文摘
治疗肿瘤坏死factor-α抑制剂会增加结核病(TB)的风险。筛查潜伏结核感染(LTBI)和预防性治疗已经成为强制性的。
79年的女性历史的严重腐蚀性sero-positive风湿性关节炎是筛查LTBI英夫利昔单抗治疗开始之前。结核菌素皮肤试验(TST)是负数,胸片正常,她没有已知的危险因素为结核病。英夫利昔单抗治疗4个月后,病人发达引起的腹水牛结核分枝杆菌。结核菌素多次负面。QuantiFERON®一样(QFT)测试期间执行筛查和免疫抑制治疗是不确定的,而量子场论测试执行时腹水穿刺是正面的。
病人历史显示以前的工作在一个乳制品、未消毒牛奶与可能的接触牛分枝杆菌来华的牛。
再活跃牛结核病的风险在最近的人或者以前未消毒的奶制品。的QuantiFERON®一样,测试有可能检测到牛结核分枝杆菌感染。不确定的测试结果反映要么无力,由于免疫力差,或技术问题,应该谨慎地解释和最小重复。目前正在进行研究,以确定的角色QuantiFERON®一样,测试的筛查潜伏结核感染。
在风湿病领域、生物药物包括肿瘤坏死因子(TNF) -α抑制剂已产生巨大的影响在抗类风湿性关节炎(RA)的治疗。它已经表明,这些生物药物治疗的增加再活跃的风险潜伏性结核病(TB)感染(LTBI)1。因此,筛查LTBI和预防性治疗已经成为强制性的2。筛查LTBI受到低特异性的结核菌素皮肤试验(TST) bacille Calmette-Guerin-vaccinated患者和患者的低灵敏度的测试表达下调细胞介导的免疫反应3,4。在最近几年,结核分枝杆菌特殊技能interferon-γ释放化验(IGRA)已被证明是一种资产在筛查LTBI和免疫力低下的个人更敏感3,5- - - - - -8。使用干扰素释放的评价作为筛查工具之前启动TNF-α抑制剂正在进行,但很少数据已经出版5- - - - - -9。作者曾报道活动性结核病病人TST -但干扰素释放之前积极强化医学免疫抑制10,而另一份报告描述了一个病人,消极的TST和干扰素释放,后发达活动性结核病的免疫抑制11。当前作者的知识,没有再活跃的报道牛分枝杆菌后TNF-α抑制和干扰素释放试验发表的潜在作用。
病例报告
2006年9月,一个79岁的女性被传染病的部门,Hvidovre,丹麦。她有严重的腐蚀性sero-positive RA∼40岁。她对待黄金,penicillamin sulfasalazin,过去十年与甲氨蝶呤和强的松。
2005年5月,她被筛查LTBI英夫利昔单抗治疗开始之前。结核菌素是负的,胸部x线摄影是正常的,她不知道结核病的危险因素。2005年10月,英夫利昔单抗的患者开始治疗。有临床治疗改善和四大系列。2006年3月,她抱怨干咳了两周,晚上汗水和9公斤的体重,但是没有发烧;英夫利昔单抗治疗中断。胸片显示右侧胸腔积液和1.5 L明确流体被疏散。胸腔的计算机断层扫描(CT)扫描显示多个小结节。胸膜液体负了显微镜、文化和PCR结核分枝杆菌复杂的和没有发现解释积液。由于自然痊愈,英夫利昔单抗治疗恢复2006年6月,两系列的治疗管理。2006年8月,病人抱怨发烧、食欲不振和恶心。CT扫描显示腹水和一成不变的胸部结节。结核菌素多次负面。积极采用聚合酶链反应对腹水结核分枝杆菌复杂,当培养了牛分枝杆菌。病人历史另外透露,她曾在一个乳制品在她童年和未消毒牛奶可能被暴露牛分枝杆菌来华的牛。该患者使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和pyridoxin长达9个月牛分枝杆菌自然是对吡嗪酰胺。目前病人好,英夫利昔单抗治疗将重新启动。
启动之前,英夫利昔单抗治疗,治疗期间甲氨蝶呤和强的松,第二代QuantiFERON®一样,黄金(QFT-G;Cellestis、卡内基、澳大利亚)测试执行和结果是不确定的(表1所示⇓)。考虑到负面测试,正常胸片和没有结核病接触,但银行没有采取进一步行动。在调查过程中腹膜牛分枝杆菌,遗传测试是重复使用第三代QFT-G管(QFT-GIT)测试和被发现积极的(表1⇓)。
讨论
再活跃的结核分枝杆菌是众所周知的1,2和罕见的分枝杆菌以外的肺结核患者(莫特)已报告在TNF-α抑制剂12。第一种情况的再活跃的牛分枝杆菌这里报道TNF-α期间感染抑制。牛结核病可以喝生奶传播从受感染的动物或在某些情况下通过吸入气溶胶感染。
病人没有被感染的风险结核分枝杆菌,而历史显示,她可能已经感染了牛分枝杆菌在童年。使用胸片正常的筛选程序,测试和案例历史未能确定她是一个高风险的病人。病人感染的结核菌素应该是积极的牛分枝杆菌,但众所周知,结核菌素可以错误-在免疫功能低下的患者,在这种情况下。
干扰素释放可能发现潜在的牛结核病以来也存在于使用的抗原牛分枝杆菌,干扰素释放实际上是用于诊断牛分枝杆菌感染牛13。相比之下,使用的抗原是没有发现在大多数莫特,所以干扰素释放不能用于莫特感染的诊断。在目前的情况下,第一个QFT-G测试是不定而QFT-GIT测试是积极的在病人由于后来被诊断出患有疾病牛分枝杆菌。最初的不定QFT-G测试没有重复,它是不可能确定不确定的测试是由于t细胞无力,技术问题或批处理变化。QFT-GIT测试可能是更敏感比肝素版本由于额外的抗原(TB7.7),可能由于直接抗原和有丝分裂原管的接触。
能够很好的证明,不定数量的QFT测试结果是免疫系统严重受损患者增加3,9。酶联免疫吸附点化验可能比遗传损伤更加敏感试验由于标准化的淋巴细胞数量在孵化。比较研究正在进行。干扰素释放试验报告比测试更敏感3,6,7,9,10在免疫功能低下的患者,但仍有担心,灵敏度是次优的。增加的敏感性的方法干扰素释放目前正在探索和敏感性可能会增强,例如,降低分界点积极IGRA导致免疫力低下的个人符合TST指南2或通过包括替代或额外的生物标记,如interferon-γ诱导蛋白1014。
总之,再活跃牛结核病的风险在最近的人或者以前接触未消毒的奶制品和牛结核病或动物。interferon-γ释放化验是分枝杆菌属于非常具体结核分枝杆菌复杂,这不仅包括结核分枝杆菌和分枝杆菌Africanum但也牛结核分枝杆菌。因此,这些测试可能会发现积极的和潜在的牛结核分枝杆菌感染。不定QuantiFERON®一样,测试结果应谨慎解释在免疫力低下的个人和测试应该最小,重复排除技术错误和消极的结果进行解释时应特别谨慎。筛选与结核菌素皮肤试验和interferon-γ释放化验可能会增加灵敏度。进一步的研究使用interferon-γ释放化验作为结核病的筛查工具在肿瘤坏死factor-α正在抑制。
感兴趣的语句
语句对p . Ravn V.Ø.Thomsen和I.J. Sørensen可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
确认
作者要感谢b . Søborg的史坦顿血清研究所(丹麦哥本哈根)提供的结果QuantiFERON®一样,黄金分析。
- 收到了2007年9月24日。
- 接受2007年12月10日。
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