摘要
吸烟是全世界可预防死亡的主要原因。数以亿计的个体仍然吸烟,影响他们的健康以及他们的同龄人,家庭和后代。吸烟是慢性阻塞性肺病的良好危险因素,妨碍哮喘和慢性阻塞性肺病治疗的反应。在本文中,关于病理,治疗,吸烟和烟草控制讨论了新概念。给出了未来方向的建议。
吸烟是慢性阻塞性肺病(COPD)的主要危险因素,并阻碍哮喘和COPD治疗的反应1.,2..尽管全球与吸烟的各个方面有关的研究以及欧洲呼吸协会(ERS)和世界卫生组织(WHO)的组织的努力,但遏制烟草使用并阻止人们从开始吸烟,全局烟草相关的流行病188bet官网地址疾病逐渐恶化。最近,关于烟熏伙伴关系的报告(由法国人,法国学院国家杜癌症和癌症研究英国组成)和欧洲心脏网络举起烟幕:无烟欧洲的10个原因发表了3.并在比利时布鲁塞尔的欧洲议会启动,旨在协助欧洲和其他国家的政治家和决策者促进和实施全面的无烟立法。只有促进无烟环境和戒烟的新法律才有助于降低吸烟率,并限制与吸烟有关的疾病死亡率的增加。
2005年11月,临床医生、病理学家、心理学家、流行病学家和基础科学家在Lunteren-V研讨会(荷兰格罗宁根)上开会,讨论“吸烟作为哮喘和慢性阻塞性肺病的目标”。参与者的影响讨论吸烟与哮喘和慢性阻塞性肺病,包括流行病学、遗传学和心理学的烟草成瘾,在怀孕期间吸烟和儿童的影响,吸烟的影响哮喘和COPD的发病机制和治疗,戒烟和控烟的视角的未来。本文总结了讨论的重要方面,并对未来的行动提出了建议。
欧洲烟草使用趋势
根据世界卫生组织(WHO)的资料,2002年初,欧洲成员国成年人口中有~ 30%的人经常吸烟。图1⇓调查显示,希腊的烟民人数最多(几乎一半的男性和近30%的女性吸烟),而瑞典的烟民人数最少4..在除瑞典以外的所有国家,男性吸烟的患病率都高于女性。然而,图表显示了一个南北梯度,即在北方国家(如。斯堪的纳维亚国家和英国)男性和女性的患病率几乎相似。在中欧,男性和女性吸烟的流行率存在中等差异,如。这种习惯在男性比女性更常见(13.9%)与5%)。有趣的是,在南欧,男性和女性的吸烟习惯差异更大;这一差异在葡萄牙最大,该国有37%的男性吸烟,而只有13%的女性吸烟。最后,正如后面讨论的那样,在欧洲,有大约60%的儿童受到父母吸烟的影响。对未来的预期是,在世界"西部"地区,吸烟者的流行率将会下降,但在最不能承受残疾、疾病和死亡代价的低收入国家,烟瘾将会增加。在西方国家,吸烟率正在下降,这在很大程度上要归功于烟草税。然而,低收入国家正面临跨国烟草公司数十亿美元潜在投资的诱惑。西方国家的政府可以帮助低收入国家的同行抵制烟草公司的影响,方法是创造其他投资机会,并建议如果提高烟草税,就增加援助6..
![图。1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/29/3/438/F1.medium.gif)
烟草成瘾的遗传学和心理学
人们普遍认为,戒烟是降低发病率和死亡率的最重要措施。尽管如此,随着呼吸系统疾病患者继续吸烟,医生们发现自己经常感到沮丧。了解这种行为需要了解尼古丁对大脑本能动机中心的影响。传统上,吸烟行为被视为对尼古丁的生理依赖或学习习惯的表现。新出现的证据表明,生物学和心理学在这一现象中可能并不那么明显地独立。三个基本概念有助于加深理解。首先,尼古丁对大脑的影响程度与尼古丁向大脑的传递速度有关,这表明传递装置的特性也可能有助于药物的激发潜力7.. 其次,尼古丁绕过正常的感觉输入途径,直接影响机体最基本的生存本能,从而比饥饿或疼痛更深刻地影响行为决策8..最后,暴露于尼古丁可能导致大脑的结构和功能的长期变化,表明烟草使用应被视为可能提高终身复发风险的曝光9,10..
