文摘
自我管理策略改善各种与健康有关的结果为慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。然而,这些策略主要是旨在提高慢性病管理和没有专注于发作的早期发现和早期治疗。在慢性阻塞性肺病,多数发作未被报道和治疗经常延迟,导致恶化的结果。因此,随机临床试验旨在确定整合自我管理教育与积极的远程疾病监测将改善健康结果。
总共40全球倡议对慢性阻塞性肺疾病3期或4期慢性阻塞性肺病患者随机接受积极的综合治疗(PIC)或常规治疗(加州大学)在3个月期间。主要和次要的结果是改变生活质量,衡量圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和医疗成本的变化。
大幅照片SGRQ提高了10.3个单位,而在UC组0.6个单位。图片组的医疗成本下降到1401美元,相比之下,UC组增加了1709美元,但这并没有统计学意义。图片发现九发作,七的报道。
因此,积极的综合治疗有可能改善结果在慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的影响,以及恶化的早期检测和治疗。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个衰弱,全身性疾病的特点是逐步下降的执行必要的日常生活活动能力1。肺功能恶化,疾病发作的发生越来越频繁1。对于患有慢性阻塞性肺病,恶化的标志更严重和限制阶段的疾病;一个阶段被需要高成本的药物,增加卫生保健提供者,应急部门和医院,和死亡的风险增加2,3。但是,或许更重要的是,慢性阻塞性肺病急性加重预示着生活质量急剧下降4,5,生活变得更比定义为边界的可能性。
在全球层面上,这一阶段的慢性阻塞性肺病也标志着点医疗成本大幅上升。2002年,慢性阻塞性肺病的直接成本是180亿美元在美国和\ # 8364;386亿年,欧盟;这些∼60%占了成本与慢性阻塞性肺病急性加重有关1,6。毫不奇怪,一些研究显示,与慢性阻塞性肺病相关的成本大幅上升的疾病恶化7- - - - - -10。2000年,希尔曼等。7报道,每人每年平均成本范围从轻微疾病的1681美元10812美元的严重疾病。研究从瑞典、意大利和西班牙回应这些结果,显示了10倍成本的差异轻微和严重的疾病8- - - - - -10。这些结果表明努力的方向应该是疗法更有效地预防或治疗慢性阻塞性肺病急性加重。鉴于大多数发作未被报告11早期治疗会导致更好的结果12、治疗模式,增强发作的早期识别和及时交付证明也应该有针对性的疗法。
在COPD患者中,策略,强调病人教育和自我管理有利有弊13。该死的等。13自我管理教育的分析对照试验在慢性阻塞性肺病之前2006年1月,得出的结论是,“很可能自我管理教育与减少住院”,但有太多的非均质性研究设计和成果做一个公司的建议。一项研究包括在审查通过讲粗话等。13证明了两个月,强化教育计划增加生活质量和减少住院治疗上,急诊,计划外门诊访问先进的COPD患者和至少一个恶化的历史14。两个后续研究试验被该死的不包括在审查等。13表明,临床收益持续在大多数情况下长达2年,这似乎是具有成本效益的干预15,16。因此,考虑到知识,慢性阻塞性肺病患者似乎能够积极影响自己的结果。
战略整合病人教育和自我管理,增强交流似乎也有效。卡萨斯等。17随机155名患者,其中每个最近住院的COPD恶化,综合护理(n = 65)或常规治疗(n = 90)。综合护理包括一个全面的评估,自我管理教育项目,一个量身定制的护理方案,增加了可访问性卫生保健专业人士通过一个基于网络的呼叫中心。12个月后,有更少的人住院,更少的再入院的综合护理组,与常规治疗相比。
基于这些研究的成功,当前作者设计了一个试验,随机临床试验来测试假设一部小说,主动系统,集成了每日特定疾病教育、自我管理策略和加强沟通与远程疾病监测将导致增加的生活质量和减少患者的医疗费用全球倡议对慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺病(黄金)阶段3和41。该计划旨在夫妇成功的自我管理策略与早期预警/早期干预系统慢性阻塞性肺病急性加重。
材料和方法
研究对象
