社区获得性肺炎(CAP)是一种常见的疾病,在某些人口死亡率增加,特别是老年人和那些有严重疾病1- - - - - -3。先进的年龄和死亡率之间的关系是众所周知的;威廉·奥斯勒爵士臭名昭著的观点是,肺炎是老年人的“朋友”,通常允许和平的晚期疾病患者死亡。尽管这种观点,但它仍不确定是否衰老本身增加了这种死亡风险或帽的不良结果老年人是否其他因素的结果,其中一些可能会被修改,如共病疾病的存在和管理所需的治疗,或延迟诊断的模糊而导致的肺炎临床表现在老人。
弗莱et al。1研究国家出院调查的数据,发现在老年住院患者肺炎,至少有一个潜在的疾病在大多数医疗记录报告。马斯顿et al。2学了1年的住院患者帽两县在俄亥俄州,美国。研究在2776名患者中,老年人肺炎的发病率和死亡率远高于在年轻人群。卡普兰et al。3报道的1年死亡率的老年病人承认帽,发现除了迫在眉睫的住院死亡率12%,有1年> 40%的死亡率,提高问题是否肺炎是代孕的标志,其他类型的严重的疾病在老年人中。
许多因素可能导致的高死亡率帽在老年人中。更难诊断肺炎在老年人比年轻的病人,因为通常临床线索的诊断可能是发病的时候缺席。里克尔梅et al。4发现基本体征和症状,如咳嗽、发烧和呼吸困难,可能不会出现在一些老年肺炎患者。Metlayet al。5研究了1812肺炎患者和观察呼吸和非呼吸道症状不太常见的老年人比年轻患者,甚至在控制了频率的增加老年人疾病和疾病严重程度。在饮水器的研究et al。6据报道,时间管理第一剂量的抗生素帽是再没有发烧和低氧血,和改变精神状态的存在和先进的年龄(暗示推迟疾病识别)。很可能,这些诊断和治疗的延误导致的高死亡率帽在老年患者。
其他方面的先进的年龄可以间接提高帽包括高频共病死亡率,以及倾向更致命的病原体和致病机制。肺炎也可以导致慢性疾病恶化,如慢性阻塞性肺疾病和慢性心脏病。神经系统和胃肠道疾病共存的老年人可能占他们的愿望作为共同的风险增加感染的机制。不同模式的细菌殖民化的口咽也见过的病人住在疗养院,尤其是功能状况较差,容易受到窝藏革兰氏阴性菌和肺炎球菌的耐药菌株7- - - - - -9。免疫功能紊乱是常见的老年人,由于共病或直接由于衰老本身10,11。高龄与t细胞功能的变化,改变细胞介导免疫性,减少免疫球蛋白生产,损失的高亲和性阻止抗体和抗体反应的增加。营养障碍,如老年人血清白蛋白水平低,也与肺炎的风险更高4。
在当前的问题188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志由Kothe,研究et al。12仔细检查老化的作用是帽死亡率增加的一个原因。使用德国大型数据库的能力网络社区获得性肺炎(CAPNETZ)研究中,调查人员发现,年龄本身是一个死亡的危险因素。共有1298名患者年龄< 65岁和1349例> 65岁的年龄进行了评估。在多变量分析中,30天死亡率的风险因素被发现共病(充血性心力衰竭、脑血管疾病和慢性肝脏疾病),居住在养老院,抑制分数(衡量疾病严重程度根据:混乱;尿素> 7毫米·L−1;呼吸率≥30次·分钟−1;血压< 90毫米汞柱≤60毫米汞柱的收缩压舒张压;年龄≥65岁),无效的治疗,和年龄本身,对于那些年龄> 65岁的风险上升。老年人口中,居住在疗养院(罹患卫生保健相关肺炎病)是关联到一个更大的死亡风险比居住在家里,当共病,高抑制分数和使用无效的治疗。当老年患者与年轻患者相比,他们有更多的共病,降低体温,肋膜炎的胸痛,更多的混乱,血尿素氮高。有趣的是,这些发现让许多原因为什么对老年病人的死亡率更高,包括更频繁的共病,更少的不同呈现临床症状和无效的治疗,但此外,年龄本身是一个独立的危险因素。唯一的死亡率风险的控制下医生管理疾病的病人及时识别和管理有效的经验治疗。初始治疗是由知识可能的病原学的病原体,Kothe的研究et al。12,老年患者通常有相同的病原体分布作为年轻的病人,肺炎球菌支配和唯一的区别是一个较低的频率肺炎支原体。虽然革兰氏阴性的频率没有显著更高的老年人,这些生物是更常见的在那些居住在养老院/长期护理设施比居住在社区在家庭环境中(18.8与5.5%)。
