文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的风险增加缺血性心脏病(IHD)。他汀类药物降低死亡率和发病率在胆道。有人提出,他汀类药物治疗能降低COPD患者的长期死亡率。
连续使用回顾性队列设计,854患者(平均年龄70.8岁;51.5%的女性)诊断COPD恶化被包括在研究放电从挪威教学医院。
平均随访1.9年,在这期间有333患者死亡。每1000 person-yrs粗死亡率是110的患者使用他汀类药物治疗,和191不接受他汀类药物的病人。调整后的性别、年龄、吸烟、肺功能及并发症,危害比(人力资源)他汀类用户与他汀类药物使用者为0.57(95%置信区间0.38 - -0.87)。当细分他汀类用户,他汀类药物使用者组根据伴随治疗吸入激素(ICS)以下小时被发现:ICS只有0.75 (0.58 - -0.98);他汀类药物只有0.69 (0.36 - -1.3);和0.39(0.22 - -0.67)联合他汀类药物治疗和ICS相比之下,没有这样的待遇。
用他汀类药物治疗与改善生存在慢性阻塞性肺疾病恶化,而吸入型皮质类固醇激素似乎增加他汀类药物使用相关的生存受益。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特点是慢性气流限制通常是渐进的1。自1990年代中期以来,慢性阻塞性肺病有所增加,死亡率和慢性阻塞性肺病有望成为第三大死亡原因在西方国家2020年投入使用2。大部分病人是现任或前任吸烟者1,3。因此,COPD患者有可能开发其他与吸烟有关的疾病,主要症状或无症状的缺血性心脏病(IHD)4,5。
胸痛和呼吸困难是最常见的症状患者的死因6。这些症状的可能性增加而增加锻炼的强度。同样,COPD患者经常体验呼吸困难,甚至在用力时胸部疼痛或在恶化。因此,在慢性阻塞性肺病患者这些症状可能被误解为COPD-related即使原点心脏症状。此外,运动能力可能会受到损害肺功能隐藏冠状症状。不幸的是,运动检测和药理压力测试检测心肌缺血通常是不适合慢性阻塞性肺病患者。因此,IHD COPD患者可能会持续确诊尽管心血管疾病越来越被认为是慢性阻塞性肺病死亡的主要原因7。
慢性阻塞性肺病恶化后的中位数生存只有3 - 5年8,9。血碳酸过多症患者的预后尤为严重,一些并发症的出现。除了长期的氧气治疗,局限于慢性呼吸衰竭患者,不知道改变当前治疗慢性阻塞性肺病长期预后3。吸入激素(ICS)改善预后是否仍然是一个争议的问题10。相比之下,一些药物已经被证明能够改善预后后急性冠脉事件在过去的20年,特别是hydroxymethylglutaryl辅酶a还原酶抑制剂(他汀类药物)11。
当前作者提出,可能许多慢性阻塞性肺病患者亚临床IHD,使用他汀类药物可能与改善生存。此外,是否并发使用ICS将修改结果也认为值得探索。
方法
病人和设计
目前的研究包括连续患者解除Akershus大学医院(Lorenskog、挪威)从1月1日,2000年至2003年12月31日在COPD恶化。在出院时每个病人的诊断是存储在数据库中使用国际疾病分类编码版本10。患者选择从这个数据库。以下标准用于病人选择:1)的主要诊断COPD恶化(J44.0)或没有下呼吸道感染(J44.1);或2)的主要诊断肺炎(J13-J18.9)结合诊断不明的慢性阻塞性肺病(J44.x)。频繁,很难判断COPD急性加重是伴随着肺炎或不是。因此,慢性阻塞性肺病患者的肺炎为主要诊断和潜在的诊断是包括在内。放电的诊断是由每个病人的临床评估,并验证了医生专攻内科医学或胸部。药物信息、发病率、伴随治疗和吸烟史是获得每个病人的医疗记录。不合规的他汀类药物治疗出院后的信息是可用的。 