临床研究强调了尼古丁依赖和戒烟成功的个体差异。这可以部分归因于几个基因的多态性,如。可能影响多巴胺受体数量和/或功能的多巴胺能基因和细胞色素P450酶(CYP2A6和CYP2D6)导致更快的尼古丁代谢11.. COPD主要发生在重度吸烟者身上,这表明由血清尼古丁水平调节的吸烟行为可能与COPD的发生有关。但是,CYP2A6del多态性可能会抑制吸烟者放弃吸烟,但它似乎可以作为肺肺部发展的保护因素独立于吸烟12..与肺气肿发生和气流限制相关的混杂因素还有很多,如种族、性别、空气污染和社会地位等,说明这种多态性与肺气肿发生的关系还需要进一步的研究。
对吸烟成瘾的遗传贡献的见解可能导致吸烟减少更有效的策略。
吸烟在怀孕和幼儿早期吸烟的影响
随着哮喘和过敏性疾病的急剧增加,迫切需要了解早期促成事件。虽然过敏性疾病的发展是多因素的,但母亲吸烟的贡献是一个主要的不利的,但可以避免的环境因素。胎儿直接(系统地)暴露在香烟烟雾的毒性作用下,而且由于胎儿处于未成熟状态,特别容易受到伤害。发展中的系统更容易受到损伤,因为它们有大量活跃分裂的细胞,而且解毒和修复DNA损伤的能力较弱。特别是对气道发育和免疫功能的影响可能会增加患哮喘和过敏性疾病的风险13..
怀孕期间吸烟对新生儿肺功能有显著影响,其中许多影响持续到儿童后期。父母吸烟的学龄儿童肺功能下降似乎与吸烟有关子宫内暴露,仅次于产后暴露的额外影响14.,15..这些儿童的呼吸道感染和哮喘率明显较高,最终更容易吸烟为成年人。这与气道结构和功能的发育异常一起,对后期成年期慢性气道疾病具有重大影响。累积证据证明孕妇体吸烟与新生儿免疫功能的影响有关(如。脐血免疫球蛋白E升高16.),细胞因子生产17.和淋巴血管反应18.在后代。这些效果可能通过增加的氧化应激介导,氧化胁迫在原始时间早期暴露于被动吸烟的婴儿中是显而易见的19..
对免疫功能的不良影响也可能考虑吸烟者婴儿感染的易感性增加,这本身可能是有助于发育或预防过敏和哮喘。先天的收费受体(TLR)途径为对微生物的第一种防御提供,也为后续的抗原特异性自适应免疫反应提供了调节,对于正常的产后免疫成熟至关重要。改变这些信号的因素涉及患有过敏和其他免疫疾病的患者数量的增加,并且烟雾构成了一种这样的因素20..
吸烟与诱发哮喘和慢性阻塞性肺病的基因的相互作用
流行病学和家庭研究表明,易患哮喘的基因与早期生命中的环境烟草烟雾(ETS)曝光相互作用。这些基因中的至少一个位于染色体上5q上,如图所示,表明对染色体5Q的连锁仅在暴露于ETS的儿童的家庭中仅存在21..两项研究提供了一些支持,其中一项表明这可能是CD14.基因22.而另一个可能是贝齐切基因23..这两项研究都是不确定的,因为它们尚未被复制或基于小样本量。谷胱甘肽S-转移酶(GST)而生基因与几种解毒途径有关,包括对氧化应激的反应。删除在GSTM1和GSTT1这些功能缺失突变可能导致有毒物质解毒功能受损,例如ETS中存在的有毒物质。一项对2950名美国儿童的研究表明,ETS对哮喘和喘息的相关性仅限于患有哮喘的儿童GSTM1null基因型基因24..在3054名德国学童中,ETS与携带该病毒的儿童肺功能降低显著相关GSTT1null等位基因25..此外,目前吸烟(≥20卷烟·日−1.)与携带哮喘和喘息的患者自我报告的频率更高有关GSTM1与非吸烟者相比,无基因型。为了解释为什么只有一小部分吸烟者患上慢性阻塞性肺病,需要进行进一步的基因研究。与儿童期肺功能低下相关的基因- ets相互作用是否与成年期的COPD相关,这将是一项有趣的研究。
总之,这些研究清楚地表明ETS作为一种环境因素的有害影响。至关重要的是,必须更加努力地制定更好的战略,以防止这种容易避免的毒性接触。上述报告举起烟幕3.包括估计每年79000人死亡−1.归因于欧洲的被动吸烟。它还分析了无烟政策的经济学以及吸烟禁令在餐馆和酒吧的影响,从2003年3月生效时,纽约(纽约州,美国)的占领和就业人数增加.这意味着防止被动吸烟的措施是可行和流行的。
吸烟的全身效应
