文摘
仍然是一个社区获得性肺炎死亡率在发达国家的主要原因。有很多差异在文献中关于老年人口因素影响的结果。
数据来自一个多中心前瞻性研究由德国能力网络社区获得性肺炎。社区获得性肺炎患者(n = 2647;1298岁的< 65年和1349年年龄≥65岁)进行了评估,其中72.3%的人住院治疗,27.7%的社区。临床历史、居住状况、病程和抗菌治疗前瞻性记录。微生物调查包括文化和PCR的呼吸和血液样本的文化。死亡相关因素中包括多变量分析。
整个30天死亡率为6.3%。老年病人表现出更高的死亡率是独立与以下有关:年龄;住所状态;混乱、尿素、呼吸频率和血压(抑制)得分;共病条件;和失败的初始治疗。年龄增加仍然预测死亡的老人。养老院居民死亡率增加四倍,增加率的革兰氏阴性杆菌感染与患者在社区居住。抑制分数和脑血管疾病被证实为这群死亡的独立预测指标。
年龄和居住状况后死亡率的独立危险因素控制并存状况和疾病严重程度。初始治疗的失败是唯一修改的预后因子。
社区获得性肺炎(CAP)是一个公共卫生问题的实质性的大小。帽仍然由于传染性疾病死亡的主要原因1,2,年均发病率在欧洲范围1.6 - -10.6每1000名成年人3。患病率和病死率较高的老年患者较年轻的人群,并将进一步增加发达国家的人口老龄化。在一个大型的以人群为基础的研究在美国,每年的攻击率从1.8%上升65岁- 69岁的病人的年龄> 85岁的5%。在老年患者,死亡率在最近研究11 - 26%不等4- - - - - -7在养老院居民,但可能超过50%5。住在养老院是最近提出的一个重要组成部分类别罹患卫生保健相关肺炎病(HCAP)8- - - - - -10。还不清楚到什么程度的老年病人的死亡率和HCAP反映患者基础疾病的患病率高,更严重的疾病或一个独立的与年龄相关的死亡风险增加5,11- - - - - -13。除了host-derived因素,适当的初始抗菌治疗已被证明影响结果与严重疾病患者群体,与机械通气相关肺炎等14和严重的限制15。然而,nonselected帽患者治疗失败的影响还不清楚。Rosonet al。16观察早期故障之间的关联和总体住院帽患者的死亡率。相反,在最近的一项研究老年CAP患者,改变初始治疗的必要性并不是与不利的结果7。这个因素可能是特别感兴趣的,因为基础条件相比,最初的治疗是一种潜在的有效性可修改的因素。
因此,进行前瞻性多中心研究,以评估风险影响因素帽死亡率,特别强调年龄、居住状况、基础条件和抗菌治疗。
方法
设置
目前的数据来自一个多中心前瞻性研究由德国能力网络社区获得性肺炎(CAPNETZ)17。这个网络已经详细描述了其他地方18。总之,网络包含10个临床中心在德国。这些中心代表医院和门诊部门各级医疗保健提供参与限制研究和治疗。共有670名私人医生,医生和呼吸道专家,以及> 30家医院,在CAPNETZ合作。关于去哪里治疗肺炎患者的决定了主治医生的自由裁量权。没有试图实现标准化的标准或规则的决定使住院或选择抗生素治疗。
数据收集在2003年3月开始,目前的审查分析2005年10月(即。31个月后)。患者连续nonselected帽是前瞻性记录。
研究设计是经当地伦理委员会批准。所有的病人给书面知情同意和接受一个假名从一个独立的第三方,以确保数据安全。
研究人群
患者提供一个新的肺渗透胸部x线摄影,和至少一个症状或下呼吸道感染的迹象(发烧、咳嗽、脓痰、焦胸部迹象,呼吸困难和/或肋膜炎的疼痛),都有资格。排除标准:1)收购肺炎住院或出院后患者入院后< 28天;2)存在严重的免疫抑制与相关机会性感染的风险,即。化疗和/或< 1000中性粒细胞·μL嗜中性白血球减少症−1在过去的28天,治疗> 20毫克·天−1糖皮质激素对> 14天,艾滋病毒感染和/或器官或骨髓移植后免疫抑制治疗;3)肺炎的预计终端事件严重慢性致残的并发症;和4)另一种诊断在后续发展。
数据收集和评估
