文摘
各种条件如鼻窦炎、gastro-oesophageal返流性疾病、心理障碍、慢性感染和阻塞性睡眠呼吸暂停常常观察哮喘病人和可能影响哮喘控制和结果。这些并发症可能改变哮喘表型,相同的病理生理过程的一部分,作为混杂因素在控制哮喘的诊断或评估,和/或由于特定的环境因素。这些条件对哮喘的影响变量和他们中的许多人仍然不确定;然而,他们可能会改变当前治疗哮喘反应。系统评价和适当的治疗asthma-associated并存状况应该是哮喘管理的一部分,尤其是严重的疾病。在临床研究方面,相关条件可能会影响试验的结果,应该考虑在受试者的入选标准和分析数据。
支气管哮喘目前定义为“一种慢性炎症性疾病的航空公司许多细胞和细胞元素发挥作用。慢性炎症与气道高反应性,导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,特别是在夜间或清晨。这些事件通常与广泛,但变量,气流阻塞肺内通常是可逆的自发或治疗”1。哮喘是最常见的轻度至中度,但很大一部分病人有严重的哮喘2,3。
尽管它仍不能治愈,控制哮喘(通常定义为最小或没有症状,正常活动和睡眠,和最佳的肺功能)可能实现在大多数患者适当的教育,环境控制,避免触发器和抗病诱导剂,个性化药物治疗1,4,5。缺乏控制哮喘可能是由于任何下列之一:1)一个不正确的诊断(如。慢性阻塞性肺疾病(COPD),声带功能障碍,充血性心力衰竭或肺肿瘤);2)处理不足,由于underassessment患者的哮喘药物需要或与治疗病人的依从性差;3)持续暴露于感光剂,如常见的过敏原或各种职业物质,或高水平的刺激,特别是烟草烟雾;或4)严重哮喘,常与标记或反应迟钝的潜在的炎症过程2,3,6,7。最后,各种并存状况正在日益被视为控制哮喘的常见原因,尽管他们的角色在哮喘的临床表现尚未完全阐明。并存病的识别是现在被认为是不可分割的一部分的核心管理哮喘1- - - - - -3。在本文中,主要与哮喘相关并存状况进行了综述及其对哮喘的影响控制进行了讨论。他们的关系严重哮喘也检查了。
与哮喘相关的并存状况主要是什么?
最经常遇到的并存状况相关的哮喘是鼻窦炎,gastro-oesophageal返流性疾病(GERD),心理障碍,慢性感染和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。其他各种条件和因素,可能会影响哮喘控制在图1所示⇓。
图1 -
与哮喘有关的并发症。GERD: gastro-oesophageal返流性疾病;阻塞性睡眠呼吸暂停综合症:阻塞性睡眠呼吸暂停;ABPA:过敏性支气管肺的曲霉病;慢性阻塞性肺病:慢性阻塞性肺疾病。
并发症的患病率似乎特别高的严重的哮喘,而且可能是特别有害的哮喘控制这样的个人2,3,8- - - - - -11。国家心脏、肺和血液研究所队列,严重哮喘了阿斯匹林不耐受的增加,在GERD (41%与12 - 16%),在鼻窦炎(54%的历史与33(63% - 37%)或肺炎与35 - 36%)与哮喘者8。在欧洲网络对于理解机制的严重哮喘(ENFUMOSA)队列,严重哮喘与肥胖有关,在雌性阿司匹林敏感性和鼻窦炎,与异位性成负相关9。十Brinkeet al。10报道,严重的鼻腔鼻窦疾病(调整后的优势比(或)3.7),GERD(或4.9)的风险,反复呼吸道感染(或6.9)的风险,心理障碍(或10.8)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(或3.4)与哮喘发作频繁严重的哮喘。多变量分析表明,严重的慢性鼻窦疾病和心理障碍是唯一因素独立与频繁的发作有关。然而,最后分析了一些方法的局限性,如多元回归分析考虑了13个不同的辅助因子在有限的样本大小,与口服补液盐上市申请独立因素校正年龄和哮喘持续时间,而不是其他因素。
上呼吸道的疾病
