文摘
结核病控制取决于成功的个人感染病例发现和治疗结核分枝杆菌。被动发现病例广泛:本研究的目的是确定的共识和可能的改进整个欧洲积极发现病例。
从国家指导方针建议收集来自50个国家的世界卫生组织欧洲区域使用一个标准的问卷。
联系人有普遍活动性结核病的筛查和潜伏性结核感染(LTBI)。大多数国家(> 70%)屏幕艾滋病毒感染者,囚犯和住院病人接触。筛选的移民与他们的贡献对国家的肺结核。只有25(50%)50建议请求症状的指导方针。36(72%)的50个国家推荐那些持续的咳嗽痰检查;13个国家不这样做,即使胸片显示肺结核。几乎所有国家50(49)使用结核菌素皮试(TST);27(54%)也从50个国家执行胸部x线摄影不管测试的结果。解释的TST差别很大。所有国家使用异烟肼治疗LTBI 6 - 9个月,据估计中值(范围)的55% (5 - 92.5%)。
症状,痰液检查时可以更广泛筛查活动性结核病。潜伏性结核感染的治疗可能是更好的集中目标使用interferon-γ释放化验。
尽管投资对结核病控制在欧洲,结核病的发病率增加了2000年和2005年之间的国家,如挪威、英国和爱尔兰,除了罗马尼亚、土耳其、马其顿和保加利亚和除了吉尔吉斯斯坦和土库曼斯坦东部的世界卫生组织(世卫组织)欧洲地区1。被动的情况下发现是标准和与世卫组织控制结核战略一致2。积极发现病例包括所有方法识别并治疗的结核病患者未报自愿的医疗体系。其目的是减少筛查高危人群的结核病的传播(即。那些接触结核感染的风险增加,尤其是接触传染性病例)和检测和治疗活动性疾病比否则早发生3,4。同时,潜伏结核感染(LTBI)可能被发现和治疗,从而防止活动性结核病的后发展。
2006年,结核病网络欧洲试验集团(TBNET)成立为了在欧洲开展结核病临床试验和调查。目前调查TBNET内进行,以确定在欧洲国家指导原则或政策建议筛选高危人群,使用相同的方法和地点筛查和预防性治疗的性质和估计吸收是否一致。目前作者期望看到差异与当地流行病学、筛选等移民,只有在这些国家移民代表很大一部分的结核病病例5。当地流行病学和国家准则间的矛盾,很可能鼓励资源的重定向改善活动性结核病的治疗成功率,目前不到85%的世界卫生大会目标。当前作者的目的是帮助临床医生和通知全国委员会创建指南:1)共识,这将定义积极发现病例的最低标准结核病整个欧洲;2)变化,受到当地流行病学;3)指导方针的历史或社会学的意义,不再是必要的;和治疗LTBI 4)差异。
方法
调查问卷
问卷调查是由三个部分组成的:谁应该筛选;用什么筛选方法;在线和预防性治疗的本质(见补充材料)。问题积极的结核菌素皮肤试验(TST)是基于美国胸科学会指南解释可用的证据6,即临床情况确定截止值。问题包括卡介苗(BCG)疫苗接种政策检查回复TST筛选。地点为筛选要求视为可用的各种筛查项目。在英语和俄语问卷;俄罗斯版本重新转换成英文确认翻译的准确性。
数据收集
每个欧洲国家的代表选择他们的官方立场的基础上,在自己的国家结核病规划:所有参与者在TBNET, EuroTB(一个世卫组织合作中心结核病的监测在欧洲)记者和/或结核节欧洲呼吸协会成员(人)。188bet官网地址他们需要有足够的英语或俄语理解问卷调查,访问他们的国家指导方针和回答问卷使用这些指导方针。唯一的个人观点,被邀请是他们的估计LTBI治疗的吸收与合格的数量在他们国家的指导方针。调查问卷数据收集后返回每个被调查者1年;被申请人被要求证实,他们已经从他们的国家指导方针回答每个问题没有表达个人的意见,除了吸收LTBI治疗的估计。在这个阶段的任何修正被纳入最后的手稿。
定义使用(否则提到除外)都是来自世卫组织文档和人指南2- - - - - -4,7。欧洲结核病流行病学数据取自EuroTB网站8。这些包括:病例由于外国出生的比例;最近的治疗/完成率;和并发感染艾滋病毒的比例。
结果
受访者