所有的这些发现提供的线索关于如何在老年患者肺炎的死亡率可以减少。很明显,有老年人肺炎的子集,那些居住在社区不是死亡率的主要来源和老年患者的细菌学类似于年轻的病人。因此,这些病人很可能需要一个传统的帽治疗方案。降低死亡风险最重要的方法就是认识到,高频率的共病,这类患者经常收到延迟治疗由于模糊临床表现。因此,高度怀疑的心理指标为肺炎需要在这个人口。对于那些居住在疗养院,无效的治疗可以避免通过考虑他们的独特的细菌学和革兰氏阴性杆菌的风险。这类病人现在归类为有罹患卫生保健相关肺炎病(HCAP),这被认为是一种院内肺炎在2005年美国胸科学会/美国传染病学会的指导方针13。还包括HCAP人群是那些已经在过去的90天,在医院里那些血液透析和接收家庭伤口护理。推荐的经验治疗HCAP病人集中在耐多药(MDR)的病原体,包括耐甲氧西林耐药肺炎球菌金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和铜绿假单胞菌,使用多个广谱抗菌药物。
几个最近的研究检查了HCAP,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肠革兰氏阴性的频率相差很大14,15。Carratalaet al。14前瞻性研究126 HCAP患者(25.4%来自疗养院)和601年盖的病人。虽然他们的研究发现更高频率的不恰当的初始抗生素治疗和HCAP患者的病死率高于帽,革兰氏阴性金黄色葡萄球菌在HCAP罕见患者(分别为4和2.4%)。相比之下,Miceket al。15回顾性研究431 HCAP患者(93%住院在过去6个月,28%来自疗养院),发现金黄色葡萄球菌在24.6%,在20.3%的肺炎球菌,铜绿假单胞菌在13.8% 18.8%,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。基于这些发现,难怪使用上限方案导致不恰当的治疗30.9%的时间和不恰当的治疗是一个死亡的危险因素。这两个研究中,结合Kothe研究的数据et al。12更大的相似性,Carratala细菌学的研究et al。14Micek的研究et al。15,弄清楚HCAP人口(包括那些在疗养院)非常异构,并很可能适当的治疗需要根据患者不同的特性,识别不同病人的亚种群的存在。
其他的研究帮助我们了解MDR病原体的临床协会Arancibia戴帽et al。16确定了革兰氏阴性肺炎的危险因素是:以前住院;历史的抗生素使用30天前肺炎;肺部并发症的存在;和可能的愿望。El Solhet al。17发现,在那些患有严重肺炎住在养老院/长期护理设施,MDR病原体感染的危险因素是前抗生素疗法在过去6个月,可怜的功能状态的存在。
所有这些研究的数据表明并不是所有罹患卫生保健相关肺炎患者病病原体感染耐多药的风险,因此,并不是所有的这些患者需要多种药物,广谱方案。事实上,单一药物如左氧氟沙星18、头孢吡肟和厄他培南19已经对一些病人有效肺炎住在养老院/长期护理设施。根据目前的了解,我们建议为老年人肺炎患者,不仅是需要适当的治疗也不是更广泛的频谱比必要的治疗。因此,与院内肺炎指南推荐的美国胸腔协会/美国传染病学会,广谱,多种方案应该只留给罹患卫生保健相关肺炎病病人至少有以下两个:严重疾病,贫穷的功能状态和之前的抗生素治疗20.。那些罹患卫生保健相关肺炎,病和其他老年病人,可以更像传统的社区获得性肺炎患者没有这些危险因素。在未来,希望我们会更好地理解这些潜在和意识到,不仅仅是一个简单的治疗方法,而是需要个性化治疗,根据个别患者因素20.。
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一份声明中对硕士Niederman可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
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