过敏性鼻炎与哮喘的风险增加相关12- - - - - -14。上呼吸道疾病,如过敏性或nonallergic鼻炎和鼻窦炎,通常与哮喘和哮喘的影响结果,虽然仍有争议关于这个效应的大小15- - - - - -18。“美国航空公司”的概念表明,上下呼吸道炎症过程如哮喘和鼻炎是类似的类型19,20.。鼻炎会影响哮喘通过各种机制,包括:1)介质的释放到航空公司或末梢循环;2)神经反射;3)增加产量的骨髓祖细胞炎性细胞;4)增加低气道暴露在空气中的污染物从张口呼吸;5)增加需要调节吸气。
Braunstahl和同事21,22报道,节段支气管nonasthmatic过敏性鼻炎患者的过敏原挑衅导致外周血嗜酸性粒细胞和诱导过敏性炎症的鼻子,而过敏性鼻炎患者鼻腔过敏原挑衅导致普遍气道炎症通过upregulation粘附分子。这表明,鼻和支气管炎症互相影响,可能通过系统性的影响23,24。
大多数过敏性哮喘病人患有鼻炎,高达95%的比例在一些研究12,15,25。在nonallergic哮喘鼻炎也常见14它实际上是诊断,尤其是在初级护理26。总的来说,文献表明合并鼻炎和哮喘的儿童和成人有更多的内科医生的互访频繁,对哮喘、急诊和住院和高与哮喘有关的药物费用12,15,17,18,27。
代理代理在上、下呼吸道,如anti-immunoglobulin E和白三烯受体拮抗剂,这些条件可能会导致相应改善,和这些疾病的积极回应通常预测响应28,29日。然而,这是令人惊讶的要注意增加人口众多的鼻炎症状严重的过敏性哮喘患者治疗与安慰剂相比omalizumab29日。虽然仍有一些争议的好处充分治疗鼻炎,哮喘的结果,有证据表明这并改善哮喘患者的疾病控制和生活质量17,30.- - - - - -34。与过敏性鼻炎哮喘病人,价格et al。35建议结合montelukast和布地奈德治疗明显更有效减少气流阻塞而加倍的剂量布地奈德,可能通过影响前在鼻子和更低的航空公司。
关于哮喘的预防过敏性鼻炎患者,有人建议,具体的免疫疗法可以预防儿童哮喘与过敏性鼻炎的发展36,37。3年的特定免疫疗法与标准化变应原提取rhinoconjunctivitis减少儿童哮喘的发展在10年的随访,评估的临床症状在治疗后7年36。类似的保护作用提出的另一项研究成人rhinitic病人37。此外,一个试验报告说,西替利嗪的使用在儿童年龄< 2岁的年龄与特应性皮炎和至少一个父母或兄弟姐妹有哮喘或过敏史的延迟,或者在某些情况下,预防哮喘的发展小组对花粉敏感,在较小程度上,屋尘螨38。
仍未知是否以上观测结果的影响降低航空公司或上呼吸道炎症反之亦然,或者一个共同的全球气道炎症过程,但它仍然是可能的,这些过程影响骨髓或系统性炎症的激活20.,23。
关于慢性鼻窦炎,据报道,∼90%的轻度至中度哮喘患者,几乎100%的人患有严重哮喘、鼻窦放射性异常39。慢性鼻窦炎有关更严重和更难以控制哮喘。十Brinkeet al。40发现广泛的鼻窦疾病24%的严重哮喘患者,这些患者有呼出一氧化氮增加,血液嗜酸性粒细胞和诱导痰嗜酸性粒细胞。
慢性鼻窦炎的形式与鼻息肉病和阿斯匹林不耐受有关报道在∼5%的哮喘患者。例如,Lamblinet al。41报道提高哮喘患者的气道嗜酸性降低炎症反应和鼻息肉。鼻息肉与增加细胞因子的生产(以及增长和趋化因子,如集落刺激因子、白介素(IL) 5,嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和eotaxin)导致嗜酸性粒细胞趋化作用,迁移,激活和长期生存42。此外,鼻息肉病常与阿斯匹林不耐受和更严重的哮喘表型43。共病鼻息肉病、哮喘、支气管肺泡灌洗嗜酸性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多peroxidase-staining细胞已报道有气道高反应性的主题,相比之下,那些没有这样的高反应性,增加IL-5的表达式和eotaxin43。参与IL-9也被提出44。同样,当前作者的公司最近报道更为显著降低鼻息肉和哮喘患者的气道炎症,需要吸入型皮质类固醇激素,相比之下,那些没有哮喘,或患有哮喘但没有鼻息肉45。
