摘要
医用胸腔镜在胸膜疾病的调查和处理中是一个有价值的工具。它与传统的盲胸膜活检和电视胸腔镜手术相比有相当大的优势。尽管如此,这种技术在英国的应用还是有限的。大多数操作人员使用硬胸腔镜,这可能是呼吸内科医生不熟悉的仪器。半刚性胸腔镜是可用的,但它的使用在英国是不可能的,因为它需要用环氧乙烷消毒,这在这个国家是不批准的。本文作者描述了他们的经验,在此首次高压氧半硬胸腔镜。
在2004年6月至2006年5月期间,使用这种新仪器对56例患者进行了医用胸腔镜检查。所有的病人都因不明原因的单侧胸腔积液而被转介,而盲吸胸膜未能得到答案。采集诊断样本并在适当的地方进行滑石粉冲洗。
该仪器操作方便,获得了良好的视图。54例患者获得了足够的组织学活检样本。49例(90.7%)患者的临床表现、ct表现及胸腔镜活检诊断明确。没有并发症。
高压灭菌半硬胸腔镜在胸膜疾病的诊断和治疗中具有巨大的潜力。它对胸膜疾病的诊断率可与传统的硬胸腔镜相媲美。它在设计上与纤维支气管镜相似,呼吸内科医生应该能够轻松适应它的使用。它也兼容现有的视频处理器和光源在大多数内窥镜套件。这种仪器是可高压灭菌的,这一事实应该为它在英国以及其他国家的使用开辟领域。
胸膜疾病的准确诊断是一个相当大的挑战。在胸膜穿刺术和/或盲胸膜活检后,仍有大约25-40%的胸膜异常未得到诊断1,2.医用胸腔镜检查是指在清醒镇静状态下对未插管患者的胸膜腔进行检查3..它使胸膜表面的检查,胸膜活检在直接目视下,治疗性的积液引流和胸膜固定术在一坐。在90%的胸腔积液中>阳性诊断4,5.它的耐受性很好,不需要全身麻醉,与电视胸腔镜手术(VATS)相反。
尽管胸腔镜有明显的好处,但在英国,甚至在世界上的大多数地方,胸腔镜的实践并不普遍6,7.原因之一是大多数呼吸内科医生不熟悉更常用的硬胸腔镜的使用8.我们曾尝试用柔性支气管镜进行手术,但在胸膜腔内操作困难,效果不如刚性支气管镜9,10.
半刚性胸腔镜是一种结合了柔性和刚性器械的最佳特点而研制出来的3..然而,由于需要环氧乙烷消毒,在英国不允许使用该仪器,因此在英国不可能使用该仪器。
本作者描述了他们对第一个可高压剥离的半曲线镜的经验。该仪器与大多数支气管镜检查单元中可用的视频处理器和光源兼容。
材料和方法
本研究为单中心研究,包括连续18个月因单侧胸腔积液和阴性或不成功的盲胸腔积液抽吸而被转诊的患者。所有患者在进入胸腔前均进行了CT扫描。除非细胞学诊断与临床特征和CT表现不一致,否则胸膜液细胞学“高度可疑”的患者不被纳入研究。所有细胞学仅为“可疑”或“正常”的患者都被纳入研究组。
所使用的仪器是半刚性胸腔镜(LTF-160Y1;奥林巴斯、东京、日本;供应奥林巴斯KeyMed英国,绍森德海上,英国)。它的控制类似于柔性纤维支气管镜。仪器总长度为52厘米,插入部分长27厘米。其中,近端22厘米是刚性的,远端5厘米是柔性的。插入部分的外径为7毫米。尖端可在一个平面内弯曲,向上的角度为160°,向下的角度为130°(图1)⇓).2.8 mm的内部工作通道可容纳活检钳和其他器械。它有一个钇铝石榴石810纳米二极管激光器和高频兼容。它是兼容EVIS的exra160和145和EVIS 100和140系列视频处理器和光源(奥林巴斯)。灭菌是通过高压灭菌来实现的。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/29/3/571/F1.medium.gif)
如图所示,仪器(a)有一个灵活的尖端(b)。
过程
在本文作者所在机构(英国普雷斯顿皇家医院,普雷斯顿)的内窥镜组中,所有操作均由一名操作人员(M. Munavvar)完成。获得书面知情同意。采用单一穿刺技术。坚持手术全程无菌操作。采用侧卧位,病侧向上。所有患者均采用静脉注射咪达唑仑和阿芬太尼联合镇静;全程监测血氧饱和度和心率。患者常规接受鼻插管补充氧。
利多卡因被用于局部麻醉。液体的存在首先是通过抽吸证实的;如果失败,则改变病人体位,再次尝试抽吸。在获得液体后,在腋中线放置一个切口,插入一个10毫米的套管针。然后插入胸腔镜,将所有液体引流至干燥处,检查胸膜表面。胸膜液和胸膜壁组织活检标本在有需要的地方进行。每个病人接受6到10次活检。使用FB-240K椭圆形开窗活检钳(Olympus)。在适当的地方用5克无菌滑石粉(Novatech, La Ciotat,法国)进行滑石粉冲洗。24F胸腔引流(Portex; Smiths Medical International Ltd, Hythe, UK) was inserted through the trocar. All patients underwent a chest radiograph after the procedure. The chest tube was removed as soon as full expansion of the lung was confirmed radiologically.
