抽象的
结核病的爆发对公共卫生构成了挑战。以色列一所寄宿学校1年内出现6例活动性结核病。进行了流行病学暴发调查,然后实施了控制措施。
调查包括访谈,结核病皮肤测试(TST)和学生的胸部射线照片。关闭接触(n = 155)被定义为与患者的同一类或宿舍。远程联系人(n = 246)被定义为在学校。
在5例病例中发现了流行病学相关性,并在分子分析中发现了不同的模式。398名(99.2%)学生接受了TST。对密切接触者采用重复(两步)TST。接触程度、原产国和既往Calmette-Guérin杆菌接种与TST反应显著相关。157名(91.3%)学生完成了预防性直接观察治疗。在5年的随访中,没有出现其他病例。
当调查结核病爆发,接触的程度的定义是用于检测结核菌素试验阳性一个显著预测因子。从流行国家,以及以往卡介苗接种移民对结核菌素皮肤试验结果产生重大影响。在直接观察治疗方法被认为是成功地防止进一步的发病率。
世界卫生组织已宣布结核病为全球卫生紧急事件1.结核病疫情偶尔会在长期护理机构,包括各种教育机构中出现。寄宿学校是青少年集中在相对拥挤的环境中,容易爆发结核病的场所。这些暴发在调查和控制方面对公共卫生提出了挑战2-6..
与许多西方国家一样,以色列结核病的发病率从1950年的每10万人的200例持续下降到每10万人,1980年每10万人。自20世纪90年代以来,该发病率已增加到每10万人8-10例,主要是由于群众来自前苏联和埃塞俄比亚的移民。几乎所有TB案件都是外出的,最近(<5年)移民的大约三分之二发生。这一重大增加导致实施国家结核病预防和控制计划7.-10.
在1年期间,在一所寄宿学校的学生中诊断出6例活动性结核病。开展了流行病学和实验室暴发调查,并采取了控制措施。
方法
流行病学调查
定义
结核病病例定义为症状和体征与结核病相符的学生。所有病例均经培养证实。对每个病例进行流行病学调查,包括直系亲属。
实验室调查
这些病例是通过隔离诊断的结核分枝杆菌从临床标本(痰或体液)的培养物中。Ziehl-Neelsen方法染色涂抹。在国家分枝杆菌参考中心(Tel Aviv,以色列)进行易感性试验和生物化学测定。分子分析包括限制性片段长度多态性(RFLP) - 标准化是6110基于DNA指纹和spoligotyping11.
接触者的结核病筛查
结核菌素皮肤测试(TST)由使用Tuberosol(CT-68,Connaught,Canada)的5μl的Mantoux方法进行。在48-72小时后评估反应。TST阳性是根据美国胸科学会标准定义的12那13.密切接触被定义为具有有源TB案例的同一类或宿舍。远程联系被定义为在同一所学校。密切触点的阳性定义为≥5mm的强缩,并且远程触点≥10mm。负接触后2周后重复测试(两步)。3个月后进行第三种测试对第二种测试负面的人进行。
以前的Bacille Calmette-Guérin接种疫苗
以往的Calmette-Guérin(卡介苗)疫苗接种是根据病史、疫苗疤痕证据和出生国家确定的。
临床评价和胸片
对于症状和体征与TB一致的学生们进行了评价。胸部X线检查在学生的TST反应定义为正执行。
预防性化疗和随访
通过直接观察到的治疗方法(DOT)方法,在寄宿学校和局部结核病诊所提供预防化疗。为接受预防性治疗的学生安排了5岁的后续时间。
统计分析
特征包括年龄、出生国家、以前接种卡介苗和接触程度(近/远)。TST结果在5-和10-mm截断值处进行处理。TST反应的Logistic回归模型,根据这些特点,采用优势比(OR)和95%可信区间(CI)。p值<0.05被认为是显著的。
结果
结核病例
第一种案件于1998年4月诊断为1999年5月六(表1)⇓).所有这些人都出生在埃塞俄比亚,而且是在几年前移民过来的。2例、4例、5例和6例住院治疗。个案1、3、6合住一间宿舍(个案3、6为室友)。案例4和5合住一间宿舍。案例2住在另一个宿舍。第一例病例的调查包括筛查室友和亲密朋友,并导致诊断病例2和3。在四个星期内(一九九九年四月至五月)出现三宗个案后,调查范围扩展至全校。
对病例直系亲属的调查未发现任何活动性结核病病例。这些家庭被转介到本地结核病诊所接受咨询、预防治疗和随访。
实验室结果
结核分枝杆菌从五个痰标本和一个腹膜液样品中分离出来。所有分离株均易于异烟肼,利福平,乙胺醇,吡嗪酰胺和链霉素。RFLP分析说明了在五种菌株中的单带图案和一个案例中的不同的10波段图案(图1A⇓).通过SpoliGotyping确认单带曲线(图1B⇓).