所有患者在首次评估报告和后续期间根据标准化的数据表。以下参数记录:显示日期;年龄;性;饮酒的习惯;定义的并存状况;居住在养老院;症状持续时间;临床症状入院时(体温、呼吸频率、心脏频率,收缩期和舒张动脉血压和肺炎相关性混淆,即。定向障碍对人、地点或时间,不知道是慢性);血气分析(pH值、动脉氧和二氧化碳张力和吸入氧气比例);胸片(叶影响和胸腔积液);和实验室参数(血红蛋白、血细胞压积、白细胞计数,乐队形式,血清肌酐、血尿素氮、血钠和葡萄糖)。治疗记录的变化预期根据以下定义。1)无效的治疗:缺乏响应或恶化的临床地位需要抗生素治疗的变化。2)序贯疗法:开关从静脉口服治疗后临床响应文档。3)降级:从广泛的改变——窄谱抗生素治疗后诱发细菌的识别。4)不宽容:不良事件的发生可能是由于抗生素治疗。5)抵抗:隔离诱发细菌抵抗抗生素治疗根据初始磁化率测试在体外。
14天后,病人或家属都是联系个人或通过电话对结构化面试的结果参数,如。解决症状,抗生素治疗的持续时间和死亡。这次采访是为了评估重复30天死亡率。数据的有效性和一致性检查是由一个独立的政党之前分析。
微生物评价
痰是革兰氏染色。代表来自下呼吸道的痰是验证的标准> 25粒细胞/低功耗领域和< 10上皮细胞/低功耗领域(总放大倍数100×)。验证痰液、血液文化、胸膜液体,经胸廓的针愿望,稀释和连续稀释气管支气管的送气音,保护标本刷(公安局)和支气管肺泡灌洗(BAL)流体(BALF)镀样品以下媒体:blood-sheep琼脂,MacConkey琼脂,巧克力琼脂和Sabouraud琼脂。未稀释的公安局和BALF样本也培养charcoal-yeast提取琼脂。尿液测试的存在链球菌引起的肺炎和军团菌抗原。微生物鉴定和敏感性测试按照标准方法进行。
诊断标准
感染性肺炎的病因学分类为可能的/定如果至少一个下列条件得到满足。1)血培养的细菌或真菌病原体,没有明显的肺外的焦点。2)胸膜液体和经胸廓的针吸活组织文化产生细菌病原体。3)细菌生长在气管支气管的文化≥1×10的送气音5菌落(cfu)·毫升−1≥1×10的公安局3cfu·毫升−1和BALF≥1×104cfu·毫升−1。4)一个有效的痰样本(每10×25白细胞字段)产生一个或多个主要致病菌或≥100病原体大功率领域(1000×放大)。下面的物种被认为是潜在的病原体:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌和其他enterobacterial物种,铜绿假单胞菌,莫拉克斯氏菌属复活和Stenotrophomonas maltophilia。5)衣原体肺炎:免疫球蛋白M≥1:32和/或pcr阳性在至少两个不同的实验室。6)军团菌spp。在呼吸道分泌物细菌生长,肺组织或胸膜液体,或尿抗原检测Legionella-specific DNA聚合酶链反应。7)肺炎支原体:pcr阳性。8)阳性尿抗原肺炎链球菌。9)pcr阳性的流感病毒A和B,呼吸道合胞病毒、腺病毒和肠道病毒。
统计分析
首先,人口和临床数据的两个年龄组(< 65岁和≥65岁)的帽患者比较。其次,30天死亡率的危险因素进行单变量和多变量分析的患者人群和老年病人的子群。
结果给出了频率和百分比或意味着±sd,除非另有指示。卡方测试是用来比较的比例,确切概率法是在适当的时候进行。连续变量进行比较的一个未配对t检验。95%的置信区间(CIs)报告的比较,针对单一比例和精确间隔根据纽康比估计19。对死亡率的影响被向前逐步逻辑回归分析(评估最大的输入变量假定值0.05;最小为消除变量假定值0.10)以下变量:年龄、并存状况、居住状况、初始抗生素治疗的失败,序贯疗法和风险类赋值(混乱、尿素、呼吸频率和血压(抑制)得分)。标准化的预期β系数,95% CI和报告水平的意义。所有测试都是探险的双边和显著性水平是5%。
结果
病人的特点
总体而言,3574名患者在研究期间通过网络联系,其中2647给了知情同意,没有其他发展诊断在随访中,包括在分析中。住院病人和门诊病人的比例分别为25.2%和74.8,分别。表1⇓显示患者的人口统计学和临床数据年龄< 65岁和≥65岁。子组之间无显著差异被发现关于性和身体质量指数。在临床检查,显示较高的老年病人呼吸困难,脓性痰,肋膜炎的积液,而年轻的病人显示肋膜炎的疼痛的发生率更高。关于实验室参数,包括重大分歧中血液尿素氮和葡萄糖水平升高的老年病人。
微生物的模式