COPD越来越多地被视为与其他人相关的全身疾病,其中肌肉浪费和骨质损失。系统成分可能构成了例如心血管事件的发展的危险因素26.,27..潜在的机制尚不清楚,急性相C-反应蛋白(CRP)的水平增加已将COPD与心血管疾病联系起来28..在带有COPD的巴吸烟者中发现了升高的CRP水平29.并且是COPD中急性恶化的预测因子30..在稳定的疾病中,CRP水平的升高可能是由遗传决定因素或对感染或受损肺组织本身的反应造成的,产生内源性TLR配体,如纤维连接蛋白,从而引发炎症31.,32..心血管文献显示,在无心血管疾病史的健康个体中,高CRP水平可预测心肌梗死、中风、外周动脉疾病和心脏猝死的发生33..有趣的是,全身皮质激素降低了COPD中CRP和其他循环炎症细胞因子的水平34..然而,到目前为止,没有证据表明c反应蛋白的降低将导致COPD预后的改善。我们从慢性心力衰竭(CHF)中学到了重要的一课。三项抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗CHF的随机对照试验(依那西普和英夫利昔单抗)的发表表明血清CRP、白细胞介素(IL)-6和TNF水平降低,但对患者没有可测量的好处35.,36..这些数据表明,炎症级联和患有心血管疾病和COPD等慢性疾病所涉及的网络的巨大复杂性37..心脏和肺部疾病之间的相互作用可能对新疗法的发展有重要的意义。为了更好地理解类固醇治疗、COPD和心血管疾病之间的机制和流行病学联系,需要进行良好的长期介入研究。
吸烟和小气道
有或没有COPD的吸烟者在小气道中特别表现出炎症和纤维化38.,39..小型气道疾病与肺功能受损,最强烈的通气剂与单呼吸氮损伤试验测量的不均匀通气40.然而,小气道几何形状(壁厚)与肺功能损害的关系比吸烟者和已戒烟的COPD患者小气道中的炎症细胞计数更密切39..
有多种方法可以无创性的进入小气道(肺功能,计算机断层扫描(CT),超极化氦),但没有一种是完全令人满意的41..单呼吸氮检测表现出易感吸烟者中的COPD开发的预测力量42..数据表明,多次呼吸氮气洗脱试验是目前评估小气道(dys)功能的最佳方法,显示吸烟者明显异常43..戒烟诱导导气管腔室持续改善,而腺泡性气道功能障碍在短暂改善后迅速恢复到基线水平44..然而,这项测试等待锚定小气道病理。还有什么可以用来监测小气道?通过高分辨率CT扫描测量大气道和中气道的尺寸,可以准确估计吸烟者的小气道尺寸45..如此测量的空气俘获与小型气道炎症有关,特别是炎症细胞浸润在平滑肌层内46..此外,最近的研究表明,COPD中的气流限制与远端(小)气道尺寸的关系比近端(大)气道更密切47..综上所述,吸烟严重影响小气道的组织学和功能。由于小气道无创评估技术的发展,一个新的“小气道时代”正在开始。小气道技术目前还不能用于筛查目的,但对慢性阻塞性肺病(sub)分型很有价值。对小气道的组织学、细胞表型、基因表达和功能等方面的综合研究是目前迫切需要的。
吸烟与哮喘和慢性阻塞性肺病的治疗结果
虽然香烟吸烟在哮喘中是常见的,但患有与一般人群相似的患病率,哮喘的研究往往集中在从不吸烟者上。然而,吸烟的哮喘学增加了死亡风险48.与非吸烟哮喘患者相比,哮喘症状更严重,肺功能加速下降,住院治疗增加,近致命哮喘发作后的死亡率增加49.–51..此外,它们在气道中有不同的炎症模式。吸烟哮喘患者痰中中性粒细胞数量和IL-8水平增加,但嗜酸性粒细胞数量减少52..此外,在哮喘小鼠模型中,吸烟后发现卵蛋白诱导的气道嗜酸性粒细胞减少53.,54..因此,吸烟可以将来自嗜酸性粒细胞患者的哮喘中发现的炎症表型移向中性粒细胞,这可能对疾病的临床表现以及治疗具有影响。吸烟也对治疗反应有影响,因为它可以在哮喘中赋予一定程度的类固醇抗性55..其潜在机制尚不清楚,但可能包括由于黏液分泌增加或气道通透性、氧化应激增加、糖皮质激素受体功能异常或糖皮质激素药代动力学改变而导致的药物进入或肺部清除的差异。越来越多的证据表明,组蛋白去乙酰化酶(histone deacetylases, HDACs)的组蛋白乙酰化和去乙酰化在调节炎症基因和介导皮质激素的抗炎作用中发挥着关键作用。吸烟破坏核组蛋白乙酰化/去乙酰化平衡(染色质重塑)可能导致肺中特异性促炎基因的过度转录。因此,增加HDAC活性的治疗策略可能会减少炎症并恢复类固醇反应性56..这些策略包括低剂量的茶碱或抗氧化剂和一氧化氮合酶抑制剂57.,58..然而,最好的疗法将鼓励这些患者戒烟,因为有一些证据表明吸烟可能至少部分恢复哮喘的类固醇反应性。
