摘要
本研究的目的是确定在荷兰新移民中结核病入境筛查和一年两次的随访筛查的有效性。
为了达到这一目标,作者分析了68122名移民的筛查、患病率和发病率数据,他们被跟踪了29个月。入组筛查后5个月和6-29个月诊断的患者分别被认为在入组时和随访期间被发现。
第二至第五轮筛查的覆盖率分别为59%、46%、36%和34%。入境筛查的产量为每10万人中119人,入境筛查的患病率为每10万人中131人。在入境时胸部x光检查(CXR)异常的移民中,随访筛查的平均检出率最高(每10万人中有902人)。排除这些因素后,来自结核病发病率<100、100 - 200和>200 / 10万国家的移民的随访筛查率分别为9、37和97 / 10万次筛查。在这些组中,CXR正常的个体随访期间的发生率为11、58和145 / 100,000人/年。每轮筛查发现的病例比例从91%下降到31%。
入源筛选产量高。随访筛查的总体覆盖率和收率较低。因此,停止对来自发病率<200 / 100,000的国家的胸片正常的移民进行随访筛查。
在西欧,大约一半的结核病患者来自外国1.在荷兰,每年约有1000 - 1400名活动性结核病患者被诊断出来,其中68%是在国外出生的人2.2004年,在外国出生的人的各种形式结核病发病率为每10万人52.4例,是荷兰出生的人(每10万人3.1例)发病率的17倍。
在风险人群中积极发现病例是低流行率国家在消除阶段结核病控制的一项重要战略3..1995年,荷兰制订了一项风险群体政策。实际结核病控制委员会和国家卫生委员会将结核病风险人群定义为每10万人中发病率为>50的(亚)人口,是荷兰普通人口发病率的~ 10倍4.
所有来自非西方国家、打算在荷兰停留超过3个月的移民都必须接受活动性结核病筛查5;在研究期间,这包括除欧盟、澳大利亚、加拿大、冰岛、以色列、日本、摩纳哥、新西兰、挪威、苏里南、瑞士和美国之外的所有国家。在荷兰申请居留许可的移民由移民局转介到市卫生服务处进行结核病筛查。筛查采用胸片(CXR),年龄为> ~ 12岁。未接种卡介苗的12岁以下无症状儿童接受结核菌素皮肤试验(TST)。6,7.在一些mhs中,未接种卡介苗且年龄<25岁的个体接受TST筛查。年龄在>到12岁之间的移民,根据MHS的不同,CXR每6个月为他们提供1年或2年的自愿随访检查。cxr由训练有素的结核病专家或肺病专家在2个工作日内读取。所有CXR异常或TST阳性的个人都要接受医学检查。对任何结核疑似患者进行痰镜检和痰培养进一步诊断。疑似肺外结核患者通常被转诊到医院作进一步诊断。
在许多其他发病率低的国家,在入境时对寻求庇护者和其他移民进行结核病筛查是常见做法8- - - - - -15.除荷兰外,很少有其他国家对CXR正常的移民进行后续筛查11,16,17.对移民进行结核病筛查的有效性一直存在争议12,18.
本研究的目的是评估荷兰移民筛查政策的有效性,通过确定移民中结核病的患病率和发病率,以及移民亚群体中入境和随访筛查的产量和覆盖率,以确定筛查可以针对的风险群体。
方法
本文采用移民监测筛选(MSI)系统的数据19,20..MSI系统登记了有证移民入境和后续筛查结果的个人数据。它不包括寻求庇护者,因为他们在逗留期间经常搬家。由于隐私规定,他们没有一个唯一的识别号码注册,因此很难随着时间的推移。mhs登记出生年份、性别、国籍、CXR和TST的日期和结果,以及在microsoftexcel的特殊数据库或电子客户登记册中登记最终筛查结果。通过对数据库的查询,从电子客户登记册中提取数据用于MSI。KNCV结核病基金会(荷兰海牙)在中央微软Excel数据库中收集数据。本研究使用了1998-2002年期间进入的队列数据,包括进入后到2005年年中29个月的随访期。数据被标准化并检查不一致之处。为了验证MSI系统中结核病患者的数据,将数据与荷兰结核病登记(NTR)进行了比较。2使用诊断年份、出生年份、性别和国籍来匹配病例。如果患者在MSI系统中注册,而不是在NTR或副versa,要求卫生部作出澄清,以改善资料库的完整性。
定义
队列由入组筛查日期确定。覆盖率定义为筛查人数除以每轮筛查目标人群中的人数。产量定义为每10万名筛查者(用于入组筛查)和每10万名筛查者(用于随访筛查)检测到的患者数量。患病率定义为入境时筛查的每10万人中诊断出的患者总数(通过筛查或被动病例发现)。发病率定义为目标人群中每10万人年随访中诊断出的患者总数(通过筛查或被动病例发现)。入院筛查时或入院后被动≤5个月发现的患者被认为是流行病例。所有入组后6-29个月确诊的患者均为偶发病例。
每一个筛查学期(6 - 11,12 - 17,18 - 23和24-29个月)每次筛查的目标人口计算为入境时筛查的移民人数与根据MHS完成筛查或已知已离开该国的活动结核病移民人数之间的差异。那些不知道已经离开这个国家的移民被认为仍然存在。如果筛查结果没有被MHS编码,那么一次完整的筛查定义为第一次(进入)和最后一次筛查之间的>704天(23个月)(无论之前的筛查出勤情况如何)。
初始CXR结果分为以下五类:疑似活动性结核病;异常,可能是老肺结核;异常,无结核;没有异常;和未知。为了进行分析,CXR结果被分为三组:任何异常、无异常和未知。
活动性结核病例根据国际结核控制修订定义按疾病部位分类21.