回答了来自50个53个国家的世卫组织欧洲区域(所有国家除了摩纳哥、圣马力诺和安道尔。表1⇓)。两国没有国家结核病和每个准则给出了专家意见对当前实践(希腊)或指南在2008年底发布(奥地利)。五个(10%)国家有两个受访者:在前一项调查中,回答来自四个国家都是相同的,但不同的27 65项;差异被推荐的结核病专家解决的国家。共有12个(24%)被调查者提供一份国家指导方针(8与翻译相关的英文部分),它被用来检查回复的准确性;没有发现差异。八个国家提供修改当提示1年之后重新评估他们的反应对国家指导方针和排除个人观点。在一个有九个变化由于修订的指导方针(黑山),另一个添加缺失的数据(塔吉克斯坦)和剩下的六个国家做了一个,两个或三个变化(两个,三个,一个国家,分别)。
联系人
6个(12%)的50个国家限制检查联系人的痰涂片阳性肺结核(表1所示⇑)。其余国家也同样分为那些屏幕接触的肺或所有结核病例。
移民
屏幕,共有28(56%)的国家移民。16(32%)50个国家,外国出生的人贡献> 40%的结核病和这类只有两个(丹麦、奥地利)不进行筛选的新移民。一个温和的国家贡献的移民(11 - 40%)结核病(50)七(14%),三个没有筛查项目,两个进行选择性筛选和两个屏幕所有新进入者。六个国家≤1%,四个国家与<由于外国出生的受试者有5%的结核病筛查项目的移民。
其他高危人群
大多数国家结核病在屏幕上那些HIV阳性(42(84%)50),囚犯(37(74%)的50)和医院接触固定,50)(35 (70%)。32例(64%)50个国家,艾滋病毒合并感染的信息是可用的:两个与估计16个国家合并感染率> 5%,两个13个国家的1 - 5%的速度没有政策为结核病筛查艾滋病毒感染患者。筛查实验室的工作人员(33(66%)的50个国家),无家可归的人50)(24例(48%),教师(19(38%)的50)和老年人长期护理设施(50)16例(32%)发生较少。使用前三个回答提到筛查结核病抗肿瘤坏死因子(TNF)在那些免疫治疗和沮丧因为任何原因。个别国家还屏幕静脉注射毒品使用者(比利时、马其顿、葡萄牙,塞尔维亚),选择罗姆人(马其顿,塞尔维亚),精神病患者(马其顿,塞尔维亚),妓女(奥地利)和食品操作者(摩尔多瓦、波兰)。
筛选的过程
一半的国家指定质疑那些筛选结核病的症状。近四分之三(36(72%)的50)要求一个痰涂片,有人咳嗽持续> 3周报告。只有一个国家屏幕所有那些在结核病风险的胸部x线摄影,而大多数50(49)使用测试和27(55%)获得一个胸部x光不管测试的结果。共有12个(24%)国家的50获得大规模的放射学检查和7(14%)的50推荐其使用指南。痰液检查不需要规定的指导方针在13个(26%)的50个国家当胸片显示结核病。法律规定具备结核病筛查人群在50个国家的20例(40%),但是评论这是多久没被邀请。
许多指南建议筛查活动性结核病在较大的人群比资格LTBI治疗。50个国家22例(44%),指南建议测试相同的人口将会收到LTBI治疗如果LTBI存在(0 - 5岁的年龄;年龄约12岁,五对那些35岁的年龄;和四个年龄> 35岁),使用其他测试排除活动性结核病。中位数估计吸收LTBI治疗在这些国家是55%(17个国家的数据;范围10 - 90%),但较低的国家(40%)测试不加选择地使用(数据可供14个国家;范围5 - 92.5%)。
结核菌素千差万别的解释欧洲区域(表2所示⇓)。50个国家28例(56%),对结核菌的解释不是修改根据BCG疤痕的存在与否;两个评论BCG疫苗接种是强制性的和5没有BCG计划。在后者的五个国家,移民大大有助于结核的发病率(中位数44%(9 - 60%范围)。大多数国家为那些积极的TST并发感染艾滋病毒(70%)和BCG-negative联系人(17的17提到)在5毫米。10毫米的硬化最常见的截止值在结核病风险的健康受试者(25(54%)47),移民(49)20例(41%)和BCG-positive联系人(9(53%)的17个指定)。