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/28/5/986/F1.medium.gif)
六种结核病(TB)菌株的分子分析。a)在整个对爆发的调查中,从学生分离的TB菌株的限制片段长度多态性指纹。参考:参考(来自非埃塞俄比亚患者的分离物的TB菌株)。b)在整个对爆发的调查中,从学生分离的TB菌株的Spoligotyping模式。
流行病学调查
寄宿学校是七年级技术教育学院(9-15级)。大多数学生(62%)是前苏联和埃塞俄比亚的最近移民,社会经济水平低。有七个宿舍,每间卧室都被四名学生分享来自同一个原产国。房间覆盖着铺位床和通风不良。密集的社交互动,包括常常切换宿舍内的室友,从埃塞俄比亚的学生中保持。寄宿学校管理,工作人员和学生的父母在通知调查时非常担心,并关注额外案件的风险。
在1999年5月和6月进行流行病学调查,包括401名寄宿学校学生,他们是根据与一名活动性结核病病例的接触程度确定的。密切接触者(11、12级)155人(38.7%),远程接触者(9、10、13-15级)246人(61.3%)。所有的学生都是男性。年龄15-23岁(平均年龄18.8±1.6岁,中位年龄18.9岁)。前苏联有158人(39.4%),埃塞俄比亚有88人(22%),以色列有155人(38.7%)。外国出生的学生在1981年至1999年期间移民(中位数为1993年),在以色列的平均生活时间为6.1±3.7年。
BCG疫苗接种历史为228(56.9%),77(19.2%),86名(23.9%)学生失踪。以前的BCG疫苗接种与原产国相关,在108分中的108名,69分,69分,分别为59名,其中59名学生分别出生于前苏联,埃塞俄比亚和以色列的127名,并为其提供信息.1982年以色列停止了常规新生儿BCG疫苗接种。
大多数(68.7%)外国出生学生在出生时至少接种过一次卡介苗,有时在入学时也接种过。
结核菌素皮肤试验
第一个TST.
首先TST筛选在398(99.2%)的学生进行的,其中包括154次密切接触(两名同学离开了这个国家)和244个远程联系人。154点密切接触,67(43%),41(27%)和46(30%)是来自前苏联,埃塞俄比亚和以色列,分别。
TST反应与接触程度之间的关联在截止点为5,10和15mm时显着。在5 mm的截止值下,为154个(49.4%)的76个(49.4%),与244(36.5%)远程触点(或1.70,95%CI 1.1-2.61,P = 0.01)相比,呈阳性为阳性。在10mm的截止点,154中的71个(46.1%)关闭触点与244(30.7%)远程触点(或1.93,95%CI 1.24-2.99,P = 0.001)相比,呈阳性。在15 mm的截止点,154个(26.6%)的41个(26.6%)与244(14.3%)远程触点(或2.17,95%CI 1.27-3.71,P = 0.002)相比,呈阳性。
以色列、埃塞俄比亚和前苏联出生的学生反应≥5 mm的分别为14.3、39.8和69.2% (p<0.01)。当根据出生地和接触类型对TST结果进行分层时,三组之间有显著差异。TST≥5 mm的分别有13例和14.8%相对在以色列出生的学生之间的远程接触和71.6相对在前苏联出生的人中67.4%。在埃塞俄比亚出生的人中,53.7中发现了≥5mm的TST结果相对近27.7%相对分别远程联系人。TST反应与接触程度之间的关联仅在出生于埃塞俄比亚的学生(表2⇓).
在多元logistic回归模型中,变量1)接触程度、2)出生国家和3)卡介苗接种与TST结果显著且独立相关,截断点为5mm(表3)⇓).
重复测试
The 78 close contacts whose first TST reactions were negative were re-tested 2 weeks later. The results were 0–4 mm in 60 students (77%), 5–9 mm in eight students, 10–15 mm in eight students and ≥16 mm in two students. Two-step TST detected 18 out of 78 previously negative close contacts who were positive in the second test (23.1%,SE. = 4.8, 95% CI 14.3–34.0). When the first and second TST results were combined, 94 out of 154 (61%) close contacts were positive.