当医学检查导致活动性结核病诊断的原因不是移民筛查时,患者被定义为被动检测。这些患者中的大多数是通过卫生保健系统诊断出来的,因为他们出现了提示结核病的症状。
分析
对年龄、性别、按国家或大洲分组的国籍、根据世界卫生组织(世卫组织)2002年原籍国估计的发病率分组以及初始CXR异常情况进行分层风险分析。为简洁起见,将发病率<100、100 - 200和每10万人中有>200的原产国分为低发病率、中发病率和高发病率国家。
所有结核病和肺结核病例都有患者数据,因为CXR用于检测结核病,但也经常检测其他形式的结核病。由于未对≤12岁的儿童进行随访筛查,因此仅对>岁12岁的个体(n = 61237)进行随访筛查和发病率。
结果
报道
第二至第五次放映的覆盖率分别为59%、46%、36%和34%(图2)⇓).四轮筛查的覆盖率在不同的MHS中差异很大,从低至31、23、6和17%的一个MHS,到高至87、77、67和75%的另一个MHS。来自土耳其和摩洛哥的个人的覆盖率比来自其他国家的个人高8-18%。在男性和女性之间或其他民族之间没有发现相关的差异。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/32/1/153/F2.medium.gif)
在入境时筛查的68122名移民中,每轮筛查的覆盖率为筛查目标群体的百分比。数据以平均值表示:筛选轮2-5分别为59、46、36和34。误差条表示在市政卫生服务中观察到的最小和最大覆盖值。
入口产量和流行率
共有1620人在进入时CXR异常,需要进一步检查。81例患者被检测出活动性结核病。入境时筛查率为每10万人中筛查所有形式结核病的119人,每10万人中筛查PTB的112人。另有8名患者在入境后5个月内被被动发现。包括被动和主动检测的患者,入组时结核病患病率为131 / 10万(表2)⇓).
25 ~ 34岁和> ~ 45岁年龄组的入库筛选产量最高,男女差异不大。所有亚组的入组筛检率从每10万人筛检56例到271例不等。
随访产出率和发病率
随访筛查检出年龄为> ~ 12岁患者47例,入境后6 ~ 29个月被动检出患者50例。通过随访筛查发现的47例患者中,30例初始CXR正常。在被动检测的20例PTB患者中,2例初始CXR异常(图1)⇑).在被动检测的50名结核病患者中,19名患者的最后一次筛查和诊断之间的间隔为7个月。
在最初CXR异常且在第一学期未被诊断为结核病的个体中,随访筛查的检出率最高(表3)⇓和图4⇓).在1412名入境时CXR异常的移民中,随访筛查发现17例(每10万次筛查中有902例;表4⇓).即使在发病率低的民族组中,也发现了大量病例(每10万人筛查411例)。CXR正常个体的随访筛查率为36 / 100,000次筛查,入组后6-29个月的发病率为53 / 100,000人年随访(表3)⇓).在来自低发病率、中等发病率和高发病率国家的移民亚组中,每10万人筛查的检出率分别为9、37和98 (PTB病例为9、28和89 / 10万人),每10万人-年随访的发病率分别为11、58和145 (PTB病例为7、35和77 / 10万人-年)。
随访期间的产量和发病率与原产国的发病率相关。在CXR正常的个体中,女性的产量和发病率高于男性。25 ~ 44岁组产量和发病率最高。国籍不明时,产量和发病率较高,但国籍不明患者的绝对数量很低,因此置信区间较宽。
在第二、第三、第四和第五轮筛查中,每10万人中筛查的所有形式结核病的检出率分别为48、67、66和30例,每10万人中筛查的PTB病例为45、67、40和23例。在所有发病组中,最后两轮筛查的产量下降,即使在高发病率组中,尽管持续高发病率(图3)⇓).通过筛查发现的患者比例在连续的筛查轮中下降(图4)⇓).通过筛查或其他检测发现的患者在年龄、性别或原籍国的估计发病率方面没有显著差异(数据未显示)。
所有结核病病例的产量(a和c)和发病率(b和d) (TB;a和b)和肺结核(PTB;c和d)通过对来自估计结核病发病率为10万分之>200的国家且入境时胸部x线检查正常的个体进行一轮筛查。入组后6-11个月、12-17个月、18-23个月和24-29个月进行筛查。产量表示为每10万人筛查的n,发病率表示为每10万人年随访的n。误差条表示95%置信区间。a、b、c、d分别为:〇:96、229、96、137;•:147、241、147、144;□:50、198、0、99;▪58、220、58和110。