GERD
大多数哮喘患者报告与GERD症状和/或异常24小时食管pH值测试46- - - - - -48。然而,GERD对哮喘的影响仍是争论,因为提高GERD治疗后哮喘是可变的48- - - - - -51。哮喘可以促进GERD通过胸内压的变化或药物作用于gastro-oesophageal括约肌;作为一个推论,回流可能通过各种机制促进支气管狭窄,如迷走神经介导的反应、气道反应性增加,长期microaspiration胃液体进入呼吸道,或通过气道神经源性炎症反应。
哈丁46报告说,82%的哮喘患者有异常24小时食管pH值测试,尽管哮喘症状改善后,69%的病人治疗GERD。此外,在最近的一次系统的回顾GERD和哮喘之间的关系,Havemannet al。47得出结论,GERD和哮喘之间有一个重要的协会,但因为缺乏数据发现因果关系的方向;分析,异常的平均患病率食管pH值、食管炎、食管裂孔疝哮喘受试者是50.9%,37.3%和51.2%,分别在GERD患者哮喘的平均患病率为4.6%在控制(3.9%)。场et al。48以前报道的抗反流手术有助于哮喘的症状没有改变肺功能。另一项研究发现,在成人中度到重度持续性哮喘患者和胃酸反流的症状,用兰索拉唑治疗24周改善与哮喘有关的生活质量和减少急性加重,尤其在患者接受多个控制哮喘的药物50。然而,它没有改善哮喘控制、评估症状、肺功能或救援药物的使用。GERD对哮喘的影响,因此,从一个病人到另一个不同,和药物试验可能是最好的方式来评估GERD对哮喘的影响51。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一种常见的问题,可能与哮喘和肥胖有关,但这些条件之间的关系仍是定义良好的52,53。减肥通常提高两种情况下,尽管目前尚不清楚改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是改善哮喘的一部分,减肥。Yiglaet al。52进行了一项前瞻性队列研究在20个严重不稳定的哮喘患者,发现意外的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在那些接受长期口服皮质类固醇疗法的长期或频繁爆发52。作者认为,后者的现象可能是由于增加气道折叠。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与上层和系统性的气道炎症有关54,55。咽部气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能促进炎症崩溃,而系统性炎症可能会增加心血管疾病的发病率。Devaouassouxet al。56报道支气管嗜中性和高引发集中治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的痰液分析与控制。引发痰上层清液与呼吸暂停/ hypopnoea指数相关。
此外,有人建议,机械变化与持续气道正压治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能会影响气道反应,但Lafondet al。57报道没有明显的气道反应性的变化从基线后6周的夜间持续正压通气治疗,尽管受试者的哮喘相关的生活质量有所改善。
精神疾病
心理障碍一直在观察哮喘、与问题,如焦虑、抑郁和恐慌障碍比一般人群更频繁58- - - - - -62年。严重哮喘患者经常使用卫生保健设施表现出更多的心理异常,尤其是焦虑,抑郁,对医疗服务提供者和缺乏信任59,62年。心理因素可能引发哮喘的症状,影响患者的哮喘症状的感知,也可能影响药物治疗依从性,因此,应该发现和及时治疗和适当的62年- - - - - -66年。这些条件是增加使用紧急护理和住院67年,68年。