也有证据表明,类固醇对吸烟的慢性阻塞性肺病患者的影响较小。罪et al。59.在汇集的荟萃分析中显示,吸入类固醇的死亡率降低,这是在前吸烟者中特别显着的有益效果。
戒烟
在少年科目中戒烟
在每天吸烟的成年人中,82%的人在18岁以下时首次尝试吸烟,53%的人在18岁之前每天吸烟。许多青少年吸烟者都想戒烟,一旦他们在正确的时间得到正确的帮助,他们就会戒烟。大多数关于青少年吸烟问题的研究都集中在防止青少年开始吸烟的学校项目上。不幸的是,这些预防计划几乎没有长期效果,目前仍有四分之一的青少年开始吸烟。另一种方法是在常规医疗护理中使用简短的咨询和交互式电脑程序,结果显示24%的青少年吸烟者在2年后戒烟。这一戒烟率是未接受干预的类似青少年吸烟者(11%)的两倍多。60..这种简短的反ismoking干预包括30秒的临床医生咨询信息,一个10分钟的互动性电脑程序,5分钟的动机面试,最多两次10分钟电话或内部助推器。不幸的是,该计划在预防非莫斯莫斯在接下来的2年内开始吸烟无效。这意味着必须在开发基于学校的预防计划方面进行更多努力。在青少年上吸烟的社会影响必须更好地检查,行为科学应涉及更好的方法。基于学校的烟草预防计划还必须包括在所有学校设施和活动中禁止烟草使用,帮助学生退出并阻止他们开始吸烟。
在copd中吸烟停止
戒烟可以在疾病的所有阶段减缓COPD的进展。有初步迹象表明,在新患者中与COPD诊断对抗会提高戒烟率61.. 尽早开始戒烟很重要,因为COPD患者比非COPD患者更不容易戒烟。偿还戒烟治疗费用明显提高了戒烟率62..
尽管对慢性阻塞性肺病的进展有有益的影响,但许多持续戒烟的人仍然有症状,并经历疾病的频繁恶化63..他们也有持续性的气道壁炎症64.,65..后者可能意味着炎症细胞是戒烟后修复过程中不可分割的一部分。研究修复和重塑过程的变化,特别是在戒烟后的小气道,可以阐明持续和增加的气道炎症与戒烟后临床变量的改善之间的差异。更多关于炎症标志物在COPD修复和重塑过程中确切作用的详细信息可能导致新的(抗炎)治疗策略。
吸烟(戒烟)在雄性和女性的影响
男性COPD患病率高于女性,这通常归因于男性吸烟史上较高的比例66.,67..然而,一些研究表明,女性更容易受到卷烟烟雾的有害影响的影响,这可能部分有助于观察到的近期女性患病率增加66..这可能因国家而异,而性别差异存在于某些国家而非其他国家。肺部健康研究68.研究表明,戒烟的女性的肺功能是戒烟男性的两倍多。相反,如果女性不戒烟,她们会比男性失去更多的肺功能。向女性解释这一点很重要,因为她们在尝试戒烟时不太成功。戒烟的女性肺功能的改善程度很大程度上取决于她们的吸烟量。这种关系在男性中不那么明显。更大的气道反应会加重戒烟和继续吸烟对两性的影响68..它已经被Doll展示过了et al。69.即使在中年吸烟者停止中,尽管迄今遭受的戒烟也是如此。医生和其他健康专业人士应该非常清楚地指出这一点,以鼓励患者戒烟。对吸烟和死亡率进行更多的前瞻性研究。
戒烟忠告
从文献中可以清楚地看出,戒烟建议对医疗保健提供者有一定的要求70.因此,有有效的策略是很重要的。最小的吸烟戒烟建议会议(<3分钟)已经有效,这些会议的剂量响应效果因人的人而异,超过四次吸烟会话特别有效。此外,含有尼古丁替代和/或安卓处理的额外治疗可能进一步有助于提高戒烟成功率,尽管在个别人中具有可变功效。
未来吸烟和烟草控制的透视
吸烟是当今和未来世界健康的最大威胁之一。根据世卫组织的预测,到2050年,每年将有20亿吸烟者和1000万与吸烟有关的死亡。皮托et al。71.据估计,与开始吸烟的年轻人数量相比,目前戒烟的成年吸烟者数量对未来50年死亡率的影响更大。尽管在过去的几十年里,成年人的吸烟率稳步下降,但年轻人的吸烟率下降得更慢,令人遗憾的是,自1994年以来,英国成年人的吸烟率一直保持在~ 28%72..