![图4 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/32/1/153/F4.medium.gif)
肺结核(PTB)病例根据病例检测类型每筛查学期。入组后0-5个月、6-11个月、12-17个月、18-23个月和24-29个月进行筛查。▓:筛选;□被动找案。在第1-5轮筛查中,每轮筛查发现的病例总数的百分比分别为96、71、85、46和43%。
讨论
本文作者发现,根据所分析的亚组,每10万人中筛选的入组筛选率为56-271。此外,研究表明,在低发病率、中发病率和高发病率国家且入境时CXR正常的个体中,随访期间的随访筛查率分别为每10万次筛查9次、37次和98次。在流行病例中,91%是通过筛查发现的。在随访期间的事件病例中,通过筛查发现了48% (PTB病例的67%)。最后两轮筛查发现的比例较低。
入组时CXR异常是结核病发展最重要的预测因子,与起源国的发病率无关。在CXR有任何异常的患者中,1.6%在随访期间被诊断为活动性结核病。CXR异常通常是愈合结核病引起的纤维化病变,是结核病激活的已知危险因素22,23.在入境时CXR异常的移民通常要么是更频繁的随访筛查和额外的诊断,要么是提供预防性治疗。
目前的结果表明,当接受筛查的分界值为每10万人中有50人的检出率时,入境筛查对于目前针对的所有移民的结核病检测是有用的。入门筛查也有助于确定重要的干预风险群体,即CXR异常的个体。后续筛查可针对来自高发国家的个人。然而,在荷兰选择每10万人中有50人作为筛选目标群体的定义临界值是武断的。筛查所有属于相对低风险群体的移民可能并不划算14,24.对成本效益的研究不是本研究的目标,但考虑成本效益可能导致更有效地利用资源。限制对来自高流行国家的个人进行随访筛查,将使用于移民和寻求庇护者筛查的cxr人数减少40-45%,2007年估计总数为3.5万cxr。
可以说,入境筛查也可以限制在来自高发国家的个人,但目前的结果表明,移民不能代表原籍国的总人口。对于两个民族,目前的结果可与世卫组织的估计进行比较。结果发现,在摩洛哥和土耳其国民中,入境时的患病率(分别为170和101 / 10万)高于世卫组织估计的原籍国结核病患病率(分别为86和44 / 10万)。25.然而,这些组随访期间的发病率(分别为68 / 10万和13 / 10万)低于原籍国的估计发病率。这表明,来自这些国家的移民是进入时活动性结核病风险较高的选定群体,年轻人和社会经济地位较低的群体也是如此。在本研究人群中,38%的人群年龄在25-34岁之间,这是活动性结核病患病率最高的人群。随访期间较低的发病率可以解释为荷兰的感染风险较低。在这些群体中通过入境筛查早期发现病例可能有助于降低荷兰移民的感染风险。
在低发病率国家的其他研究报告了移民中结核病的持续高发病率,尽管一些研究发现随着时间的推移发病率有所下降10,13,26- - - - - -28.本研究中发现的发病率与荷兰的另一项研究相似29其中包括普通移民和寻求庇护者。在Vos的研究中et al。29在美国,移民后多年,发病率仍然很高。本研究发现,尽管高发病率组在整个随访期间发生率较高,但每连续筛查轮筛查发现的患者比例下降,最后两轮的检出率较低。因此,随访筛查2年的持续时间是有争议的,原因有两个:入境后较高的发病率延长,第二年随访筛查的有效性降低。被动检测的PTB患者中约有一半本可以更早发现,因为最后一次筛查是在诊断前7个月;因此,更好的覆盖率可以提高随访筛查的收率。