治疗和控制患者的慢性阻塞性肺病和普通肺诊所在科罗拉多大学医院(美国公司极光)在2004年11月和2005年6月之间。入选标准包括:1)黄金3期或4期慢性阻塞性肺病1;2)电话固定电话。排除标准包括:1)积极治疗肺癌;2)文盲;3)非英语;和4)6分钟步行试验的测试无法完成。所有参与者随机前签署知情同意,依照科罗拉多多个机构审查委员会。知情同意后,患者随机选择组分配通过选择蒙蔽信封包含一组指标。因为干预的类型,它是不可能盲目主题或调查他们是否随机治疗或控制武器的试验。然而,个人识别信息被用于分析。 Figure 1⇓这项研究显示流。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/33/5/1031/F1.medium.gif)
研究流在三个月期间的示意图表示。总共有40例随机积极综合治疗或常规治疗。两名患者退出了研究,从积极的综合治疗组和常规治疗组。最后分析每组患者19日进行。
研究设计
本研究设计为只有,随机对照临床试验》。的主要研究目标是确定积极的综合治疗(PIC)改善生活质量,以改变基线的圣乔治呼吸问卷(SGRQ),相比常规治疗(UC)组。二次研究的目标是确定照片是否降低医疗成本,是否确定报道加剧。慢性阻塞性肺病急性加重的定义增加呼吸困难,生产和脓痰Anthonisen最初提议的等。18后来伯吉斯和Wedzicha概述19。
病人的照片组四个具体的干预措施在3个月期间,包括:1)针对疾病的教育;2)教学自我管理技术;3)加强与研究协调员的沟通;和4)远程监控。这些干预措施的细节中概述的方法部分。
图片和UC组保留他们平常的卫生保健提供者。两组在基线评估预定的在诊所和后3个月后在正常后续在诊所。之间没有联系是由加州大学访问。
该研究样本量估计从Bourbeau使用数据等。14。当前作者估计,每组20例将需要有90%的机会看到2.0单元的SGRQ的改善sd1.9和0.05的α。
方法
图片组
在前一节中列出,图片由四个元素组成,包括:1)针对疾病的教育;2)教学自我管理技术;3)加强与研究协调员的沟通;和4)远程监控。协调管理特定疾病教育招生。此后,健康伙伴®系统(HealthHero网络,帕洛阿尔托,CA,美国;获得2007年的博世集团)对话每天加强针对疾病的教育。这种教育是基于黄金准则与主题包括疾病描述、药物及其使用、营养、氧气疗法和呼吸技巧。在招生协调人教病人自我管理技能(如使用血氧计和mini-spirometer,增加临床变化/意识问题,和适当的调用医生办公室)。患者的手机号码协调器通过直接接触,这样沟通会增强。 Finally, PIC patients were remotely monitored Monday to Friday for changes in symptoms, oxygen saturation, forced expiratory volume in one second (FEV16分钟步行试验的距离)和步骤(6随钻测量)。图片患者接受Tuffsat脉搏血氧计(通用电气医疗集团,都圣吉尔斯,英国),一个Microlife PF100 FEV1监控(iCare健康监控、黄金有限公司,美国),一个欧姆龙计步器(欧姆龙医疗公司,班诺克本,,美国),和一个技术平台,提供教育和传播的结果(卫生伙伴®系统)。
健康伙伴®系统是一个小型电信设备直接连接到一个家庭电话;它已经被用于一些慢性疾病的管理,包括慢性阻塞性肺病、哮喘、心脏病和糖尿病,并已用于冠状动脉旁路移植后患者的管理20.- - - - - -25。每个工作日的早晨,病人在图片集团将参与短卫生伙伴®系统会话持久∼20分钟,在这期间他们会接受COPD-specific教育,症状问题回答和输入数据,包括FEV16随钻测量的计步器,休息动脉氧饱和度测量脉搏血氧仪(年代p O2)。这些会话期间卫生伙伴®系统测试病人的知识,评估药物治疗依从性和探索抑郁症的存在。健康伙伴®系统是一个“推拉”模式,它提供了(或让)日常教育领域和拉的监控参数数据库的沉默的电话每天晚上。研究协调员回顾这些会议的结果第二天早上。
健康伙伴®系统算法隔离患者分为3组,根据日常症状问题,应对服药情况和监控参数。每天研究协调员认为病人的名字颜色根据他们的风险,绿色表示稳定,黄色表示警告和红色表示潜在的健康状况的变化(表1⇓)。研究协调员自由裁量权使用的所有患者红旗和呼吁患者持续红旗或黄色旗帜。
研究协调员,注册呼吸治疗师,与图片组病人在许多层面上的教育,监督和促进医疗服务的交付由初级保健医生。例如,协调指导病人使用家里的监测设备,对基线参数(即。FEV1和年代p O2静止),药物使用,社会问题(包括吸烟和二手烟暴露)和一个病人应该如何应对健康状况下降。研究协调员监测病人从周一到周五从h上午9点至17点h,并可用来回答病人的问题。一旦被红旗或病人电话,协调器将有助于促进临床问题的决议通过调用病人的初级保健医生。事件的一个重要的临床前问题,协调器将帮助病人建立适当的联系。
