗阻(AFO)。在接受可逆性试验的受试者中,19.3%在使用支气管扩张剂后不再梗阻。我们检查了235例支气管扩张剂后AFO患者的亚组结果和记录。
在235名受试者中,有130人获得了新的诊断,最常见的是慢性阻塞性肺病。COPD患者在肺活量测定和检测前治疗明显不足,导致抗胆碱能药物的使用显著增加(37与18%),长效β-激动剂(25与8%)和吸入类固醇(71与52%)。超过四分之三的吸烟者接受了吸烟的戒烟建议,但很少有肺部康复。
综上所述,初级保健肺活量测定不仅能提高慢性阻塞性肺病的诊出率,而且还能改善慢性阻塞性肺病的治疗。在这种情况下使用支气管扩张剂可逆性试验可能是重要的,以避免误诊。
在初级保健中,患者通常被误诊为哮喘,而实际上他们患有慢性阻塞性肺病(COPD)。格里菲思et al。1显示超过三分之一的50岁登记为哮喘的患者实际上患有慢性阻塞性肺病。误诊不仅可能导致个别病人被错误地告知和错误地教育他们的病情,而且还可能导致错误的治疗。支气管扩张剂和抗炎治疗在哮喘和慢性阻塞性肺疾病中的位置、时机和理由明显不同,如果没有明确的诊断,可能不会考虑有效的慢性阻塞性肺疾病干预。特别重要的是转诊肺康复。尽管这种治疗可能对大多数因肺部疾病导致的呼吸困难的患者有益,但在英国,这种治疗在实践中往往仅限于诊断为COPD的个人。
鉴于此,已推广广泛使用肺活量检测来改善慢性阻塞性肺病的诊断2.在英格兰,威尔士和北爱尔兰的初级保健最新的一般医疗服务(GMS)合同出台了多项指标,以提高COPD诊断和管理3..初级保健实践获得“积分”,并最终获得额外报酬,包括保存COPD患者登记(5分)、使用肺活量测定和可逆性检测确认COPD诊断(16分)、记录当前吸烟状态并向当前COPD吸烟者提供戒烟建议(12分)。每个分数的确切货币价值根据业务规模和实现目标的患者比例而变化,但在2004-2005财政年度,实现所有措施的最高目标的平均规模业务可以获得>\#8364;3600美元。
最近的一些出版物研究了初级保健肺活量测定法的使用及其使用不足的原因,特别是解决了在结果提供和解释方面的实际问题4,5.本研究的目的是调查在初级保健中使用肺活量测定法诊断慢性阻塞性肺病是否有助于改善管理。更具体地说,目前的作者想要找出是否药理学和非药理学治疗将以一种与当前管理指南一致的方式使用6,7.另一个目的是确定支气管扩张剂可逆性试验和口服糖皮质激素试验在一个大的、多样化的和未选择的人群中的有效性。
材料和方法
一个地方初级保健信托基金(Knowsley初级保健信托基金,默西塞德,英国)热衷于尝试改善目前对慢性阻塞性肺病的诊断和管理,并在1998年资助了一个地区(Kirkby, Metropolitan Borough of Knowsley, UK)所有初级保健实践的开放获取肺量测定。该地区有11个初级保健小组,总共有29名全职和兼职初级保健医生(PCPs),他们为57,000多人提供服务。向PCPs推荐适合转诊的患者(年龄> - 40岁、吸烟或有呼吸道症状的戒烟者)。虽然在这个阶段,这项服务主要是为了诊断而不是筛查,但转诊决定还是由pcp决定,任何转诊的患者都会得到预约。患者必须居住在一个严格定义的地理区域内,转诊使用标准形式。提交人负责确保该对象在医学上适合进行检测。在肺活量测定前,患者被要求省略短效支气管扩张剂6小时和长效支气管扩张剂12小时的使用。
一名具有>25年经验的呼吸技术官员(P. Mitchell)在当地社区的“健康套房”进行肺活量测试。在预约的时候,记录了年龄、身高、吸烟史和目前的用药情况。使用了非计算机化的楔形风箱肺量计(Vitalograph, Buckingham, UK),产生了实时的体积-时间轨迹。每天进行体积和时间校准,每周与生物对照进行比较。受试者按照欧洲呼吸学会指南进行强制肺测量操作188bet官网地址8并持续进行,直到至少进行了3次技术上可接受的操作,并获得了两个相互之间不超过150毫升的强制肺活量(FVC)操作。研究中包括的所有测试都符合这些标准。一秒用力呼气量(FEV)1)和FVC记录到最近的25 mL和FEV1/植被覆盖度比率。预测值是使用来自欧洲煤钢共同体人口的预测值计算的9.