所有国家提供LTBI治疗组成的6或9个月异烟肼。替代方案提供13个(26%)的50个国家在特定情况下:11提供3个月的利福平和异烟肼,八提供4个月的利福平四提供2个月的利福平,吡嗪酰胺。一个国家(葡萄牙)允许使用2个月的利福平、异烟肼和吡嗪酰胺。
LTBI治疗需要50个国家26(52%),而影像学随访记录作为一个选项在27(54%)的50个国家。大多数国家将推荐LTBI治疗艾滋病毒阳性接触患者的痰涂片阳性肺结核(40(80%)50)和婴儿的母亲与肺结核(42 50 (84%);一个只有在母亲不是治疗在交货时间)。
讨论
目前的研究是第一次调查的国家指导方针比较活跃和潜伏性结核病筛查到世卫组织欧洲区域。有一种普遍的共识,即提倡筛选结核病接触并与LTBI为个人提供治疗。低检测率之间的差异和过度检查表明,一些项目可能会得到改善。
重点在接触者追踪
接触者追踪的两个主要原因的识别活跃情况下和感染者在晚年患活动性结核病的风险。大多数患者有活动性结核病的症状,如咳嗽、发热、盗汗、体重减轻9,但只有一半的欧洲国家推荐要求筛选那些活动性结核病的症状。的确,> 3周的排痰性咳嗽可以作为一个简单的工具来完善这些疑似传染性结核病患者的调查10,11。证据支持筛选的联系人只有肺结核(尤其是痰涂片阳性肺结核,是最会传染的形式)12,13和nonpulmonary结核,后者,理由是他们代表一个特别高危人群13- - - - - -17。事实上,DNA指纹分析表明菌株结核分枝杆菌联系人可能不同于,而不是一样,从索引中获得的应变情况18,19。
承认LTBI之前开发结核病是不确定的。积极的测试是最频繁接触的痰检阳性结核病12,20.。即使指数nonpulmonary结核病,积极TST比任何其他更常见的高危人群筛查13。因此,当前的作者主张建立了活动性结核病有效治疗后,接触的结核病患者之前其他高危人群的筛选。
其他高危人群
活性筛选是昂贵的,不加选择的筛选是低效的5。一些国家结核病发病率和治疗成功率很高,尽管广泛的筛选;提高疗效和降低成本计划似乎可行4,21。然而,数学模型表明,积极发现病例可以产生重大影响结核病的发病率22,特别是在那些感染了艾滋病病毒23。有一种普遍的共识支持患者的筛查艾滋病毒感染结核病1,7,13,24。治疗LTBI减少艾滋病病毒感染者的活动性结核病的风险积极测试,在高的国家25和低26结核病的发病率,虽然绝对数量的预防病例发病率低国家很小。这一政策还没有得到广泛实施,特别是在东欧地区的国家,结核病/艾滋病毒合并感染率增加。新的t细胞interferon-γ释放化验(系)可能比结核菌素的检测更有帮助LTBI个人感染艾滋病毒27。
几个欧洲国家的调查证实,结核病的发病率在监狱近100倍28与艾滋病毒感染,尤其是在这些学科29日。结核病的风险注射。吸毒者、妓女和精神疾病也与并发感染艾滋病毒30.- - - - - -32。结核病是由气溶胶传播,而不是通过食物;因此包含食品操作者在结核病指南历史异常33。
积极发现病例的有效性的问题尤其是行使国家移民筛选方面的专家。虽然移民可以占很大一部分国家结核病的通知,移民的数量如此之大,发现肺结核病的可能性为个体诊所或入口点的国家可能会非常小34。然而,收益率可能取决于移民筛选的子群。例如,在比利时,结核病的发病率明显高于在寻求庇护者比其他移民35。在以色列,埃塞俄比亚和那些来自前苏联更密集的筛选36。许多国家采用选择性筛选策略基于结核病发病率在原产国(表1⇑)。大多数移民都是健康的,当他们到达,因此,筛选通过胸部x线摄影是没有好处的。全国调查显示,大多数移民有活动性结核病> 5年之后到来37,38。与继续筛选的移民项目,甚至在自愿的基础上,可以有效39传播,但大多数还是从个人不参加筛查40。许多人都认为LTBI可以筛查结核病的检测在移民成本效益,但前提是治疗LTBI完成和设置、行政成本排除在外34。耐多药和广泛耐药结核病可能在哪里41,42、筛选成本可以有效地治疗活动性疾病和允许后续识别耐药结核病早期的发展43。选择移民最有可能有结核病(如。在贫困的城市地区)44,或者LTBI的坚持治疗45可能会比一般的筛选更有效。