抑郁和焦虑障碍是常见的严重哮喘和可能的结果,或一个贡献者,这条件63年。Nowobilskiet al。65年报道,呼吸困难与特质焦虑和焦虑状态,神经质,抑郁症在哮喘男性而不是女性。此外,Katonet al。66年观察到,年轻人几乎与哮喘有双重的更高的焦虑和抑郁障碍共病患病率与控制。最后,在未来的以社区为基础的队列研究哮喘受试者19岁和40岁的哮喘与焦虑和恐慌症,而潜在的混杂变量调整后,活跃哮喘还预测随后的恐慌症69年。
尽管恐慌障碍的研究表明,治疗可以改善哮喘的结果,作者Cochrane荟萃分析的心理干预对儿童哮喘的作用无法得出明确的结论此方法的有效性70年- - - - - -73年。研究报告积极作用通常是由专家治疗定义良好的精神病态的并发症,而心理教育干预研究由非专业人士写的似乎不那么有效。最后,更极端的形式的精神疾病,如双相情感障碍、人格障碍和精神分裂症,没有被确认为更常发生在严重的哮喘3,61年,74年。
呼吸道感染
在哮喘急性加重呼吸道感染的作用已经认识很长一段时间,病毒,如。鼻病毒,尤其是在儿童和成人与哮喘住院治疗上增加有关75年,76年。呼吸道病毒可以用其它因素协同作用,如过敏原或污染物的暴露,引起哮喘发作。如何呼吸道感染可能加剧哮喘现在更出名,它已被证明在哮喘病人,先天和适应性抗病毒免疫可能受损,导致释放炎症介质和细胞死亡,这与病毒载量增加,可能导致控制气道炎症和恶化77年。
代理等肺炎支原体和衣原体肺炎也被牵连在哮喘急性加重和长期肺功能的下降,尽管他们的贡献与哮喘有关的发病率仍无证吗78年。病毒引起的急性加重糖皮质激素相对耐火材料。有证据表明,在哮喘、鼻病毒感染后受损的干扰素反应允许病毒继续复制然后损伤气道上皮细胞79年。此外,丹宁et al。80年表明,严重哮喘的表型可能与敏化作用相关的真菌过敏原,有时,但不总是,与过敏性支气管肺的曲霉病80年。可能扮演的角色殖民与航空公司的一个增强的响应真菌必须探索。
换气过度综合征和语言的障碍
有可能模仿哮喘的几个条件,如换气过度综合征或各种类型的语言的障碍,和他们通常存在矛盾的声带内收的灵感81年- - - - - -83年。这些条件也常常伴有焦虑或其他心理障碍。纽曼et al。83年报告说,56%的95名患者完成的标准矛盾声带运动障碍,与喉镜检查证明,有一个伴随哮喘。侯赛因et al。84年报道说,矛盾的声带功能障碍在女性和老年人更常见,并且可以与哮喘相关的合并症,GERD和以前的虐待。心理治疗和/或言语治疗可能在这种情况下解决这个问题。未知的共病是否哮喘和换气过度综合征或语言的障碍改变了长期哮喘的临床表现。
荷尔蒙失调
哮喘可能恶化在多达40%的女性月经期间,可能由于减少对糖皮质激素和支气管扩张剂85年。然而,这很少会导致严重的急性加重。成人哮喘患病率越高,女性比男性严重哮喘表明荷尔蒙的影响86年。然而,在怀孕、哮喘通常改善,而不是恶化87年- - - - - -89年。此外,哮喘是经常与女性比男性肥胖有关,一个因素可能是参与抑制哮喘女性90年。
肥胖
在世界范围内,肥胖是在流行水平,与之相关的发病率具有重要意义90年,91年。肥胖与哮喘患病率的增加有关,尤其是病态肥胖的女性,和肥胖之间的因果关系和哮喘最近提出了动物和人类的研究92年,93年。此外,所有的研究评估的影响减肥的肥胖表明哮喘症状的改善,控制和治疗的需要94年- - - - - -96年。机械、炎症和遗传/发育因素和更高的并发症患病率与哮喘在肥胖个体的发展93年。
肥胖在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发展有重要的作用和盖德,理论上,可能通过这些相关条件作用于哮喘。默森et al。97年建议,即使调整了人口、吸烟状态、使用口服类固醇和GERD的证据,肥胖的成年人更有可能比那些正常的身体质量指数(BMI)报告asthma-specific生活质量差,可怜的哮喘控制和住院与哮喘有关的历史。已经有一个平行的肥胖患病率的增加,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和哮喘在过去年。哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的可能的因果关联,然而,被系统地研究98年。
