抽象
风险和患者的急性肺栓塞(PE)适当治疗的评估仍是一个挑战。
前瞻性地评估心肌肌钙蛋白I (cTnI)在预测30天全因死亡率中的预后表现,这些患者均为连续性血液动力学稳定的PE患者。
本研究共纳入318名血流动力学稳定的PE患者。在30天的研究期间,23(7%)患者死亡。cTnI was elevated (≥0.1 ng·mL−1) 102(32%)例。年龄为>65岁,收缩压<120 mmHg,疾病严重程度评估采用PE严重程度指数(PESI)与死亡风险显著相关,但在logistic回归分析中发现cTnI升高与30天死亡率无显著相关。当只考虑致死性PE时,多变量分析显示,使用PESI和升高的cTnI(优势比3.7,95%置信区间(CI) 1.1-12.8)的疾病严重程度与死亡风险显著增加相关。cTnI阴性对死亡率的阴性预测值(95% CI)为93(90-97)%。
总之,在血流动力学稳定的急性肺动脉栓塞,心肌肌钙蛋白我是不是30天的全因死亡率的独立预测因子,虽然它预测致命的肺栓塞。
肺栓塞(PE)包括多种疾病,预后和管理策略各不相同1。大约10%的PE患者病情危重,发生心源性休克。这些患者需要进行溶栓治疗,除非禁忌症排除了这种管理策略2。另一端是PE对预后影响不大的患者,其平均短期死亡率小于5%3.- - - - - -6。虽然大多数患者在初始治疗期间仍住院,但有些患者可能适合部分或完全门诊管理7。PE患者的风险分层很重要,原因有二。首先,有并发症高风险的病人可以得到更积极的治疗,即。与溶栓药物8- - - - - -10。其次,低危患者可以提前出院或作为门诊患者全程管理,大大减少医疗资源的使用。
右心室功能障碍是严重肺水肿的后果,与预后不良和较高的死亡率有关的正常血压患者急性肺水肿11。到目前为止,通过床边超声心动图早期发现右心室功能障碍被认为是确定危险分层和治疗的最佳方法12。由于超声心动图有一些技术上的局限性,价格昂贵,并不是在所有医疗中心广泛使用,心脏肌钙蛋白检测可能有助于确定对急性PE患者的血流动力学稳定的管理。虽然肌钙蛋白单独升高可能不足以预测急性PE患者的早期死亡或主要并发症,但先前的研究表明,正常肌钙蛋白水平对PE患者的死亡率有很高的负预测价值13。因此,肌钙蛋白可以识别出适合门诊病人管理患者可能有用。
本研究旨在前瞻性地评估心肌肌钙蛋白I (cTnI)升高在急性症状性PE患者血流动力学稳定队列中的预后意义。
方法
研究设计
在前瞻性队列研究中,在2003年1月1日至2005年12月31日期间,对连续符合条件的患者进行登记。
患者,设置和资格标准
在Ramon y Cajal医院(西班牙,马德里)急诊室出现急性PE症状的门诊患者进行了筛查(图1)⇓)。符合条件的患者被要求有症状PE证实了客观的测试。Exclusion criteria were: haemodynamic instability at presentation (defined as having cardiogenic shock, systolic blood pressure <90 mmHg or the need for inotropic support despite blood pressure measurements); thrombolytic therapy indicated by decision of attending physician; and troponin levels not determined within 12 h of the diagnosis of PE. The study was approved by the Institutional Review Board of Ramón y Cajal Hospital.