在3个月后,第二种测试反应的60个密闭接触者在第三个月内进行阴性。结果为51名学生(85%),两名学生5-9毫米,四名学生10-15毫米,一名学生≥16毫米。基于对≥10mm的反应增加的定义,这五名学生被定义为转换器。
临床评价和胸片
每个学生都接受了采访和身体检查,以发现活动性结核病的症状和体征,但没有人有患病的证据。对172名学生进行了胸部x线片的进一步评估。密切接触者76例,TST为>5 mm;远程接触者75例,TST为>10 mm;第2、3次接触者21例,TST为>5 mm。胸片检查正常。
预防性化疗和随访
预防性化疗与异烟肼6个月以172名学生(评价后),并通过DOT方法在寄宿学校和局部结核病诊所提供,并完成157名学生(91.3%)。
肝功能试验在异维治疗前的所有学生中进行。在一名学生(反应> 10 mm的遥核接触)中,3个月治疗后发现肝酶升高。他被发现是乙型肝炎表面抗原阳性,治疗已停止,并且肝酶在1个月内标准化。在所有其他学生中,没有报道任何重大副作用。
在5年的5岁的后续期间,在2004年6月完成,不会出现额外的结核病案件。随访包括学校,本地TB诊所,结核病医院部门,以色列国防军公共卫生分支机构和国家分枝杆菌参考中心的数据收集。
讨论
以前在英国、意大利、爱尔兰和美国几个州等低流行国家曾报告过在校学生中爆发结核病2-6..寄宿制学校的青少年人群由于过度拥挤和学生之间长期的密切接触,容易发生结核病的暴发,这两种情况都有利于结核病的传播。环境条件和病例的传染性水平是暴发的主要危险因素。幼儿易患全身性疾病,且通常无传染性,与之相反,青少年易患感染性肺部疾病,与成人的疾病表现相似13那14.根据肺受累程度、有无空泡和痰涂片阳性,感染程度影响进一步感染的可能性1.在目前的疫情中,六分之五的患者临床表现为活动性肺部感染,没有人出现空腔,两例痰涂片呈阳性。
一个有趣的发现是,所有生病的学生都出生在埃塞俄比亚,而且是在几年前移民过来的。来自埃塞俄比亚的移民是以色列结核病感染率最高的人群8..在本作者的意见中,感染链可能发生导致案件的聚类,尽管它无法确定所有这些是否被感染在寄宿学校内。这些感染序列的可能性受到这些学生中严重的人际关系的历史。
通过RFLP和spoligotyping展示了分子分析在5箱子呈现鲜明的类似的单带型。这种模式是在结核病患者原产于埃塞俄比亚偶尔注意到并诊断在以色列。Ravins等等。15研究了69结核分枝杆菌从移民和当地的以色列人通过RFLP隔离。来自前苏联和埃塞俄比亚移民的进口分枝杆菌从原籍国,移民后而临床疾病激活重。无交叉感染的移民自己或移民和以色列居民之间找到。分子生物学方法在流行病学调查有用的,因为比较株结核分枝杆菌可以完成传统的接触跟踪。这些技术在临床上对监测和公共卫生目标是有价值的16-19.保持纵向数据库的影响在伦敦(英国)的异源单抗体TB爆发的调查中说明了,其中通过回顾性评估确定了早期的病例20..
目前在寄宿制学校进行的流行病学调查包括面谈、体格检查、胸片检查和tst检查。由于没有发现额外的活动性结核病病例,预防方法是基于与患病学生的个人接触程度结合TST结果。TST结果与接触程度之间的关联仅在埃塞俄比亚学生中显著,他们有密切的社会相互关系,因此更容易接触到传播的可能性。准确定义接触程度的作用是至关重要的,特别是在定义明确的社区中。然而,这一定义是基于有关活动性结核病患者接触时间长短和发生这种接触的环境条件的定性信息。在目前研究的寄宿学校中,很多时间是在教室和宿舍度过的,因此“亲密接触”的定义是学生共享一个班级或宿舍。其余学生接触的可能性较小,被认为是远程接触,使用了10毫米的截断点,30.7%的阳性结果,需要额外的评估和随访。
TST在有效性方面的主要局限性是相对较高的敏感性和较低的特异性相结合。总体上,41.5%的在校学生TST成绩≥5 mm;这包括49.4%的密切接触者和36.5%的远程接触者。这些比率高于菲利普斯报告的比率等等。14他调查了美国一所高中的一次结核病爆发,在校学生中TST阳性的比例为10%,与校车同车的学生中TST阳性的比例为19%,推测为密切接触者。贝利等等。21提出了一个模型,旨在通过包括预测活动性结核病病例接触者中TST阳性的变量来改进结核病接触者调查。他们报告了TST的高敏感性为87-92%,特异性为34-38%,并提出了活动性结核病患者的决定因素、接触和暴露环境(接触小时)的组合。
目前研究的寄宿学校人口包括许多(62%)来自流行国家、前苏联和埃塞俄比亚的移民,其中大多数(69%)接受过卡介苗接种。该学校人群中相对较高的阳性结果率可归因于以前接种卡介苗以及过去接触过环境分枝杆菌。TST≥5 mm的总体比例分别为以色列、埃塞俄比亚和前苏联出生学生的14.3、39.8和69.2% (p<0.01)。TST阳性结果的最高概率(OR 9.1)是在前苏联出生的学生。研究接触程度对TST结果的影响,控制出生国家和卡介苗接种史。如预期的那样,既往卡介苗接种与TST阳性反应显著相关(OR 3.8)12那13,并与原产国相关。移民儿童和青少年的筛查结果与原籍国、移民后时间、移民年龄、卡介苗接种情况和社会经济状况有关22.以色列也有类似的发现等等。23,谁报告TST 1991 - 1994年期间的10,133七年级的孩子筛查。其中,655是从最近前苏联和9478移民在以色列的长期居民家庭;82.0%接受卡介苗与以色列儿童的56%。TST results of ≥10 mm were found in 49.3% of vaccinated and 33.9% of nonvaccinated immigrant children, compared with 10.3 and 6.1% in Israeli children. Both BCG vaccination and prior place of residence were significant independent variables.