哮喘的肥胖病人似乎是一个特定的表型与肺功能变化引起的呼吸在低肺容积,系统性炎症过程可能影响航空公司和降低对哮喘的药物93年,99年- - - - - -101年。因此,所有这些因素加起来可能解释为什么哮喘是在这些人很难控制。
关于哮喘的药物反应,目前作者的集团此前所示101年,就像在Peters-Golden的分析建议et al。102年,肥胖哮喘病人减少吸入型皮质类固醇激素。此外,萨瑟兰et al。103年最近评估BMI和糖皮质激素的反应对象之间的关系,没有哮喘,也发现BMI升高与减弱有关在体外应对地塞米松在超重和肥胖患者哮喘。肥胖可能影响哮喘的治疗反应的机制尚未确定,但可能涉及机械因素或潜在的变化类型的炎症,减少响应当前哮喘药物。在这方面,系统性炎症状态可能会观察到肥胖,增加循环白细胞和各种细胞因子的增加93年。其他机制导致减少对糖皮质激素,如存在氧化应激或糖皮质激素受体的缺陷仍可能。
此外,Eneliet al。104年的研究进行系统回顾减肥和哮喘的影响结果。15个相关的研究评估,无论干预(手术的类型与所有医疗)指出,至少有一个的改善哮喘结果减肥后,病人的各种年龄和国家的起源,或性的。
慢性阻塞性肺病和吸烟
吸烟可能会导致慢性阻塞性肺病,但也会影响哮喘没有一个明显的慢性阻塞性肺病的组件105年- - - - - -107年。哮喘和慢性阻塞性肺病是常见的条件,应该区分为了提供最佳的治疗,即使他们在许多个人共存108年- - - - - -110年。慢性阻塞性肺病在吸烟的哮喘患者可能发展,并能影响底层的表型和治疗反应105年,110年。与哮喘相比,在一般情况下,慢性阻塞性肺病的诊断建议后时代的演讲中,吸烟史> 10 pack-yrs,不可逆的气流限制,降低弹性反冲,恶性通货膨胀在休息和扩散能力受损;特异反应性支持诊断为哮喘的历史,也是增加诱导痰嗜酸性粒细胞计数分析。
现在的证据是无可辩驳,主动吸烟是修改哮喘的表型的主要因素和影响治疗反应和结果。在这方面,我们可能不认为吸烟是一种疾病,尽管尼古丁依赖可能被认为是如此。之间有一个联系尼古丁依赖和精神病理学最近被报道患病率高的吸烟者111年。是可能的,至少在某些科目,吸烟需要额外的并发症影响哮喘发展或临床表现,最近提出的一项研究中显示,过敏性鼻炎患者吸烟是患哮喘的风险更高112年。
当前作者的集团此前曾报道,年轻人吸烟与哮喘和早期COPD-like特性,如更严重的气道阻塞,降低一氧化碳扩散能力和增加胸部tomodensitometry异常的患病率105年。兰格et al。106年还演示了一个加速哮喘患者肺功能下降,这是在那些吸烟者更明显。此外,吸烟与中性气道炎症有关,更抑制哮喘吸入型皮质类固醇激素和降低反应105年,107年,113年- - - - - -115年。
皮质类固醇的机理反应是减少哮喘的吸烟者仍然不确定,但可能是由于中性气道炎性表型,糖皮质激素受体α/β比率的变化,和/或减少组蛋白脱乙酰酶的活动114年。
因此,哮喘的吸烟者似乎代表一个单独的表型,应该做更多的研究和新的治疗策略,提出了对这些病人为了确定最佳的管理方法115年。
最后,戒烟的重要性在改善哮喘的结果,除了防止其他精神障碍,应该强调116年。
特应性皮炎
流行病学证据表明,哮喘和过敏性皮肤炎常常重叠在生命的早期,后者还在哮喘的危险因素和相关的严重形式的这种疾病117年,118年。
其他条件
过敏性支气管肺的曲霉病是哮喘病人偶尔观察到,可能导致支气管扩张中心的发展。它是与高血嗜酸性粒细胞和免疫球蛋白E水平相关,积极的皮肤测试和沉淀素曲霉菌,有时伴有严重的哮喘119年。
并发症影响哮喘的严重程度如何?