支气管扩张剂可逆性试验也可用。在PCP的要求下,对患有支气管扩张剂前气流阻塞(AFO)(定义为FEV)的受试者进行此操作1/FVC <0.7和/或FEV1< 80%的预测。在试验中,5 mg沙丁胺醇和500 μg异丙托溴铵稀释于2 mL 0.9%生理盐水中,通过Porta-neb侧流雾化剂(RL Dolby & Co., Stirling, UK)给药,直到吸入所有溶液(通常约10分钟)。45分钟后再次行肺活量测定。如果患者声称对任何一种支气管扩张剂不耐受,则不进行可逆性试验。PCP也可以要求对口服皮质类固醇进行可逆性评估。如果有要求,PCP规定每天服用30 mg强的松龙,连续14天,然后重复肺活量测定。
在1998年期间,一名顾问呼吸内科医生审查了所有肺活量测量数据,以及转诊形式中包含的信息。结果报告为阻塞性、正常或限制性,并建议诊断为哮喘、COPD或“其他”。从1999年开始,报告过程被转换成一个简单的流程图,由一名高级呼吸技师完成(图1)⇓).肺活量测定结果与本报告一起返回到参照的PCP。
向初级保健医生报告肺活量测定结果的形式表。COPD:慢性阻塞性肺疾病;% pred:预测值的百分比;FEV1:一秒用力呼气量。肺功能检查结果说明如下:肺功能正常,不包括COPD,但不包括哮喘;2)阻塞性肺测量可能是由于COPD、哮喘等情况所致;3)限制性肺活量检查,如果是中度或重度且无病因,建议转介胸腔医生进一步检查。支气管扩张剂(BD)可逆性的结果记录如下:1)大的BD可逆性提示潜在哮喘的可能性。这些患者应积极治疗BDs和吸入类固醇;2) COPD可发生明显的BD可逆性,提示使用吸入/口服BD是合适的。这些患者应考虑吸入类固醇;3)如果没有显著的BD可逆性,吸入性BD试验仍提示症状获益仍可发生。#: COPD患者可能适合肺康复。如果合适,请联系安特里大学医院的丽莎·戴维斯医生进行评估并转介至康复计划。
肺活量测量对患者管理的任何改变都完全掌握在PCP的手中。如果病人被正式转诊到当地的二级保健服务,专家的帮助是可用的。获得肺部康复治疗需要二级保健转诊。
1998年至2003年期间进行的所有肺活量测定的详细资料已输入数据库。11个参考实践被要求参与进一步分析肺量测定的效果,所有人都同意。当地初级保健研究小组对这项研究给予了伦理上的批准。目的是回顾半数以上支气管扩张剂后气流梗阻患者的临床记录。使用计算机生成的随机数字表从11个实践中随机选择5个,并确定所有在1999年至2003年期间从这些实践中转诊的患有阻塞性前支气管扩张剂肺功能测定的患者。开始日期定在1999年,以克服与及早传播服务有关的偏见,并确保报告方法一致。一位研究人员(P.P. Walker)回顾了所有可用的初级和二级护理记录。记录:肺活量测定前的诊断;肺量测定法前处理;肺量测定后讨论或转介戒烟支持; change(s) in pharmacological treatment within 3 months of spirometry (defined as the collection of three consecutive monthly prescriptions); referral for pulmonary rehabilitation or secondary care input within 6 months of spirometry; rate of exacerbations requiring antibiotics and/or steroids in the 2 yrs before and after spirometry; and review or follow-up within hospital at any time.
