摘要
用3个月的利福平/异烟肼治疗潜伏结核病感染是结核病预防规划的一个主要部分。治疗潜伏结核病感染的有效性只能通过随后的崩溃率来评估,而利福平/异烟肼联合治疗的结果数据很少。因此,本研究的目的是估计潜伏结核病感染治疗后的失败率。
1997-2003年期间,对在莱斯特皇家医院(英国莱斯特)完成潜伏结核病治疗的16岁以下儿童的所有父母进行了问卷调查。通过审查所有转诊到诊所的病例,确定治疗期间出现结核病的儿童,并通过对所有出院患者的邮寄问卷确定治疗失败的病例。
在400名符合条件的儿童中,344名(86%)回答了问题。三名潜伏结核病感染的儿童随后发展为结核病。在这三名患者中,一名在治疗结束时出现胸片体征,两名在完成治疗后2年内出现症状。总的来说,平均治疗失败率为0.87%(95%可信区间0.3-2.5)或每1000例患者年2.2例。
综上所述,潜伏性结核感染治疗后的结核分解率为3 利福平/异烟肼的剂量低得可以接受。
在经历了多年的下降之后,英国结核病(TB)发病率保持稳定甚至上升1.控制结核病传播的困难之一是,一旦感染,这种疾病可能潜伏多年。结核病预防战略首先包括结核病疾病的识别和治疗,其次是接触者追踪和早期疾病和潜伏感染的治疗。治疗潜伏结核病感染的目的是减轻未来结核病的负担,这对疾病进展风险较高的年轻患者特别合适。
有关于成人结核病治疗有效性的数据2- - - - - -5虽然缺乏具体的数据,但估计对儿童的治疗可能是类似的。关于隐性感染治疗的数据较少。在英国,有结核病管理的标准指南,潜伏结核病感染的标准治疗是利福平和异烟肼为期3个月的疗程6.有数据表明这种方法是安全的7但不在于疗效。本研究的目的是评估潜在感染治疗后的失败率。
方法
人口
研究人群来自莱斯特结核病诊所(英国莱斯特),该地区16岁以下的所有接受抗结核病治疗的儿童都在那里。总体是相对稳定的这使得样本基本上是基于总体的。
数据收集
从1997年1月到2003年12月,所有在莱斯特皇家医院完成潜伏结核病感染治疗的儿童都被包括在内。从诊所数据库中获取了儿童名单,以及年龄、性别、卡介苗状况、原籍国、转诊来源和与任何已知指示病例的关系等详细信息。通过以下三种方法确定治疗失败的病例:1)回顾所有转介到临床的病例;2)所有儿童在治疗期间从潜伏感染升级为疾病;3)对治疗结束出院的患者进行邮寄问卷调查。该问卷最初在20名就诊的儿童中试行,以评估其可理解性。所有接受第二疗程治疗的病例都通过问卷调查和注释审查进行分类,要么是进一步暴露于结核病,要么是治疗失败。在1个月后,对无反应者进行了重复邮寄,并在2个月后与其余无反应者进行了电话联系。
问卷(附录1)涵盖了该儿童出院后是否被诊断为结核病,并询问了目前的症状,这些症状可能代表未确诊的结核病,即。发烧、咳嗽、体重减轻、盗汗或气短,持续>3周。对有阳性症状的应答者进行复查预约并重复胸片检查。
诊断途径
到结核病诊所的转诊来自全科医生、学校筛查或结核病联系人追踪服务。对有症状的儿童进行评估,并酌情调查是否存在结核病。对于无症状接触者,结核病护士评估接触者与指数病例的接近程度,并决定是否需要通过标准方案进行筛查。存在重大接触时,定义为6-8 h·周−1在家庭、工作或学校环境接近的情况下,所有小于5岁的儿童都被转介到诊所。对> - 5岁的儿童进行初步筛查,如果Heaf试验阳性(2-4级),无论之前是否接种卡介苗,都应转介儿童结核病诊所。使用胸片和Mantoux试验在诊所进行结核病筛查(Evans Medical, Leatherhead, UK)。一个结核菌素单位(TU;左前臂皮内注射10 TU(未使用卡介苗),48-72 h后检测。≥5mm的硬化被视为阳性反应。对这一人群中潜在结核病感染的评估已被证明比目前英国胸科协会指南更具限制性,但对那些未接受治疗的人风险增加甚微8.
无症状Mantoux阳性且胸片正常的患者被视为潜伏结核感染,并接受利福平和异烟肼(10 mg·kg)治疗3个月疗程−1·天−1和5 mg·公斤−1·天−1,分别四舍五入至合适的剂量)9. 儿童在1岁时在诊所接受常规检查 在治疗结束后的一个月内,如果临床需要,可再次进行额外的预约。此外,结核病护理服务对社区所有患者进行监测。成功完成一个疗程后,患者出院。
结果
总共有400名儿童(228名男性,172名女性)接受了潜伏性结核感染治疗。第一次问卷调查后回复率为50%,重复邮寄后回复率为65%,电话联系后回复率为85%。总的来说,86%(400人中有344人)有反应,除无反应者年龄增加外,有反应者和无反应者的基线特征没有差异。
儿童的人口统计资料见表1⇓.大多数儿童出生在英国,接种了卡介苗疫苗,并在与结核病病例接触后转诊。
总共有3名儿童随后在5年期间患上了结核病。在这三名患者中,有一名患者在治疗结束时出现了胸片征象,回想起来,他没有遵守治疗。延长了治疗疗程,将患者升级为原发性结核病诊断。另外两名儿童在完成治疗后两年内出现症状,并被转回儿科结核病诊所,他们认为与治疗的一致性良好。总共有3名儿童(平均0.87%,95%可信区间0.3-2.5%)治疗失败。这相当于每1,000名患者年2.2例(表2)⇓).