The patients were considered to have established IHD if: 1) they had a previous diagnosis of myocardial infarction; 2) they had been hospitalised with unstable angina; 3) they had undergone percutaneous coronary intervention; or 4) had coronary artery bypass surgery. Spirometry results in a stable state,即。住院前至少1周或1个月出院后,72.4%的患者。共有592名患者肺量测定法之前当前住院。这些患者中521例(88%)在一秒钟用力呼气量用力肺活量比值< 0.7。死亡日期得到从中央国家注册,这是基于一个独特的个人识别号码挪威居民。出院病人的特点如表1所示⇓。
数据分析
全因死亡率从医院出院后作为测量结果。首先,年龄调整死亡率相对发病率评估使用Mantel-Haenszel测试密度数据。其次,进行多变量分析使用Cox比例风险回归。表2中列出的协变量⇓被包含在初始的多变量模型。如果年龄调整他汀类药物使用和死亡率之间的关联意义偏离他汀类药物的年龄调整死亡率,相应的协变量和他汀类药物之间的product-term是包含在初始的多变量模型。协变量的落后淘汰了协变量不显著和移除的协变量并没有导致一个有意义的变化死亡率之间的关系,与他汀类药物治疗。当时从医院出院后用作底层时间变量。比例风险假设测试使用Schoenfeld′年代残差部分的可能性12。结果报告率比(RR)分层分析或风险比考克斯(人力资源)分析,95%可信区间(CI)在括号。
结果
这项研究包括854名患者。平均随访1.9年。累积生存率为75.4、65.0、59.6和55.6%,1,2,3和4岁放电后,分别。他汀类药物使用者之间的原油相对死亡率与是否为0.58(0.39 - -0.84),而相对年龄调整死亡率为0.66 (0.45 - -0.96)。协变量的年龄调整死亡率相对独立的表2所示⇑。双变量分析表明,他汀类药物的调整死亡率低于使用者在几乎所有子组(表2⇑)。以下共包括产品与他汀类药物在最初的多变量Cox模型:死因;充血性心力衰竭;脑血管疾病;与乙酰水杨酸和治疗。一个产品添加了ICS也。
Cox回归分析的结果展示在表3⇓。IHD的存在,充血性心力衰竭、房颤、糖尿病、静脉血栓栓塞,肺癌,比肺癌和其他癌症,都与死亡率增加有关(表3所示⇓)。然而,肺炎的人力资源是不高于non-pneumonia集团(HR 0.98;p = 0.99)。此外,雌性没有明显的人力资源不同于男性(HR 0.89;p = 0.38),没有发现明显的目前的吸烟和死亡率之间的联系(HR 1.2;p = 0.32)。
他汀类药物患者的人力资源是0.57(0.38 - -0.87),而与他汀类药物的非用户(表3所示⇑)。没有产品条款之间的他汀类药物和胆道,充血性心力衰竭、脑血管疾病、乙酰水杨酸,或ICS显著(p = 0.20, 0.16, 0.33, 0.57和0.48,分别),建议对他汀类药物无效修改这些协变量。伴随治疗与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(HR 1.0(0.73 - -1.4)),阿司匹林(HR 0.94(0.68 - -1.3)),β-blockers (HR 0.92(0.61 - -1.4)),或华法林(HR 1.0(0.67 - -1.6))不影响死亡率。然而,ICS治疗与改善生存(HR 0.73 (0.57 - -0.94))。
最后,他汀类药物使用者和他汀类药物使用者分层到ICS用户和ICS使用者。Cox回归分析,采用相同的协变量如表3⇑显示,相对死亡率ICS用户,他汀类药物,和那些使用他汀类药物和ICS是0.75 (95% CI 0.58 - -0.98), 0.69 (95% CI 0.36 - -1.3),和0.39 (95% CI 0.22 - -0.67),分别与患者接受这些治疗(p-trend < 0.001)。趋势检验,从相应的考克斯分析系数被用作分数。