目前的筛查率可能受到选择偏倚的影响,因为有症状的个体可能更有可能报告筛查。相反,被动检测的患者也可能属于不太可能报告筛查的风险群体。并非所有符合条件的移民都要接受入境审查30..据常规监测和人口数据估计,2002年,70%的目标移民人口在进入荷兰时进行了筛查31.此外,来自NTR的35例患者在研究期间符合筛查条件,但从未筛查,在进入6-29个月后在参与的mss中被检测到,因此不能纳入本研究。这些患者可能代表具有不同风险概况的移民人群。因此,当随访筛查的覆盖率提高时,通过筛查发现的病例绝对数量将增加,但每10万人筛查的产量可能会下降。因此,增加筛查覆盖率的干预措施应针对目标人群中风险最高的特定亚群体,如年轻群体,并且需要以低成本维持筛查的有效性。确保在高发人群中被动发现病例也可能更有效。随访期的持续时间可以限制在1年以内。或者,如果有可能减少移民中潜在感染个体的数量,那么由重新激活引起的发病率就会降低,所有群体的后续筛查就可以取消。
本研究在筛查的覆盖范围和数据的代表性方面还存在一些其他限制。随访筛查轮的低覆盖率与早期研究相当6,24,32.本文作者低估了覆盖率,因此低估了发病率,因为假设在随访期间所有移民仍在荷兰,而一些人可能已经离开。在本研究中登记了预期停留时间的20个MHS中,出国人数≥15%,1996年在一个MHS的试点研究中,出国人数在前两年达到26%6.婚姻和劳动是移民来到荷兰最重要的移民动机。1995年至2003年期间,超过三分之一的移民是为了结婚,31%是为了劳动,13%是为了学习,9%是为了家庭团聚。14%的移民移民的其他原因是:作为移民的家庭成员;互惠生:互惠生;有实习经历的;以及医疗33.虽然数据没有涵盖该国的所有mhs,但目前的作者认为,这些数据对于由荷兰mhs筛选的寻求庇护者之外的移民具有代表性。参加的医疗卫生组织在全国范围内统一分布,地理分布和城乡分布比较均匀。2001年和2002年的数据覆盖了荷兰全部移民的55-66%。此外,队列之间的覆盖率和产量趋势在很大程度上具有可比性(表2)⇑- - - - - -⇑4⇑).然而,这一结果可能不适用于寻求庇护的人。首先,移民在入境时的患病率低于早期研究中对寻求庇护者的发现23,34.这可以用移民和寻求庇护者在原籍国的发生率差异来解释。其次,寻求庇护者的社会环境可能涉及更高的感染或崩溃风险。这可能与寻求庇护的过程有关35.目前的研究也不能推广到无证移民,因为根据定义,他们不是筛选的目标群体。
结论和建议
进入筛选的产量高。应继续对目前接受筛查的所有移民群体进行入境筛查。由于本研究的结果,来自低发病率或中等发病率国家且入境时胸片无异常的个体的随访筛查已被取消。每一轮筛查发现的病例比例下降,第三轮筛查后随访筛查的覆盖率和收率较低,即使在高发国家的群体中也是如此。这表明随访筛查可限制在1年以内。需要提高随访筛查的覆盖率,特别是在风险最高的亚群体中。
支持声明
这项研究由荷兰卫生研究与发展委员会预防方案(zone - mw;项目编号2200.0043)。
权益声明书
没有宣布。
致谢
本文作者要感谢参与的市政卫生服务机构(均在荷兰)的工作人员:Gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD)阿姆斯特丹,GGD Westfriesland, GGD Kop van北荷兰,GGD北肯纳merland, GGD肯纳merland, GGD北荷兰,GGD海牙,GGD西荷兰,GGD米登荷兰,GGD鹿特丹e.o, GGD乌得勒支,GGD Rivierenland, GGD Zeeland, GGD西布拉班特,GGD Hart voor Brabant, GGD Zuidelijk zuideljk Brabant, GGD Regio Nijmegen, GGD Hulpverlening Gelderland米登,GGD Gelre-IJssel,GGD Regio Stedendriehoek, GGD Regio Twente, GGD IJssel-Vecht, GGD Flevoland, GGD Fryslân, GGD Drenthe。作者还感谢J. van Burg(荷兰海牙寻求庇护者接待机构卫生部),J. Année-van Bavel(荷兰蒂尔堡的Hart voor Brabant市政卫生服务机构)和G. de Vries(荷兰鹿特丹的鹿特丹市政卫生服务机构)为本手稿的早期版本提供了有用的评论。
- 收到了2007年10月19日。
- 接受2008年2月7日
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