在图片的病人,SGRQ被用来评估生活质量基线及3个月26。医疗利用率是自我报告和实际相比费用从科罗拉多大学医院财务部门获得3个月的研究期间和前的3个月期研究。医药相关费用包括访问诊所和急诊室(ER),住院治疗上,放射学服务和其他诊断测试,和血液测试。如果已知ER或住院发生科罗拉多大学医院外系统,成本估算基于医疗保险通常和习惯医院总体医疗标准》或重症监护室招生。
设备满意度评估图片组在最后的采访调查中,患者要求分配一个数字从1到10强烈不满和10个完全满足(1)为每个设备的各个部分在他们3个月报名。电话被研究协调员患者列表,根据他们是否由于临床或临床前问题,是否发现了COPD恶化。
UC组
病人在UC组收到这些干预措施和规定的治疗方案继续他们的医疗服务提供者。具体来说,协调器没有任何方面努力改变在入学时病人的治疗方案。患者在图片和加州大学组回答一个招生问卷,接受肺量测定法,6随钻测量测试和血氧定量法。SGRQ是管理图片和UC组在基线和3个月后。
分析
主要研究终点是SGRQ超过3个月的研究期间的变化。这个端点是由协调器收集和分析r.h琼斯。二级终端包括:1)医疗成本的变化较3个月期为3个月的研究期间立即前研究;2)慢性阻塞性肺病急性加重;3)设备的满意度。为SGRQ基线特征,SGRQ组件和医疗成本比较使用未配对的两个示例图片和UC对照组之间的t。生活质量的分析从三个月减去基线值为每个主体价值。未配对的两个示例t基于这些差异进行了图片组和UC组之间。例外是医疗费用,表现出高度偏态分布,所以非参数Wilcoxon等级和测试使用。SAS PROC混合(SAS研究所Inc .卡里,数控、美国)被用来分析设备满意度涉及重复措施通过为每个设备每个主题。
结果
的生活质量
在三个月期间,SGRQ降低(提高)10.3个单位图片组相比,只有0.6个单位的对照组(p = 0.018;表4⇓)。SGRQ由三个组件,包括症状、活动和影响。SGRQ组件在三个月期间,分数改变如下:症状评分下降12.8个单位(改进)的图片组相比只有3.3个单位的对照组(p = 0.27),活动评分降低8.8个单位(改进)的图片组相比只有0.5个单位的对照组(p = 0.16);而影响分数降低了6.6个单位(改进)的图片组相比只有0.6个单位的对照组(p = 0.20)。虽然组件的变化分数未达到统计上的显著水平,他们都搬到同一个方向和合并后的SGRQ得分显著不同。因此,这些数据表明,图片系统极大地提高了严重和非常严重的慢性阻塞性肺病患者的生活质量。
医疗成本
图片系统对医疗费用的影响进行评估,其中包括所有的医疗费用在科罗拉多大学医院和生成,一个治疗病人和一个控制病人,医疗保险补偿。在三个月期间医疗成本下降了1401美元图片组相比,增加了1709美元(p = 0.20),对照组(表4所示⇑)。虽然不显著,这些数据表明,图片系统可能会降低医疗成本,但这将需要建立在一个更大的试验。
慢性阻塞性肺病急性加重
健康伙伴®系统算法识别所有9个图片组患者和慢性阻塞性肺病急性加重,在每种情况下,激活了一个红旗(表5⇓)。低氧血休息是最频繁的红旗激活(表6所示⇓)。基于这些红旗,远程医疗巴迪®系统建议所有九个病人立即与他们联系协调人;有趣的是,只有两个病人打电话,其余由协调员联系第二天(表5所示⇓)。九加重识别的图片组在研究期间,导致访问ER和住院(表5所示⇓),而八成功在门诊接受治疗。相比之下,有更多exacerbation-related急救,而住院治疗上UC组在研究期间,与图片组相比(表5所示⇓)。当COPD-related ER在研究期间访问和住院治疗上被报道在预研阶段相比,发现图片与减少有关,而与UC组(表5所示⇓)。因为少量的数据在表5⇓仅仅是描述性的,没有统计分析。这些结果表明,图片系统可以主动识别慢性阻塞性肺病急性加重,导致早期治疗,需要急救,而住院治疗上越来越少。
设备的满意度
除了中小终端上面所提到的,病人满意度评估使用的设备在家里。最后采访期间,病人被要求分配一个数字从1到10强烈不满和10个完全满足(1)为每个设备的各个部分在为期12周的课程。结果如表7所示⇓,证明高满意度的所有设备,除了计步器,没有准确的计算步骤病人的步态是柔软的。
讨论