最后并没有违反比例风险模型假设协变量的任何或全球测试(p = 0.63)。
讨论
它已经发现,慢性阻塞性肺病患者出院后的死亡率低的人比那些没有服用他汀类药物。此外,结合使用他汀类药物和ICS关联到一个更有利的预后比单独使用他汀类药物。
在目前的研究中,近30%的患者诊断胆道。此外,一些患者可能未被发现的死因。106年尸检研究在医院,144(74%)的COPD患者诊断心脏疾病共存13。30此外,在试点研究慢性阻塞性肺病急性加重患者住院,6例有一个高水平的肌钙蛋白T的三个(50%)患者肌钙蛋白T升高5个月出院后死于医院,而只有一个(4%)病人死在剩余的24例(p = 0.03;年龄调整log-rank)14。肌钙蛋白的海拔在COPD恶化也在前面描述的15。然而,只有12%的患者接受了急性冠脉综合征的诊断。因此,似乎相当比例的COPD患者可能诊断胆道。
用他汀类药物治疗现在是治疗胆道病人基石11。90056例14个随机试验的荟萃分析显示比例降低全因死亡率为12%,19%,冠状动脉,呼吸死亡率为18%16。然而,后者关系不显著。心脏缺血的症状可能被误解为肺部症状和过低了许多慢性阻塞性肺病患者运动能力引起冠状动脉症状,难以识别慢性阻塞性肺病患者伴随的死因。因此,看起来可能是慢性阻塞性肺病患者应该受益于他汀类药物治疗。
最近,曼奇尼et al。17报道说,他汀类药物治疗可降低COPD患者死亡率在一个基于寄存器的回顾性队列研究。有趣的是,减少数量的住院治疗上由于慢性阻塞性肺病恶化也发现。在大鼠肺的实验研究发现辛伐他汀抑制的影响吸烟引起的炎症过程18。因此,他汀类药物的有益作用可能由肺部和气道的抗炎效果。在这方面,他汀类药物治疗可能增加航空公司的抗炎效应与所观察到的ICS治疗19。在目前的研究没有效果修改ICS在他汀类药物和死亡率之间的关系,在曼奇尼的协议et al。17。
越来越多的证据表明,慢性阻塞性肺病与系统性炎症相关组件,它的强度与潜在疾病的严重程度20.。可想而知,这个系统组件可能会加剧炎症与动脉粥样硬化和壁血栓相关的过程。气道炎症与心血管事件曾被建议在研究空气污染的影响21。
仍有争议关于可能的生存受益于长期使用ICS在慢性阻塞性肺病。最近的一项系统回顾和荟萃分析发现汇集RR的死亡率为0.81 (95% CI 0.60 - -1.08)10。目前的研究发现,ICS使用减少死亡率,和一个添加剂从并发使用他汀类药物中获益。尽管ICS似乎并不改变肺功能下降的速度,有强有力的证据表明,他们减少发作的频率,这两个在COPD相关死亡率22,23。最近的一项观察性研究Huiartet al。24显示,使用ICS与显著减少对COPD患者的心肌梗死的风险。ICS能否抑制全身炎症慢性阻塞性肺病目前还不清楚,但有研究表明这一效应25。
本研究的总体死亡率相当与长期死亡率在以前研究患者住院的COPD恶化26,27。医生专攻内科或肺医学证实了诊断。因此,研究人口是定义良好的。死亡率数据聚集从中央国家注册,这是基于一个独特的个人识别号码挪威居民。这确保完成后续的队列,使误分类结果极不可能的。
本研究的主要限制是它nonrandomised设计。因此,他汀类药物治疗可能是局限于固有的患者预后比病人并没有提供这种治疗。尽管许多死亡率进行调整的重要决定因素的多元变量分析,重要的预后因素的可能性可能是群体之间的不平衡不能被完全排除。此外,结果进行解释时应特别谨慎,由于数量有限的病人。因此,目前的结果应该被认为是存活率存在和不确定的。
总之,目前的研究表明,他汀类药物的使用与改善生存在慢性阻塞性肺病恶化之后,无论病人是否有缺血性心脏病的诊断。并发与吸入糖皮质激素药物似乎进一步加强这种有益的影响。如果这些发现可以在前瞻性随机临床试验证实,现在的,它可能会导致一种范式转移治疗这个大患者人群。
确认
作者要感谢f·马哈茂德和LMD。Søyseth为数据收集来自医疗记录。
- 收到了2006年8月14日。
- 接受2006年10月11日。
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