分析
组数据分析采用配对和非配对t检验(数据为正态分布)和Mann-Whitney u检验(数据非正态分布)。单变量数据采用卡方检验。p值<0.05为显著性。
结果
人口统计资料
在一九九九年一月至二零零三年十二月期间,共有1,508人转介肺活量测量服务。基线人口统计和支气管扩张剂使用前肺功能如表1所示⇓.其中,797名(53%)受试者有支气管扩张剂前AFO定义为FEV1/ FVC < 0.7。AFO患者年龄更大(p<0.001),且更有可能是当前吸烟者(p<0.001)。
推荐的模式
整体而言,在11个诊所注册的57,010名患者中,1,508名(2.6%)被转介并参加肺活量测试。不同诊所的转诊率各不相同,多达6.9%的注册患者从一家诊所转诊,而从另一家诊所转诊的只有1%。中位转诊率为1.8%。任何年龄小于40岁和/或终身不吸烟的患者都被认为是不恰当的转诊。按照这些标准,有411例(28%)转诊不合适。
可逆性的测试
797名使用预支气管扩张剂AFO的受试者中,共有469人接受了可逆性测试。其中393名(80.7%)受试者持续气流阻塞,76名(19.3%)不再阻塞。在这76名受试者中,45人也有FEV1pred > 80%。受试者无支气管扩张剂前FEV1/FVC比值<0.52恢复正常。用于可逆性试验的支气管扩张剂无副作用报道。
总共371名受试者,他们已经完成了支气管扩张剂可逆性测试,接受了口服皮质类固醇可逆性评估。只有15名(4%)受试者FEV >500 mL改善1强的松后;另外47人(13%)提高了FEV1通过200 - 500毫升。15名受试者中有>500毫升FEV改善1使用类固醇后,11例也有>500 ml FEV1支气管扩张剂后改善。在剩下的四个实验对象中,FEV有所改善1支气管扩张剂后分别为470、450、350和130 mL。
肺活量测试的影响
1999年至2003年间,393名受试者被确诊为支气管扩张剂后AFO。其中,有235个是从五种实践中选择的,以供进一步研究。18例无法获得完整记录;因此,217名受试者的完整数据被纳入肺活量测定的影响分析。图2⇓提供被评估主题的分类,以流程图的形式显示。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/5/945/F2.medium.gif)
主题活动流程图。COPD:慢性阻塞性肺疾病。
肺活量测定对诊断的影响
在肺活量检测前,65名(30%)受试者被记录为哮喘,63名(29%)受试者被记录为慢性阻塞性肺病,5名(2%)受试者被记录为支气管扩张,84名受试者(39%)的记录中未记录具体诊断。经肺活量测定后,37名受试者被新诊断为哮喘,91名被新诊断为COPD。肺功能检查前后的诊断详情见表2⇓.
COPD患者的人口统计
经肺活量测定后,139名患者或新诊断为COPD或确诊为COPD。其中,73人(53%)为女性;均值±SD.年龄65±11岁;89人目前是吸烟者;剩下的50人是前烟民。均值±SD.吸烟42±29包/年。均值±SD.FEV1为1.35±0.52 L(55±17%),平均值±SD.FEV1/FVC为0.55±0.09。使用全球慢性阻塞性肺病分类倡议评估的慢性阻塞性肺病严重程度的分类6如表3所示⇓.
平均“中度”恶化率(定义为需要抗生素和/或类固醇但不住院的恶化10.)为1.47。该比率高于行肺检查前1 - 2年的0.77 (p<0.0001),也高于行肺检查后1年的1.14 (p = 0.03)。
在肺活量测定时,104例患者被处方短效β激动剂,24种抗胆碱能药物,69种吸入皮质类固醇,10种长效β激动剂和2种茶碱制剂。
在139名受试者中,总共有125人接受了支气管扩张剂可逆性试验。均值±SD.FEV1变化后支气管扩张剂为0.2±0.12升,间条形位(IQR)为0.11-0.3 L.图3⇓显示支气管扩张剂反应性崩溃。在88名受试者中,FEV1在14天的强的松龙疗程后测量;在这里,意思是±SD.变化为0.04±0.17 L, IQR为-0.07L-0.13 L。对口服皮质类固醇的反应分解如图4所示⇓.