表2⇓显示了呼吸道病原体的分布在两个年龄组。有效的可用性呼吸道样本明显高于年轻人口的老年人,如。痰液样本适合文化在56.5中被发现与43.1% (p < 0.001), BAL /公安局在5.6执行与2.9% (p = 0.001)和胸腔穿刺术在1.1与分别为0.7% (p = 0.05)。没有区别年龄组支气管分泌物(4.9有关复苏与5.6%;p = 0.44)。总的来说,可以确定一个明确的微生物病原学539年(20.4%)例。整个年龄段大多数病原体是均匀分布的。显著增加的流感感染是中老年人,而感染m .肺炎更频繁地发生在年轻群体。
并存状况和居住状况
是显示在表3⇓老年病人显示严重共病的发病率明显高于条件。此外,意味着抑制分数几乎是老年人口的两倍,表明更严重的疾病。
结果
整个30天死亡率为6.3%,明显高于老年患者中(10.3%)比年轻的年龄组(2.2%;p < 0.001)。风险因素与死亡率首次评估在整个学习小组。如表4所示⇓、抑制分数、年龄、养老院居住和几个并存状况与30天死亡率相关。此外,改变抗生素疗法的治疗失败是一个重要的危险因素。相比之下,序贯疗法与一个更好的结果。表5⇓逻辑回归分析的结果显示的变量包括多变量模型来描述独立的预后因素。的抑制分数,年龄≥65岁,养老院,充血性心力衰竭、脑血管疾病和慢性肝脏疾病仍然死亡的重要危险因素。治疗失败被证实是疾病过程中一个独立的危险因素。
老年人的预后因素
随后死亡相关因素分别分析了子群的老年患者(年龄≥65岁)。单变量分析发现相似的结果总限制人口(数据未显示)。在多变量模型中(表6所示⇓)、抑制分数、居住状况、脑血管疾病、慢性肝脏疾病和治疗失败的预测死亡。此外,增加在这群年龄仍是一个独立危险因素。高龄的预后影响也说明当选择年龄限制(≥75岁(n = 766),≥85岁(n = 200))被应用于老年人口;大多数风险因素对连续年龄组分布与频率增加(表E1的辅料)。
护理home-acquired肺炎
目前排除标准(如。之前住院治疗和免疫抑制化疗)意味着患者HCAP只有部分包括在这项研究中。因此,它是决定专注于患者居住在养老院或长期护理设施作为一种重要的和良好定义的子群20.HCAP。的老年病人,15.2%属于这个类别,分别进行了评估。这个群体的特点是增加了四倍以上的死亡率与老年病人住在社区(28.8与6.9%),大大增加抑制得分(1.52±1.01与0.93±0.83)。心血管、神经和肾脏并存状况发生明显更频繁地在这个小组(表7所示⇓)。多变量分析证实了抑制分数(β1.69,95%可信区间(1.12 - -2.55);p = 0.013)和脑血管疾病(2.88 (1.14 - -7.30);p = 0.026)为独立的预后因素。有趣的是,观察革兰氏阴性杆菌感染的发生率高于老年患者生活在社区(18.8与5.5%的情况下积极微生物的发现;p = 0.02),而金黄色葡萄球菌(2.3与1.0%;不重要的),铜绿假单胞菌(1.0与0.3%;无意义的)很少在两组恢复。为了评估是否包含护理home-acquired肺炎(NHAP)帽总人口影响结果,数据分析,没有这群。Uni -和死亡率的危险因素的多变量分析显示非常类似的结果在排除患者NHAP(表E2和E3补充材料)。
讨论
本研究的主要结果是:1)30天死亡率帽患者独立与年龄≥65岁,居住状况,即使并存状况和抑制评分考虑在内;和2)最初的抗菌素治疗是独立的失败与更高的死亡率,而序贯疗法与有利的结果。
帽是一种常见的老年人口状况,与一个高度变量预后,从快速复苏到危及生命的并发症和死亡。目前限制人口与最近从美国和西班牙军团7,11,死亡率增加10.3%,共病的频率增加老年人的状况。年龄死亡仍是一个独立的危险因素多变量分析控制并存状况后,疾病严重程度、居住状况和治疗相关的因素。这些发现时可再生的老年病人的年龄限制是转移到≥75岁和≥85岁。可能的解释包括功能状态的变化没有控制在目前的研究21和与年龄相关的免疫功能下降22也可能影响结果的肺炎。这些发现与之前的研究描述一个预后的影响不分年龄(早期死亡时间与晚期死亡率)或死因(相关的肺炎与pneumonia-unrelated)21。