LTBI
次生结核病例的平均数量从主要情况影响获得大多数被那些开发结核病在潜伏期46。治疗LTBI持有最大的利益在控制结核治疗后的活跃,传染性病例。然而,很少有接触积极的结核菌素,甚至更少的坚持,LTBI待遇47。
结核菌素是广泛开展,但调查定义之间的最佳分界点歧视那些最容易患上疾病和那些谁LTBI不大可能在欧洲是罕见的48,最好的这样的调查是来自加拿大49。有一个普遍的共识,结核菌素硬化> 5毫米直径应该是截止值对于那些没有接种卡介苗或艾滋病毒合并感染(表2所示⇑)。然而,在艾滋病毒感染无力可能是一个动静极限的现象,这样顽固的大小是不会有帮助的50。大多数国家认为结核菌素> 10毫米积极在BCG接种疫苗,但一项荟萃分析表明,可能是一个更好的截止15毫米51。
系和LTBI
大型纵向研究系尚未定义他们的角色在评估那些将受益于治疗LTBI。然而,接触积极系可能患结核病的风险高于接触积极的测试52。只是tuberculin-positive接触患活动性结核病的1.7%53英国国家健康和临床研究所准则限制提供治疗LTBI要求≥15毫米的结核菌素和积极的系13。瞬态系TST-negative联系人已观察到的反应,建议解决急性感染的可能性54。系的使用应该优先考虑那些最有可能受益于治疗LTBI(联系人年龄< 16岁,艾滋病毒感染个体和那些接受anti-TNF治疗)55。
治疗LTBI
对待个人与结核菌素转换成本效益和减少结核病的全球发病率是很重要的55。然而,毕业率不满意的国家进行调查和治疗的相对利益LTBI很低(防止1例活动性结核病,72名受试者(95%置信区间50 - 143)需要治疗53,虽然这是可比的好处在心肌梗死二级预防56)。坚持往往是低至11 - 30%34,38,47。虽然当前作者不能反对个人受益LTBI完成一个疗程的,公共卫生战略的利益严重依赖大的接受和毕业率。显然,如果治疗LTBI不会承担(如。带来的风险大于收益或药物性肝炎后个人不同意采取任何治疗的风险已经向他们解释清楚,除非后续重要的实例与耐药结核病接触),然后测试或系不需要执行和活动性结核病应该只是被排除在外如。通过症状和痰涂片)在第一次访问和通过适当的随访。
结论
积极发现病例的最低标准是筛选所有联系人的痰涂片阳性肺结核患者。此外,检查联系人的肺结核阳性痰涂片和个人但没有艾滋病毒感染广泛支持。为了提高活动性结核病的检测,应寻求和痰症状分析从所有这些异常胸片提示肺结核。许多可以改善的指导原则使用t细胞interferon-γ释放化验证实潜伏结核感染和极限测试那些同意接受治疗。选择性筛选,特别是移民,应该遵循当地的流行病学。在6 - 9月的异烟肼单一疗法被广泛推荐治疗潜伏结核感染在欧洲,结核分枝杆菌耐异烟肼是增加和替代良好的短期方案需要探索。
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些在后面的印刷复制这个问题或在网上//www.qdcxjkg.com/current.shtml
支持声明
这项工作是支持的NHS Culyer分配,英国。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