![图3-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/5/945/F3.medium.gif)
一秒用力呼气量(FEV)的变化1)对125例诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者进行了支气管扩张剂治疗。
![图4-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/5/945/F4.medium.gif)
一秒用力呼气量(FEV)的变化1在88名诊断为慢性阻塞性肺疾病的受试者中进行口服类固醇治疗。
肺活量测定试验对管理的影响
对139例COPD患者的初级和二级护理记录进行了检查。7例患者在二级胸腔门诊接受了随访,或在过去2年内见过,这些患者被排除在进一步分析之外,剩下132例患者。共有85名患者在进行肺活量测定时是吸烟者。85名患者中有65人(76%)的初级保健记录中记录了肺活量测定后3个月内提供的戒烟建议和/或帮助。
药物治疗的变化见表4⇓.总共有64名患者接受了97种新疗法。肺活量测试导致短效和长效支气管扩张剂和吸入皮质类固醇的处方增加。短效β激动剂处方从79增加到97% (p =ns),短效和长效抗胆碱能药占18 - 37% (p = 0.003),长效β激动剂占8 - 25% (p<0.001)。在FEV患者中1pred <50%的患者,在过去的2年中平均每年有一次以上的发作,吸入类固醇的处方从64增加到78% (p =无显著性)。在进行肺活量测定前,46名COPD患者在目前推荐的范围之外使用了吸入类固醇(FEV)1pred <50%,每2年至少发作3次)。经肺活量测定后,这一数字增加到66例。
总共有22名COPD患者(17%)在肺测量检测后6个月内被转介到二级护理。其中9名患者在目前处方治疗的基础上进一步添加了药物。
在这22名患者中,有6人特别要求进行肺部康复治疗。在肺测量测试前,4名受试者完成了肺康复,在测试后,另外10名受试者被转诊并完成了疗程(p = 0.018)。
讨论
一项研究1已经表明,初级保健肺活量检测增加了被正确诊断为慢性阻塞性肺病患者的人数。目前的数据首次表明,它不仅提高了诊断的准确性,而且在没有二级保健投入的情况下,还导致了管理方面的显著改善。大多数有阻塞性肺测量结果的个体要么接受了诊断,要么改变了诊断。这不仅影响COPD人群,因为六分之一的患者新诊断为哮喘。大多数当前吸烟者被提供戒烟建议,明显更多的患者在进行肺量测定后被处方抗胆碱能药物、长效β激动剂和吸入皮质类固醇。少数患者接受了肺部康复治疗。基于临床试验的证据11.- - - - - -17.,其潜在的后遗症将是改善肺功能,更好的运动能力和改善与健康相关的生活质量。在肺活量测定后的一年中,也发现氯丙沙嗪治疗的急性发作有所减少。然而,不可能知道检测后恶化率的下降是否与管理变化的效果一致;检测前一年的较高恶化率是否影响转介肺量检测;这是否代表“回归均值”效应;或者,更有可能的是,这三个因素是否都在起作用。
初级保健肺活量测量通常在初级保健工作人员的实践中进行,他们有时在执行肺活量测量或解释结果时患上几乎没有训练。这提高了有关设备校准的潜在质量控制问题,对接受标准的测试性能以及结果的解释和分类。本研究中使用的服务模型涉及经验丰富的生理学家获得准确的肌气测量结果,该结果符合可接受的测试标准,然后解释为推荐人。本作者认为,这种“模型”的测试是实践测试的替代方案,在许多情况下会产生更准确的结果并因此随后的诊断。
虽然管理层发生了重大改进,但这些数字表明仍然存在显着的疾病。显然,不可能建立一个单个患者的症状如何以及在任何患有温和AFO和少数症状的症状中,不能考虑药理学或运动治疗。但是,如果这些受试者是目前吸烟者,他们会收到吸烟的戒烟。此外,有相当比例的患者重度或极重度COPD,和广大患者中度慢性阻塞性肺病,服用抗胆碱药都不也不长效β受体激动剂。只有一个非常少量的症状患者可能被称为肺部康复。解决处理这种差距既需要教育和初级保健护理途径的发展,人们希望的COPD登记在初级保健怂恿下将有助于这一进程。还应重新考虑提供对肺部康复的开放访问的问题。188滚球软件
尽管一般治疗不足,但与目前推荐使用的吸入皮质类固醇相比,似乎存在过度处方18..在一些受试者中,尽管使用了最大限度的支气管扩张剂治疗,但仍可对持续呼吸困难的患者开吸入性皮质类固醇7然而,考虑到治疗不足的一般水平,这对许多患者来说不太可能是这样。即使在肺活量检测后,仍有25例患者在治疗方案中加入了吸入性皮质激素,但其中5例患者只有明确的适应症。这再次表明有必要改善初级保健教育。尽管如此,鉴于最近的出版物强调停药后的临床恶化,目前的作者不愿建议停药19.- - - - - -21..
目前的研究也清楚地表明,在初级保健中,在使用支气管扩张剂前进行支气管扩张剂可逆性试验,对患有阻塞性肺功能测定结果的患者有价值。近五分之一的患者在使用支气管扩张剂后,从AFO变为无AFO。误诊的潜在后果包括对病人的担忧、提供不正确的信息、如果错误诊断后来被更改而失去信任、不适当的治疗和治疗的潜在副作用,以及对获得旅行、就业和人寿保险的能力的潜在影响。目前的数据表明,如果使用支气管扩张器前FEV,气流阻塞恢复正常的可能性很小1/FVC比率<0.5。然而,当比值为0.5-0.69时,进行支气管扩张剂可逆性试验是很重要的。可逆性测试包括在当前的GMS合同中3.但在英国国家健康和临床优化研究所最近的指南中不推荐7.然而,可逆性检测显然不应用于计划慢性阻塞性肺病的治疗22.,本数据表明,测试的可逆性的省略可能产生诊断错误。It has been the current authors’ practice for >10 yrs to use high-dose nebulised bronchodilators to perform reversibility testing. No problems with this policy have been encountered, although terbutaline would be substituted for salbutamol in the event of a declared intolerance for salbutamol. However, the present authors accept that many clinicians may feel uncomfortable using these doses and suggest that 200–400 μg salbutamol inhaled using a large-volume spacer is an acceptable alternative.