风险评分,因此,老年人口的更重要。建立评分系统,如肺炎严重程度指数,是复杂的,可能不会被广泛应用于临床实践。抑制分数包括血液尿素氮,因此,没有立即可用。最近的数据表明,抑制可以安全地取代混乱,呼吸频率和血压在那些年龄≥65岁(crb - 65)23。然而,这是不可取的老年患者,因为他们至少履行的标准≥65岁。目前的研究中,因此,寻找额外outcome-relevant因素限制患者,特别强调年龄和年龄相关因素。
在众多的潜在条件测试、脑血管疾病和慢性肝病被确定为老年患者人群的死亡率的独立危险因素。脑血管疾病之前没有被确认为老年病人的预后指标(5、11 - 13)。这一发现可能是由于高患病率的相关并发症在老年(≥22.3% 65年的限制病人和护理之家居民的63.8%在本研究小组)。慢性肝病曾被认定为死亡的一个独立危险因素11,13,菌血症24和治疗失败25戴帽的病人。
虽然慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种最常见的肺炎的危险因素和一些高风险的目的26,27,慢性肺疾病与死亡率增加有关本研究由于帽。相应地,肺炎严重程度指数不包括慢性阻塞性肺病的并存状况增加死亡风险28。目前的研究证实了这些发现为老年人人口。然而,这可能不适用于严重的慢性阻塞性肺病的子群;在最近的一项研究帽病人住进了重症监护室,COPD是独立与死亡率相关29日。的原因通常良性的帽子在慢性阻塞性肺病患者尚不清楚。糖皮质激素治疗可能在慢性阻塞性肺病患者帽起到有益的作用25慢性阻塞性肺病,但之间的交互、急性类固醇管理和帽还有待阐明。
总体来看,15%的老年患者护理之家居民,这是一个相对较高的比例相比,最近的研究在这个年龄段的帽子7,11。收购肺炎在养老院协会与死亡率最高的国家之一,和保持一个独立的预后因素的子群病人年龄≥65岁,超过4倍增加死亡率相比,老年患者在社区居住。这一发现证实了数据显示显著增加死亡风险相比,HCAP帽数量8- - - - - -10。不同的发现关于养老院居住的影响在先前的研究结果5,7,11可能反映了不同的医疗体系和长期护理设施。一个大型研究≥65岁的人发现了一个独立的死亡风险增加肺炎患者认知障碍和局限在日常活动30.。
HCAP NHAP是一个重要的子群,占25 - 50% HCAP病例的研究8- - - - - -10。HCAP更全面的概念以来,启动后发表的研究中,患者在其他HCAP类别,如之前的住院或免疫抑制化疗,没有可供分析。有趣的是,目前的研究显示较高的患者感染革兰氏阴性杆菌NHAP,确凿的病因学研究在这方面HCAP10,31日。相比之下,葡萄球菌和假单胞菌感染的发病率升高的数据8,10不能复制在当下研究或其他作者吗9,32。这可能是由于不同的流行病学模式和假单胞菌感染的主要危险因素,如住院之前,被排除在目前的人口,在对比研究该病原体的发生率较高8。因此,对假单胞菌和耐甲氧西林报道金黄色葡萄球菌这个病人可能不是经常需要小组。
本研究的另一个重要的发现是,最初的治疗的失败是一个nonselected帽患者死亡率的独立危险因素。先前的研究在初始治疗结果的影响主要集中在危重病人14,15,33和菌血症患者34。老年帽患者在最近的一项研究中,修改的治疗相结合的原因导致(低效率,检测发现微生物或不耐受)对结果没有影响7,这可能是由于不同的原因改变的决定。潜在的可用性数据的原因治疗变化允许一致的定义整个研究人群的治疗失败。11.1%的失败率是先前的调查范围内的住院病人的帽子34,35。协会与死亡后独立调整年龄、共病情况,居住状况和疾病严重程度,以抑制分数。这表明,治疗相关的因素,如抗生素药物的选择和管理的及时性,可能对预后产生影响。事实上,一些文献中的数据符合指南表明,治疗与一个更好的结果36,37。在最近的一项研究中患者住院帽,Rosonet al。16专注于早期失效的原因,并发现这些病例的比例与不和谐的治疗有关,这可能是可预防的治疗指南的rational application。早期的失败显示总体死亡率更高。
有趣的是,连续治疗与死亡率减少了在目前的研究中,表明研究所序贯治疗的能力代表了一个有利的结果的指标。这一发现符合经验,这样在大多数帽者患者治疗是可行的38- - - - - -40,表明它可以安全地管理不分年龄和其他风险因素。