评估患者研究资格的流程图。体育:肺栓塞;心脏凝血酶I。#:定义为心源性休克,收缩压< 90mmhg或尽管测量血压仍需要肌力支持。
PE的诊断
PE的诊断建议的条件:高概率通气 - 灌注根据肺栓塞诊断的前瞻性调查的标准扫描14;一个不确定的呼吸-灌注肺扫描和确认下肢深静脉血栓形成的静脉超声15;或发现腔内填充缺陷的PE造影增强螺旋胸部计算机断层扫描16。
cTnI化验
血样从入院时肘静脉收集。的cTnI水平定量测定使用微粒酶免疫测定(Abbott实验室,雅培公园,IL,USA)。The analytical sensitivity for cTnI is 0.08 ng·mL−1表示cTnI的可测量的最低浓度,可以从零区分。本实验cTnI浓度≥0.1 ng·mL−1被认为是心肌损伤的标志。临床医生在整个住院期间都不知道病人的肌钙蛋白水平。
预测规则的计算
通过前瞻性收集PE诊断时的基线数据,回顾性地确定PE严重程度指数(PESI)评分,并将每个患者分为5个PESI风险级别之一17。
抗凝治疗
患者在口服维生素K拮抗剂的同时,接受非肠道抗凝药物治疗。在最初的重叠治疗期后,患者继续接受剂量调整的口服维生素K拮抗剂治疗(阿西诺香波),其目标国际正常比率(INR)为2.5(治疗范围为2.0-3.0)。INR通常每天监测,直到达到治疗范围,前几周每周监测2 - 3次,然后每周监测1 - 1次,每月监测1次,这取决于结果的稳定性。对于血流动力学恶化的患者,主治医生认为适当时给予溶栓治疗和/或肌力支持。
研究终端
主要终点是治疗前30天的全因死亡率。次要终点是同一时期因PE而死亡的人数。死亡率的评估采用患者或代理人访谈和/或医院图表审查。两名独立专家判定死亡原因肯定是致命的PE或其他原因造成的死亡。
统计分析
数据以均数±表示sd。所有的概率值都是双尾和p值<0.05被认为是统计学显著。非配对t检验,秩和,卡方和Fisher精确检验时适用。
我们使用逻辑回归来检验cTnI检测与30天全因死亡率之间的相关性,并根据之前文献中描述的其他临床预测因素进行调整。仅将与死亡率显著相关(p<0.05)的单因素预测变量加入多变量模型。
以评估ctni阳性患者的测试和表现特征与cTnI的阴性基团的敏感性,特异性,阳性和阴性预测值和似然比来预测所有原因的死亡率估计。所有的95%的置信区间(CI)从二项式分布来计算。
结果
共筛查急性PE患者366例。共有37例(10%)患者因血流动力学不稳定而被排除。在329例稳定的患者中,另有11例(3%)患者被排除,因为肌钙蛋白水平在诊断为PE后的12小时内无法确定。其余符合条件的318例患者(男性136例,女性182例)在送往急诊科时被诊断为血流动力学稳定的急性肺水肿(图1)⇑)。
318例入组患者中,102例(32%)患者血清cTnI水平升高(cTnI阳性组),其余216例患者血清cTnI水平正常(cTnI阴性组)。与ctni阴性组相比,ctni阳性组患者年龄明显较大。ctni阳性组出现晕厥的频率较高,而ctni阴性组出现胸痛的频率较高(表1)⇓)。肌钙蛋白水平升高与心电图右束支传导阻滞(p = 0.008)和窦性心动过速(p = 0.04)存在显著相关性。肌钙蛋白水平升高与心电图上出现S1Q3T3或t波倒置没有关系。
在1个月的随访期间,23(7%)患者死亡。In the cTnI-positive group, 30-day all-cause mortality was 9% compared with 6% in the cTnI-negative group (odds ratio (OR) 1.4, 95% CI 0.6–3.3; p = 0.46). The cTnI-positive group had a trend toward earlier death compared with the cTnI-negative group (log rank p = 0.402; fig. 2⇓)。ctni阳性组的死亡率是由血栓栓塞性疾病(8例)和癫痫发作(1例)造成的。ctni阴性组的死亡率是血栓栓塞性疾病(4例)、心力衰竭(4例)、恶性肿瘤(2例)、感染(2例)、肾功能不全(1例)和不明原因(1例)的结果。
![图2-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/31/4/847/F2.medium.gif)
心肌肌钙蛋白I (cTnI)-阳性(—)和-阴性(·····)检测组的Kaplan-Meier 30天全因死亡率。ctni阳性组的危险人数分别为102、96、95、93、93、93、93、211、207、205和202天,ctni阴性组的危险人数分别为0、5、10、15、20、25和30天。
For 30-day PE-related mortality, survival was lower in the cTnI-positive group compared with the cTnI-negative group (log rank p = 0.008; fig. 3⇓)。Most (eight out of nine) of the early deaths (within 7–10 days after diagnosis) were due to complications of PE. Troponin test was positive in seven of the nine patients who died early. Four of the eight patients who died early from PE complications had the lowest positive troponin level.
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/31/4/847/F3.medium.gif)
心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平阳性(----)和阴性(·····)试验组的Kaplan-Meier 30天肺栓塞相关的死亡率。患者在cTnI的阳性组中风险的数字是102,96,95,94,94,94和94,而cTnI的阴性组中它们是216,216,215,213,213,用于213和212day 0, 5, 10, 15, 20, 25 and 30, respectively.