在回答问卷时,总共有20名儿童有持续症状。两个月后通过电话联系了他们。总共有11名仍有症状的儿童接受了临床评估并拍了胸片,但没有发现有结核病。有12名儿童因新接触结核病而被转回诊所;然而,没有发现结核病的证据,但这一群体很难评估是否存在新获得的感染。
本研究的并发症并不常见。唯一接受吡嗪酰胺治疗的儿童出现药物致敏(源病例为异烟肼耐药结核病),3周后由于皮肤反应不得不更换药物。
讨论
目前的研究表明,治疗潜伏结核病感染的失败率为0.87%(每1000例患者年2.2例)。由于处理失败的数量很少,因此置信区间很宽。
问卷的回复率高,由于本研究是基于人群的,本研究的结果可能适用于其他人群。除了平均年龄较高外,无反应者的特征与有反应者非常相似。这大概反映了青少年和年轻成年人是一个流动性更强的群体,更有可能离开父母的家。因为这一年龄组的结核病死亡率较高10失败率可能被低估了。
该问卷简单,并进行了可理解性预测试。它还包括关于当前症状的问题,并在诊所对所有作出积极反应的患者进行了审查。在问卷调查中没有发现未被确认的结核病。
如果不进行治疗,很难确定这组患者从潜伏性结核病感染发展为结核病的风险。他们当然代表了一个高风险群体,因为大多数人曾接触过传染性结核病(88%),大多数学龄儿童在转诊前Heaf测试呈阳性(2年级或以上)。负Mantoux试验(1 TU)用于在开始治疗前减少已知的卡介苗假阳性效应8.新感染幼儿的疾病进展终生风险估计为10%,其中大约一半的风险发生在感染后的头2年10,11.这种风险随着年龄的增长而降低至20岁时的约1%。目前组的平均年龄为8岁,82%的人接受>2年的随访。
1970年Ferebee对异烟肼单药治疗潜伏结核感染有效性的大多数证据进行了综述12.这些研究招募的人群各不相同,其中一些包括患有原发性结核病的儿童,因为在纳入研究时,没有常规治疗不复杂的原发性结核病。原发性和潜伏结核病的诊断困难仍然存在,一些研究表明,与计算机断层扫描相比,胸片在诊断扩大的肺门和纵隔淋巴结方面的敏感性相对较低13,14.然而,在与本研究最相似的亚组中(即家庭中接触过结核病、结核菌素反应堆或转换器的小于15岁儿童,正常胸片和随访≤10年)继发肺部或肺外结核的发生率为16.7 / 1000未经治疗的患者和5.7 / 1000治疗后的患者,而目前的数字为0.87%(8.7 / 1000)。然而,方法上的差异使比较困难。在一项小型异烟肼双盲研究中对在接触过结核病的年轻成人中,7年以上使用安慰剂和异烟肼治疗的结核病发生率分别为9.4和0.8%15.对于这些和类似的研究,异烟肼单药治疗提供的总体保护差异为70-95%,治疗失败率与目前的结果大致一致。
最近一项针对成人的荟萃分析比较了3个月的异烟肼/利福平双重治疗与6-12个月的异烟肼单一治疗16. 总体结果显示治疗失败率分别为4.2%和4.1%。虽然这一总体结果支持联合治疗的疗效,但个体研究在方法学和患者特征上有很大差异(如。艾滋病毒状况和结核病检测的原因),没有一个是专门针对儿科的。
可替代的药物组合已用于潜伏结核感染的治疗,但效果并不令人满意。对成年人使用利福平/吡嗪酰胺联合用药2个月的研究得出的结论是,副作用的风险很高17.在本研究中,只有一名患者接受了这种联合治疗,并对吡嗪酰胺成分产生反应。本研究中使用的药物剂量在推荐的治疗范围内(5 mg·kg−1异烟肼,10 mg·公斤−1但最近的证据表明,这可能导致儿童异烟肼的血清水平变化不定,但总体水平较低18.这一发现对治疗效果的意义尚不清楚,但可能意味着对潜伏结核病感染采用更高剂量的异烟肼单药治疗将提高治愈率。
目前的数据显示,在这组患者中,异烟肼/利福平3个月的双重治疗失败率和副作用都是可以接受的。根据诊所和结核病护理机构的监测,服药依从性似乎很高,但没有直接评估。同样,与异烟肼单药治疗相比,减少治疗监测时间的潜在经济节省尚未得到估计。
附录1
问卷调查
亲爱的家长/监护人,
你的孩子于年月日在LRI接受治疗________
1.在____出院后,您的孩子是否有进一步的结核病问题?
是的没有
如果是,您的孩子在哪家医院接受治疗?
大约开始治疗日期:
大约日期处理完成:
2.您现在是否有以下任何结核病症状?(请圈出)
发烧3周以上是否
咳嗽3周以上是否
减肥3周以上是否
盗汗3周以上是否
气短3周以上是否
请提供您目前的家庭/手机号码,以便我们澄清以上任何细节。
- 收到了2006年7月12日。
- 接受2006年11月17日。
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