目前的随机临床试验研究的能力COPD-specific图片系统积极影响生活质量和医疗成本加上积极的早期预警/早期干预系统。图片的结果表明,这部小说模型干预期明显提高生活质量,并表明,医疗成本可能会减少,可能通过增加早期识别和治疗慢性阻塞性肺病急性加重。
图片明显改善生活质量在某种程度上这是意想不到的(即。10.3单位),这是非常重要的26- - - - - -28远远大于变化中看到类似的自我管理试验。例如,Bourbeau等。14和他的同事测量了COPD-specific自我管理干预对病人的影响人口与类似的疾病严重程度。在一个类似的四个月时间点,自我管理SGRQ提高了6.4个单位而UC组2.3个单位。在人口减少重症病人,Monninkhof等。29日发现自我管理没有影响SGRQ在6个月时,相比UC组。同样,Trappenburg nonrandomised研究等。25发现未经修改的健康伙伴®系统对话没有影响医药相关生活质量,尽管显示健康伙伴®系统的住院率下降和恶化。唯一的其他临床试验研究的综合护理计划的影响健康结果是由卡萨斯等。17发现,生活质量的改善在6 - 12个月(个人通信;c·埃尔南德斯和j·罗卡、医院诊所,IDIBAPS,巴塞罗那大学的西班牙巴塞罗那)。因此,图片项目强调病人教育,自我管理,增加沟通和早期预警、早期干预改善健康相关的生活质量水平,被描述为“非常有效”,慢性阻塞性肺病28。
图片计划似乎对医疗成本有积极的影响。虽然这些变化并不显著,他们是有趣的,因为他们的大小和微分方向相对较短的一段时间。分析主要基于生成的所有医疗费用在科罗拉多大学医院,和包括所有医药相关费用,如访问门诊和ER,住院治疗上,血液和其他测试,和放射学服务。当前作者承认,然而,分析都是不完整的,它没有包括医药相关服务之外的科罗拉多大学医院。
图片节目的积极影响生活质量和医疗成本可能是源自多种因素包括针对疾病的教育,提高自我管理能力,加强与医疗服务提供者接触,和远程监测预警和早期治疗。不幸的是,这些因素的相对重要性不能被嘲笑。正如前面讨论的,大量的健康伙伴®System-triggered呼吁COPD急性加重表明,早期预警、早期干预可能有积极的影响。只有两个病人的研究协调员,因为他们的健康状况恶化。因此,病人不承认他们的临床恶化,没有认识到它的重要性,或者矛盾的是,过分依赖了远程监控。这个问题不能回答的可用数据。然而,根据事实,超过三分之二的发作没有被报道11和慢性阻塞性肺病患者缺乏感知呼吸困难30.,当前作者推测,可怜的感知症状和风险都是罪魁祸首。
目前作者承认,这项研究在很多方面是有限的。1)数量相对较小的患者进入研究,增加i型错误的机会。2)患者就读大学医院三级护理。虽然这当然是一个限制,防止概括的结果,这也是一个设定一个期望护理已经最大化;优化护理可能是预测限制项目的影响。3)干预的周期很短,在某些情况下不重叠的流感季节。4)图片的生活质量规划的影响只是测量干预期间,不干预后的时期已经停了。然而,来自Gadoury的数据等一个l16显示,自我管理项目的影响可以持续长达2年。5)研究没有设计或动力来确定影响医疗利用率和成本超过一段时间。因此,医疗成本分析并不是一个严格的评估和成本效益分析并不显式地执行。更明确的评估医疗成本的好处与该项目成本应该等待一个更大的,充分的临床试验。6)最后,可能会有某种程度的图片组的安慰剂效应,因为远程监控和更频繁的联系协调。
总之,目前的研究测试小说积极的综合护理计划的功效在慢性阻塞性肺疾病患者健康相关的结果。数据显示,该方法可以极大地提高生活质量,并建议启动的可能性,它可能会降低医疗成本的早期治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重。
支持声明
科罗拉多大学医院在经济上支持研究和支持一个工作人员的工资N.F. Voelkel。以R.W. Vandivier已经收到资金研究,工资和资金支持从科罗拉多大学医院工作人员。
感兴趣的语句
一份声明中对这项研究可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
确认
作者要感谢巴塞罗那慢性团队在医院诊所巴塞罗那大学的领导在推进的综合护理方法的概念。作者还要感谢p·琼斯(伦敦大学圣乔治,伦敦,英国)为他的同意使用圣乔治呼吸问卷。
- 收到了2008年4月24日。
- 接受2008年12月4日。
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