本研究的一些局限性值得考虑。首先,目前的结果可能不是直接转移到其他国家,因为耐药病原体,如抗青霉素肺炎链球菌在德国,明显低于在其他许多国家。其次,帽可以确定病因学的只有少数的病人。病原体检出率为20%,最近的一些研究在相同的范围41,但低于别人7,34。这可能是由于诊断材料的验收标准,如。高质量的验收标准的痰文化和血清学的排斥,和研究设计,多个动态和临床基地。因此,它是决定不包括病因学在当下的结果分析。第三,选择抗菌素治疗的决策权交给医生负责。因此,使用当前数据,这是不可能的,以确定有多少治疗失败可能可以避免使用预定义的临床路径。然而,所有CAPNETZ调查人员访问当前国内外治疗指南,并制定定期的培训活动在当地的临床中心在研究期间。
总之,本研究中描述的风险因素可能有助于进一步识别的社区获得性肺炎患者的死亡风险增加疾病的过程中需要特别注意。年龄和居住状况似乎是特别重要的在西方国家关于人口变化。此外,目前的结果表明,最初的治疗有一个独立的失败负nonselected社区获得性肺炎患者预后的影响。因为这是一个潜在的修改的因素,进一步研究应该评估优化治疗策略特别注重病人组与死亡风险增加。
支持声明
本研究由联邦教育部和研究(德国柏林)。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
能力网络社区获得性肺炎(CAPNETZ)是一个多学科的方法更好的理解和治疗社区获得性肺炎患者。这个网络是由许多调查人员的贡献。目前作者尤其感谢调查员的工作在当地临床中心,建立和维护与所有从业者,医生和呼吸道内专家合作网络(在德国):h .矿脉和m . Schmidt-Ioanas (Heckeshorn肺病学中心和胸外科,HELIOS埃米尔·冯·贝林诊所,柏林);内科医学a Kuhnke和m·贝克尔(部门/传染病和肺药,查利特,柏林洪堡大学的医学院,柏林);b . Schlosser和大肠Marchel (Berufsgenossenschaftliches Universitatsklinikum Bergmannsheil,波鸿);m . Pletz(肺病学部门,汉诺威医学院汉诺威);c . beir和n Schuebel(医学部门三世,吕贝克大学吕贝克);j . Lorenz和i Huntemann (Ludenscheid Ludenscheid医学中心);t . Klante(肺病学部门,马格德堡大学马格德堡);t . Schaberg和k·沃伊特(Diakoniekrankenhaus肺病学中心,Rotenburg der Wumme); M. Hetzel and P.M. Lepper (Dept of Medicine II, University of Ulm, Ulm); and B. Jany and U. Ziegler (Missionsärztliche Klinik, Würzburg). In addition, the authors would like to acknowledge the work of the CAPNETZ central computing unit, including M. Weber, T. Illmann and M. Wallner, the CAPNETZ central service unit, including H. von Baum, S. Gonschior and K. Richter as well as B. Schweiger (Robert Koch Institute, Berlin).
也是目前作者的责任和快乐来表达他们的感谢所有的临床医生和私人执业医生看到患者和社区获得性肺炎的工作致力于CAPNETZ。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2007年7月22日。
- 接受2008年2月5日。
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