最近已经明确地建立了欧洲阻塞性肺病中吸入类固醇的数据试验,这对COPD患者的类固醇反应既不对治疗的反应也不是肺功能下降23..在本研究中,测定口服强的松龙的反应被用作诊断工具(尽管另一种选择是在重复肺活量测定之前,使用吸入皮质类固醇或皮质类固醇/长效β激动剂联合吸入2-6周),并且FEV1>500 mL的改善可能诊断哮喘是有争议的。目前的作者发现,一旦进行了支气管扩张剂可逆性试验,这很少提供有用的附加信息。在371例患者中,只有4例对皮质类固醇有显著反应,对支气管扩张剂的反应小于500 mL,这4例患者中有2例支气管扩张剂反应在450-500 mL。目前的作者在2004年停止了这项试验,除非临床对哮喘有高度怀疑,因为人们认为,总的来说,类固醇过程的潜在风险超过了从获得的任何信息中可能获得的好处。然而,必须承认,可能有非常偶然的病人,哮喘错过了简单的肺量测定和支气管扩张剂可逆性试验。最终,指导临床医生将需要决定,哮喘诊断的小幅增加是否值得考虑药物治疗的潜在风险,以及药物和进一步肺功能检测成本的增加。
这项研究是一项回顾性回顾,正因为如此,它面临着方法学上的挑战。任何回顾性回顾都明显受到所记录信息的限制,但近95%的患者的所有相关文献都是在本研究中获得的,少数不可能获得相关文献的患者被排除在分析之外。虽然没有回顾每一个支气管扩张剂后阻塞性肺测量患者的记录,但通过随机选择五种方法,回顾了>50%的病例(最初的目标),目前的作者认为分析了真正具有代表性的患者样本。使用固定的FEV阈值1/FVC <0.7对于AFO的诊断,按照目前的指南建议,导致部分老年患者被诊断为轻度COPD,而实际上他们的肺功能可能与他们的年龄相当。FEV1/FVC比率随年龄增长而下降,在某些情况下,所见的“轻微气流阻塞”实际上是生理和正常的。鉴于此,重要的是要确保治疗保留给有症状的个体,而不是简单地基于肺测量结果。关于戒烟的讨论可能并不总是被记录下来,尽管计算机化和GMS合同的要求使这种情况不太可能发生。电脑化处方确保了药物使用数据的合理准确和二级保健记录的审查提供了额外的信息。在处理药品处方时,通过收集三个月的处方,将药物记录为“处方”,避免了因副作用或缺乏疗效而停止用药的问题。因此,在肺测量后评估管理时,结果可能代表最小的影响。尽管该研究设计存在固有的方法学问题,但希望该试验提供的数据可用于产生假设,并最终导致设计和资助一项前瞻性随机研究,以解决初级保健肺活量测定的影响。
肺活量测定不应单独用于诊断。利用初级和二级护理记录中的信息,本文作者试图证实或驳斥肺活量检测得出的诊断,但应该认识到,哮喘和慢性阻塞性肺病患者对支气管扩张剂和皮质类固醇的反应存在相当大的重叠。在目前的研究中,药物治疗后FEV的改善1500毫升被认为可能提示哮喘,但也认识到,一些哮喘患者吸烟严重,会有肺气肿,严重哮喘和固定AFO的患者往往不会“逆转”。一般来说,从初级和二级护理记录中可以清楚地看到,哪些患者患有严重的哮喘,事实上,由于诊断已经确定,这些患者中很少有接受肺活量测定。
总之,目前的研究结果表明,初级保健肺活量测定对诊断和随后的管理都有相当大的影响,包括已被证明对临床终点有重要影响的治疗的利用。可逆性检测,作为诊断目的,推荐用于任何轻度气流阻塞的患者。
致谢
作者想要感谢初级保健医生,管理人员和工作人员在参与的每一个实践,他们对这项研究的帮助。
- 收到了2006年2月8日。
- 接受2006年7月11日。
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