操作者记录图像质量、检查时胸膜有无异常、术后胸腔引流时间及并发症发生情况。
结果
从2004年6月到2006年5月,59名患者尝试了60次手术。在插入套管针前放弃了三次手术,因为尽管多次尝试,初次穿刺仍未获得液体。因此,对56例患者进行了57次手术。所有手术的适应症是不明原因的单侧胸腔积液,盲胸膜液体吸出没有诊断。患者中位年龄为68.5岁。年龄20 ~ 90岁,≥75岁19例。其中男性37例,女性19例。
胸腔镜操作方便。图像质量一致优秀(图2)⇓),抽液没有困难。在两个病人中,广泛的粘连妨碍了满意的检查,因此不能进行充分的活检。其他几例患者有中度粘连,但灵活的尖端易于操作,便于检查和活检。54例患者进行了足够的胸膜腔检查;除1例外,所有病例均获得组织学上满意的活检样本。这名患者是第三位接受检查的患者,他接受了重复的检查,并获得了满意的样本。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/29/3/571/F2.medium.gif)
胸腔镜图像显示a)正常胸膜,b)结核,c)间皮瘤,d)粘连的间皮瘤,e)腺癌和f)滑石赘肉。
最终,在54名患者中获得了令人满意的活检样品。临床特征,对比度CT扫描和胸腔镜检查/活检的组合使其在其中的49例中有一个明确的诊断,阳性产量为90.7%(表1⇓).
在两例发现有脓胸的病人中,在胸腔镜检查前并没有怀疑这种诊断,只有在用仪器获得化脓液后才确定。在所有组织学诊断为非恶性的患者中,在临床或CT上没有理由怀疑为恶性,因此没有指征需要开胸进一步检查。
组织学诊断为炎症、纤维化和胸膜正常的患者既往有感染或石棉暴露史,但已知有类风湿关节炎的患者除外。因此,这些患者的最终临床诊断是肺积液、良性石棉相关胸腔积液和类风湿性积液。这些病人随后的临床病程并没有给出不相信的理由。
对于5例患者,尽管取样满意,但从胸腔镜检查未得到诊断,发生了以下事件。1)第1例患者有相当大的粘连。转移性腺囊性唾液腺癌最终在超声引导下胸膜活检诊断。2)第二例患者既往有结直肠癌病史。转移性大肠癌最终通过胃肠和妇科检查确诊。3)第三名患者在过去曾患过胃非霍奇金淋巴瘤。由于胸腔镜检查没有结果,临床决定治疗复发淋巴瘤。经过治疗,病人的胸膜疾病完全消失了。4) 1例经支气管针吸诊断为非小细胞肺癌。5)其余患者继续进行VATS活检,也是阴性。 The patient eventually underwent a thoracotomy. Adenocarcinoma of the lung was diagnosed.
所有患者对手术的耐受性都很好。在任何情况下都不需要镇静药物逆转。无并发症,无死亡率。大多数患者在24小时内取出胸腔引流管,所有患者在48小时内取出。
讨论
当需要获得胸膜活检标本时,许多英国医生求助于Cope或Abrams针盲法。众所周知,盲胸膜活检的结果很差,没有结果的病人经常被转到VATS程序1,2.这是昂贵的,需要全身麻醉单肺通气和使用手术室。在英国,由于使用VATS的外科医生数量相对较少,所以使用VATS的机会有限,而且患者通常要等待很长时间才能完成手术。此外,晚期胸膜疾病患者往往身体虚弱,伴有多种并发症,可能不适合全身麻醉。
英国胸科协会(BTS)推荐胸腔镜检查或图像引导活检(使用CT或超声)作为非诊断性盲胸膜吸出的下一步检查11.ct引导活检是安全的,唯一报道的并发症是局部血肿和轻微咯血。在50例患者中发现它相当敏感(87%)12.不幸的是,它不能提供机会引流胸膜液或胸膜固定术在同一坐。事实上,BTS建议,在图像引导活检没有结果的情况下,进行胸腔镜检查。
医用胸腔镜是非常安全的,在一个系列中主要和次要并发症的发生率分别为1.9和5.6%13.并发症导致的死亡极为罕见,在一个系列中,8,000名患者中只有1人死亡14.胸腔镜检查还提供了在同一环境中执行诊断采样,流体和滑石粉的展示。患者住宿逗留非常短。
医疗胸腔镜的实践在英国仍然有限,原因已经讨论。事实上,2004年的一项调查显示,只有14%的英国呼吸内科医生接触过它,只有6%的人做过>10手术6.
在本研究中使用的半刚性仪器可能提供了一个前进的方向。它似乎比硬胸腔镜有一些优势。由于其设计与柔性支气管镜相似,希望胸外科医生能够不太困难地适应它的使用,尽管正式的培训是必要的8.在胸膜腔内操作很容易。它与标准活检钳兼容,可与处理器和大多数内窥镜室常见的光源一起使用。
毫无疑问,硬胸腔镜下的活检尺寸要比半硬胸腔镜下的大。这被认为是前者优越的一个原因。然而,较小的活检尺寸并不一定意味着较低的诊断结果;事实上,这两位作者的结果,以及其他操作者的结果,都是非常出色的3.,15.事实上,使用的仪器可以蒸压是一个巨大的红利,它打开了它在英国和国外的更广泛的使用的方式。
总体而言,在胸腔疾病的快速和准确的诊断和有效管理中,使用可高压抗性半曲线腔有巨大的潜力。
- 收到了2006年8月3日。
- 接受2006年12月19日。
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