由于戒烟和预防规划取得的成功有限,必须鼓励决策者加强政府控制吸烟的行动。除了医生和其他健康专业人员不断鼓励戒烟外,还必须做到这一点。
自1997年以来,大多数欧盟成员加强了对烟草控制的政策。这包括增加烟草产品的税收,引入年龄限制烟草销售,引入完全禁止或严格限制直接广告和在公共场所吸烟的规定。此外,还有更好的信息运动,引入烟草制品的大型警告标签,尼古丁替代治疗产品已经在未经药房处方提供。但是,在烟草产品本身的调节方面没有尝试。烟草业的国家经济利益和政治影响可能是后者的根本。卷烟中的焦油,尼古丁和其他有毒成分的数量都没有受到监管,有关这是保密的信息。有关香烟的组成部分的信息需要存在于包装标签上。重要的是,应强烈鼓励政策制定者禁止烟草业或至少建立全面的无烟政策,如在所有公共场所和工作场所的无烟环境,烟草广告和烟草包装上的大明确的图形健康信息。那个报告打开烟幕3.表明公众支持并遵守无烟立法,无烟法律不会产生负面经济影响。
结论
吸烟是一个严重的健康问题,需要临床医生和政府更积极地解决。在任何年龄戒烟都是减少慢性阻塞性肺病疾病进展、改善哮喘和慢性阻塞性肺病中的类固醇反应性、降低多种癌症和心血管疾病的发展风险以及改善整体健康和生存率的最有效方法。特别是,不吸烟的青少年要注意防止他们开始吸烟。只要吸烟在成年人中仍然是一种正常和可接受的行为,阻止儿童和青少年尝试吸烟就很困难。学校可以提供一个理想的场所,教授吸烟的有害影响和烟草业操纵年轻人的行为。此外,公众对吸烟的态度必须改变,科学研究人员、卫生专业人员和社会必须承担责任,呼吁决策者和政府支持实施全面无烟法律。一个真正的威胁是,估计在低收入国家吸烟者的流行率将会增加,在这些国家,由于政府控制较少和没有就烟草公司的作用进行公开辩论,烟草行业正在巩固。这些国家的经济依赖烟草,应协助它们实现多样化。
致谢
作者非常感谢Lunteren-V研讨会(格罗宁根,荷兰)的发言人:G. Anderson(墨尔本)和S. Prescott(珀斯,澳大利亚);P. Tønnesen (Hellerup,丹麦);F.戈弗雷(卢森堡);M. Boezen、M. Hylkema和W. Timens(均来自荷兰格罗宁根);K. Rabe和P. Sterk(都在荷兰莱顿);O. van Schayck和E. Wouters(都在荷兰马斯特里赫特);G. Chalmers(格拉斯哥)和R. Djukanovic(南安普敦,英国);S. Buist和J. Hollis(波特兰,俄勒冈州),F. Leone(费城,宾夕法尼亚州),S. Rennard(奥马哈,东北)和S. Weiss(波士顿,马萨诸塞州,全美国)。
- 收到了2006年9月20日。
- 认可的2006年10月20日。
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