上述条件可能以多种方式调节哮喘严重程度。他们可能:1)负责开发,或一个进化朝着一个不同的哮喘表型(可能与肥胖、吸烟、阿斯匹林不耐受和过敏性支气管肺的曲霉病);2)是相同的病理生理过程的一部分(如。鼻炎和哮喘,按照美国航空公司假设);3)作为诊断或评估的混杂因素的控制(如。肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症);和/或4)被关联到一个特定的曝光或条件,可以调节哮喘的临床表现或影响或配合治疗的疗效(如。胃食管反流病、呼吸道感染、吸烟和心理障碍)。
在当前的指导方针,强调识别的并发症应部分核心管理所有类型的哮喘,尤其是在严重或难治性哮喘1- - - - - -3,120年。它也表明,多个疾病可能影响哮喘在给定个体10。
在机制并存状况如肥胖、吸烟、感染,可能阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能影响哮喘是系统性炎症的发展。在这方面,萨瑟兰et al。121年看的全身和局部炎症肥胖之间可能的相互作用与哮喘受试者;系统性炎症标志物增加与肥胖和2型细胞因子增加辅助与哮喘,但没有发现重要的交互。萨瑟兰et al。121年得出结论说,肥胖和哮喘之间的联系不太可能解释为“古典”的增强形式的气道炎症造成的系统性炎症影响肥胖本身。然而,其他机制可能占上风,如氧化应激,尽管这还有待研究。
对哮喘患者的并发症
并存病的鉴别现在公认为哮喘的核心管理不可或缺的一部分,尤其是在更严重形式的疾病。算法方法结合关键步骤评估潜在因素的严重哮喘可能协助检测一个或多个潜在原因差控制和建立诊断2,3,120年。调查被认为是根据疑似共病情况如表1所示⇓。
影响存在哮喘临床护理和并发症的研究
关于临床护理,并发症的存在具有重大影响的评价和评估哮喘控制,和药物的需求。它已经表明,许多这些条件可能恶化哮喘严重程度或渲染哮喘控制更难以实现,除了改变应对当前哮喘药物。这可能导致哮喘表型的变化,增加或减少气道炎症反应(如。息肉状鼻炎和吸烟),或机械变化(如。肥胖)。此外,评估哮喘控制的标准可能会影响到sysmptoms (如。咳嗽)可能归因于哮喘,但可能是由于一个关联的鼻炎或胃食管反流病。这可能导致不适当的增加哮喘药物虽然会更好控制并发症。系统的评估,不仅并存状况的存在,是必要的,但我们必须确保这些也充分治疗/控制,因此它们对哮喘的影响最小化。
关于研究,应用相同的原则。此外,在随机临床试验,评估治疗的反应可能会影响到混杂因素的存在。例如,如果一个群包括更多的肥胖病人或一些更标志着吸烟史、治疗的影响可能不同。
剩余的问题
多少还有待了解并存状况的贡献哮喘的临床表现,特别是持续或严重哮喘。我们需要确定什么是最好的治疗方法,以及最优和最有效的方法来识别这些条件。最紧迫的问题是以下。1)什么是各种并发症的严重程度的具体贡献哮喘,他们影响哮喘的机制呢?2)什么是并发症的治疗哮喘严重程度的影响和长期临床结果吗?3)没有并发症严重哮喘是否存在?这些问题的答案应该导致改善疾病的控制,并可能降低其严重性。此外,还有待已知的关于并发症如何影响临床试验对哮喘的选择结果,研究设计和样本大小的计算。
结论
众多并发症往往与哮喘和可能影响哮喘的临床表现和严重程度。他们应该调查和治疗适当为了确定各自对哮喘的影响和改善哮喘控制。还需要更多的研究,以便对各种常见并发症之间的关系与哮喘和那些患有哮喘的临床特征和结果。
- 收到了2008年8月6日。
- 接受2008年11月24日。
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