最近,已经开发了几种全血态测定以定量测量特异性淋巴细胞的干扰素-γ产生结核分枝杆菌抗原。这些检测不受以前接种卡介苗或暴露于环境分枝杆菌的影响。美国疾病控制和预防中心(CDC)最近推荐使用QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G;Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia),在目前使用TST的所有情况下,包括联系调查、对近期移民的评估和监控项目24.测试的特异性越高,一步接触评估的选项是显着的优势。在爆发时,这些分析仍然无法使用,并且已经使用,它可能导致需要进一步预防性化疗和随访的学生人数大幅减少。
重复(两步)TST显着提高了正密闭触点的比例,并且在重复测试后,其中61%被归类为潜在的TB感染。然而,使用两步,三步测试可能在这些学生之间产生了许多非特异性的反应。狙击娘等等。25.陈述“似乎存在对应该使用两步结核蛋白测试的情况有所困惑”。当前美国胸部社会的建议和结核素筛查的CDC包括在医疗保健工人和幼儿(年龄<5年龄)的反复测试12.通常建议在活动性结核病病例的接触者中应用两步检测,作为决定是否继续或终止潜伏结核病预防治疗的基础。孟席斯26.表明第二次检测呈阳性的预测值根据相关疾病风险(如接触程度)而异。
ward等等。27.评价基于学校的接触调查的结果,发现在第一皮肤试验5.1%阳性并且在第二3.5%。他们指出,越来越多的人在学校结核病调查筛选比其他以社区为基础的调查,主要是由于家长的顾虑和压力,学校和当地公共卫生官员。对儿童和青少年,如那些也已在本次调查期间所经历的健康父母的担忧,可能影响到扩大调查的最大的决定。
与其他观察结果相比,完成治疗的高比例(91.3%)值得注意14.这一高速率是由当地公共卫生和TB诊所团队在学校内工作,并在学校提供小型预防治疗,学生,学校行政和人员和学生的父母。尽管DOT方法是不常规的接触者预防治疗,但以色列卫生部TB指南规定未成年人和免疫抑制患者的预防性治疗,而本作者认为,它特别适用于类似于寄宿学校的环境,特别是那些患有从流行国家移民的青少年学生人口。
通过联络调查的CTB调查和预防指导方针最近由国家结核病控制器协会和美国疾病委员会发布28..这些包括建议通过关键指标联系调查的目标。评价TB疾病和潜在感染的触点比例(90%),从特定的情况下成功地实现了开始(85%)和完全(75%)治疗的接触的比例(90%)。这里描述的设置。
5年的随访期涵盖了发生临床结核病的最高风险期,并为预防性治疗的有效性提供了支持。本研究说明了DOT在实现更高的预防治疗完成率方面的影响,而不是在这个年龄组中经常观察到的有限的治疗依从性。
总之,寄宿学校可被视为TB感染传播的高风险环境。如果大多数学生是来自特有的TB的移民,这尤其如此。在执行调查时,可以根据通过共享类和宿舍定义的接触程度来定义触点。在调查期间,在没有诊断之前病例的课程中检测到次要感染的一例。基于评估个人暴露风险的调查可以减少评估整个学校人口的必要性。
本文作者还建议,结核菌素皮肤试验使用在入口上寄宿学校的两个步骤的方法可能是对学生的基线反应状态提供有益的数据筛选。数据以前的结核菌素皮试反应可以在调查中使用,使测试结果的更好的诠释。因此,不必要的筛选,评估,跟踪和可避免使用预防性治疗。
致谢
作者要感谢一Chursaiv和哈代拉子区卫生局护理工具和参与调查,S. Schada用于数据处理和L.鲁宾审查的手稿。
- 收到了2006年1月7日。
- 公认2006年6月8日。
- ©ers Journals Ltd