小气道长期以来被认为在哮喘中很重要。炎症在小气道的存在已被证实的研究事后剖析组织1。炎症甚至延伸到支气管活检研究中观察支气管周围组织2。在这个问题上欧洲呼吸杂志该研究由科恩等。3.强调了目前对小气道靶向治疗的兴趣日益增加,这些气溶胶的中值直径为~ 1甲硝胺。该研究还强调了尚未证实的潜力气溶胶治疗的目标是小气道和此类研究的复杂性。科恩等。3.found that 5 weeks of ciclesonide treatment, a small-particle inhaled corticosteroid, improved alveolar exhaled nitric oxide, airway hyperresponsiveness and spirometry but not closing volume. They also found that the expiratory lung volume measured using high-resolution computed tomography (HRCT), after methacholine challenge, was smaller in the ciclesonide-treated group compared with the placebo group. However, the question as to whether ciclesonide is better than larger-particle aerosols for treating small airways in asthma remains unanswered.
确立小气道疾病的临床意义是哮喘治疗进展的优先事项;然而,这是困难的,因为在测量方面的挑战。小气道的评估仍然是一项复杂的工作,包括经支气管活检、气体冲洗测试等技术4,5、顺应性的频率依赖性、内压力测量6,强制振荡技术(FOT)测量电阻和电抗7,以及最近,成像3.,7- - - - - -9。小气道功能的上述生理测试基于的周气道行为两个特点:通风和关闭气道的不均匀10。在成像探测小气道的进展已经导致了基于这些生理现象的三维图像数据的定量图像分析,同时提供位置,图案(局部或弥漫性)的附加信息和现象的区域的程度。随着小气道成像的进步,在生理测量的进展包括使用FOT以测量气道的扩张11和多呼吸氮气冲刷,提供了以扩散为主的对流导气区和以对流为主的周边导气区的通风非均匀性指标。5。
尽管面临挑战,已经有相当的证据,以支持哮喘小气道疾病的临床重要性。更严重的哮喘与更大的外周炎症在支气管活检组织相关2以及在冲洗试验中气道关闭增加(可能发生在外周气道)4,而根据更大的呼吸弹性推测,在FOT研究中12。此外,在外围传导气道通气隔室的更不均匀的分布,通常被称为异质性,强烈与气道高反应之前和有效吸入性类固醇治疗后相关5。由于气道高反应和气道重塑之间的重要关联13在肺功能长期下降14、哮喘严重程度15和治疗需求13,这进一步强调了研究小气道疾病可能具有的临床重要性,并强有力地支持了外周气道间室抗炎和抗重塑治疗的潜在益处。
小颗粒气溶胶,如氢氟烷-134a (HFA)倍氯米松和环磷酰胺,它们的颗粒大小约为1个百米。这些配方已被证明有更大比例的肺沉积前致动器数量和更大比例的沉积周边16;因此,这些小颗粒气溶胶对于哮喘患者的外周气道隔间治疗应该更有效。大量已发表的证据表明,小颗粒气溶胶在改善哮喘控制、生理和炎症的临床指标方面是有效的,这一点毫无疑问。
无论是小颗粒比大颗粒更好地在他们的小气道功能的影响方面,但是,是相互矛盾的证据的区域。因此,很少有指导临床使用微粒的吸入皮质类固醇的气溶胶以利用其优越的外围沉积。微粒HFA倍氯米松和更大的颗粒的含水气雾剂治疗之间HRCT比较的结果显示出较少的区域的气体捕集用的微细粒子的气溶胶17,而HFA倍氯米松和干粉吸入类固醇之间的HRCT比较未见差异18。两组患者在肺功能改善方面也没有任何差异。相比之下,HFA倍氯米松与等微克剂量氟替卡松的比较显示前者在改善气道关闭方面的优势19。In another study of peripheral airway function measured by multiple-breath nitrogen washout, changing to HFA beclomethasone following 6 weeks of treatment with a dry-powder inhaler was associated with improvements in acinar airway function in those in whom it was initially abnormal20.。
使用HRCT研究小气道是高技术和仍然存在问题。由于小气道处于HRCT分辨率的下限,对气道尺寸的测量本身是不可靠的21。因此,HRCT对小气道功能的测量必须以实质的测量为基础。然而,图像分析有许多不同的方法,有些是完全定量的,有些是半定量的,有不同程度的验证。研究设计在药物剂量和持续时间、HRCT扫描技术以及测量和控制肺容积(肺量控制门控)方面也有所不同,这增加了比较研究的难度。由于肺密度和气道关闭高度依赖容积,在HRCT研究中,必须仔细处理扫描时肺容积的控制,特别是在比较干预前后时。所有HRCT研究面临的另一个问题是受试者人数少,这可能是由于复杂性和辐射暴露导致一些受试者不愿参与。考虑到小颗粒和大颗粒气溶胶在小气道功能方面的治疗差异不大,这是一个值得考虑的重要因素。所有这些问题都与科恩的研究有关等。3.,以及小气道的HRCT上述研究17,18,并使对调查结果的解释变得困难。然而,仍然有一种可能性,即小颗粒气溶胶治疗对哮喘的小气道有潜在的不同益处。
也许前进的道路是利用小气道疾病的潜在生理学,这是测量的基础:由布朗在1969年描述的通气和气道关闭的不均匀性(异质性)等。10。这些复杂的研究结果解释可能由捆扎在一起,通过数学建模来改善,所述生理测量,如那些从强迫振荡技术和洗脱测试,与那些从图像数据。这是因为目前已经有发达的肺来实现这一结构和功能模型的逻辑方法,它是已成功地应用到高分辨率的计算机断层扫描的方法9以及哮喘患者的正电子发射层析成像数据7。使用多种方法往往是小气道的研究取得小气道的测量;这种用于检测任何治疗效果的重要性再次表明在由科恩的研究等。3.。更深入地了解在小气道治疗效果将有希望从这样的组合方法流动,以及改善成像技术,标准化和成像和图像分析方法的严谨性。
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