对318例患者的数据进行单因素分析,发现>年龄65岁、收缩压(SBP) <120 mmHg和疾病严重程度评估的PESI与30天死亡率显著相关(表2)⇓)。经多因素分析,SBP <120 mmHg (OR 4.0, 95% CI 1.6-9.7;p = 0.003)和疾病严重程度(OR 7.8, 95% CI 1.0-60.9;p = 0.05)与1个月死亡风险的增加独立相关。当仅考虑致死性PE时,多变量分析显示使用PESI和升高的cTnI (OR 3.7, 95% CI 1.1-12.8;p = 0.03)与30天全因死亡率的显著增加相关。
The negative predictive value of a negative cTnI (<0.1 ng·mL−1)为30天所有原因的死亡率为93%(95%CI 90-97%),而阴性似然比为1.0%(0.9-1.1%)。The negative predictive value of a negative cTnI (<0.1 ng·mL−1)for 30-day PE-related mortality was 98% (96–100%), while the negative likelihood ratio was 0.5% (0.2–1.1%; table 3⇓)。
讨论
有迹象表明,从目前的结果如下两个主要结论。首先,cTnI升高与致死性PE的风险4.5倍增加有关,但它似乎没有赋予全因死亡的风险增加。其次,虽然低级别的cTnI对于预后表现出非常高的阴性预测值,肌钙蛋白本身并没有出现临床显著改变之前到之后的测试概率(即。正的和负的可能性比率不是极端的)死亡的危险或与pe相关的并发症。
PE包括广泛的临床表现、预后和随后的管理策略11。在报告时准确预测不良结果的工具可以确定管理和结果。cTnI可能对急性PE患者的风险分层和预后有作用。cTnI也可作为超声心动图右心室功能障碍的替代物,在其他研究中发现,心肌肌钙蛋白浓度增加可预测血流动力学稳定的PE患者的死亡结局18,19。
本研究招募了大量的连续的患者血流动力学稳定的急性PE。cTnI升高的血浆浓度在的318调查案件32%被发现了。这检出率相似,由Kostrubiec研究et al。20.和其他评估肌钙蛋白在稳定型PE患者中的作用的研究结果一样18,19。接受研究的458名患者submassive PE、cTnI > 0.5的发病率μg·L−1是13%18。该研究和本研究结果之间的差异可能是在用于定义升高心肌肌钙蛋白的截止值的差异的结果。此外,在由Douketis研究et al。18,患者来自一个随机对照试验21,这往往要排除患者病情加重。In another study of 106 patients with PE of unspecified severity, 41% had a cTnI >0.07 μg·L−119。然而,尽管包括在该研究中的患者血压正常,他们已经提到了右心室功能不全的超声心动图的评估,从而反映了一组更高程度的PE病人。
肌钙蛋白检测阳性独立预测致死性PE。与PE相关的死亡主要发生在PE确诊后1周内。肌钙蛋白检测阳性不能预测全因死亡率。根据已证实的临床模型(即。,预测总体和特定PE死亡率。因此,目前的作者提出,cTnI升高是PE患者心肺储备减少的标志,而PESI也强调了其他重要临床因素的预后意义,如年龄、癌症或以前的肺或心脏疾病。
肌钙蛋白的临床益处是最重要的,由于高阴性预测值13。在正常血压的PE患者中进行肌钙蛋白检测似乎是最相关的筛查试验,以确定适合门诊管理的低风险患者。目前的结果表明,肌钙蛋白检测不能识别出具有稳定PE的患者,这些患者发生致命医疗结果的风险非常低。这一结果可以解释为与先前发表的研究相比,本系列中肌钙蛋白测试的性能较低19,22- - - - - -24。由于负似然比并不极端,目前的结果可能也需要将肌钙蛋白测量与其他工具(例如临床预后分数,超声心动图),以确定低风险患者外的医院治疗急性肺栓塞的25。
目前的研究有几个局限性,应该得到承认。首先,对于症状持续时间小于6小时的PE患者,建议在初始检测为阴性后6 - 12小时进行第二次生物标志物检测26。它是,但是,重复肌钙蛋白测量怀疑是否代表了优化PE的危险分层实用和经济的方法。其次,冠状动脉疾病有关的cTnI阳性根据心电图和病人的临床演变被排除在外。因此,不能排除显著冠状动脉狭窄,甚至急性冠脉综合征可能已经存在于一些研究的患者,限制肌钙蛋白测量的特异性。然而,这项研究协议所要求的PE确认在所有情况下。因此,为了排除伴随冠状动脉疾病额外的诊断检查不被认为合适的。最后,它已经表明,在结合使用肌钙蛋白测量和超声心动图可PE后,在高风险确定患者死亡27,28。然而,如超声心动图是不是在本研究中的协议的要求,这些结果无法确认。
总之,目前的研究结果支持心肌肌钙蛋白我30天的肺栓塞相关死亡率的预测,但并非全因死亡率的价值,在一个大的系列稳定的患者呈现给急诊科急性肺栓塞。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
作者感谢D. Aujesky(瑞士洛桑大学内科)、J.L. Lobo(西班牙维多利亚Txagorritxu医院呼吸科)和M. Monreal(西班牙巴塞罗那Trias i Pujol医院医学部)对本文早期版本的有益评论。
- 收到2007年8月30日。
- 接受2007年11月27日。
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