TBNET贡献如下。官方的国家代表EuroTB贡献者:h . Hafizi(地拉那,阿尔巴尼亚);n Mezhlumyan (Yerevon、亚美尼亚);美国Mamedova(巴库、阿塞拜疆);m . Wanlin(比利时布鲁塞尔);h . Zutic(萨拉热窝,波斯尼亚和黑塞哥维那);d . Stefanova(索非亚,保加利亚);答:希穆洛维奇(萨格勒布,克罗地亚);c . Hadjianastassiou(塞浦路斯尼科西亚);d . Falzon (Saint-Maurice、法国); A. Salakaia (Tbilisi, Georgia); S. Georgia (Athens, Greece); T. Blöndal (Rekjavik, Iceland); D. Chemtob (Jerusalem, Israel); B.K. Khasanovna (Almaty, Kazakhstan); A. Elmira (Bishkek, Kyrgystan); J. Leimans (Riga, Latvia); E. Davidaviciene (Vilnius, Lithuania); A. Vidoevska (Skopje, Macedonia); A.P. Asciak (Qormi, Malta); O. Bojovic (Niksic, Montenegro); B.A. Winje (Oslo, Norway); M. Korzeniewska (Warsaw, Poland); I. Solovic (Vysne Hagy, Slovakia); D. Erzen (Golnik, Slovenia); S. Saidaliev (Dushanbe, Tajikistan); D.M. Khaldurdyevna (Ashgabat, Turkmenistan); O. Sakalska (Kiev, Ukraine); and U.D. Djumabaevna (Tashkent, Uzbekistan).
其他TBNETcontributors: b Schmidgruber(奥地利维也纳);O.M. Kalechitz(明斯克,白俄罗斯);g . Vankersshaever(比利时布鲁塞尔);美国科斯(捷克Mirosov);p . Ravn (Herlev、丹麦);k . Kliiman(爱沙尼亚塔尔图);r . Ruohonen(芬兰赫尔辛基);惠普。锤(法国巴黎);o . Bock-Hensley(德国海德堡); G. Loytzved (Würzburg, Germany); A. Somoskövi and I. Horvath (Budapest, Hungary); J. Keane (Dublin, Ireland); L.R. Codecasa (Milan, Italy); F. Chaussade (Luxembourg, Luxembourg); V. Soltan (Chisinau, Republic of Moldova); S. Arend (Leiden, the Netherlands); M. Villar (Amadora, Portugal); I. Husar and P Stoicescu (Bucharest, Romania); L. Rybka (Moscow, Russia); D. Pesut (Belgrade, Serbia); J.M. Garcia (Asturias, Spain); J. Bruchfeld and I. Julander (Stockholm, Sweden); J-P. Janssens (Geneva, Switzerland); and O. Ergonul (Istanbul, Turkey).
作者感谢r .好像Tradate,意大利,对她的支持和建议。
- 收到了2008年1月24日。
- 接受5月23日,2008年。
- ©人期刊有限公司