摘要
依从性持续气道正压通气(CPAP)治疗的呼吸暂停综合征患者持续出现剩余过度嗜睡(RES)的百分比尚不清楚。
RES由Epworth嗜睡量表(ESS)评分定义为≥11.总共有来自37个法国睡眠中心的502名患者使用CPAP>3 h·夜−1有资格参加他们的1年随访。
收集1年的ESS和多导睡眠图数据以及症状、生活质量、抑郁评分和客观CPAP依从性。总的来说,60例患者在CPAP (ESS 14.3±2.5)时仍处于困乏状态,导致RES患病率为12.0%(95%置信区间(CI) 9.1-14.8)。在排除相关不宁腿综合征、重度抑郁障碍和嗜睡症作为混杂原因后,RES的最终患病率为6.0% (95% CI 3.9-8.01)。RES患者在诊断时更年轻,更困倦。当治疗前ESS≥11时,RES的相对风险为5.3 (95% CI 1.6-22.1)。RES患者的情绪和精力诺丁汉健康概况域得分比正常人差两倍。
在法国,目前有23万名阻塞性睡眠呼吸暂停患者正在接受持续气道正压治疗,其中超过13800人可能存在残余过度嗜睡。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是由于睡眠期间反复发作的咽部塌陷所致。这是一个日益严重的健康问题,影响到普通人群中高达5%的中年男女1阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者最常见的症状是白天过度嗜睡(EDS)、疲劳和注意力改变2. 一些随机对照试验已经证实了持续气道正压通气(CPAP)对OSAS患者嗜睡的疗效3.- - - - - -5. 仅在几周的治疗后即可获得有益的CPAP效果,生活质量恢复正常2,6.
当使用CPAP时,一定数量的OSA患者仍然会经历剩余的过度嗜睡(RES)7.CPAP依从性低、CPAP滴定不足、睡眠不足综合征和未诊断的共存睡眠障碍是最常见的解释8. 然而,即使在改善睡眠卫生后,CPAP压力的调整和共病睡眠病理学已被排除,一部分常规CPAP使用者仍有RES。在这种情况下,兴奋剂已被证明能够提高主观和客观警惕性,以及生活质量8- - - - - -14. 令人惊讶的是,虽然有适当的药物治疗,但没有关于符合CPAP治疗的OSA患者中RES患病率的数据。
因此,本文作者试图评估接受CPAP治疗1年的依从性OSA患者中RES的患病率 其次,当前作者希望确定这些患者在OSA诊断时是否表现出特定特征,从而确定RES的预测因素。第三个目标是确定特定的生活质量改变是否与RES相关。
方法
目前的横断面研究在法国10个地区的37个中心进行(13个私人执业中心和24个医院睡眠实验室)。
该议定书符合《赫尔辛基宣言》,并由机构审查委员会(法国里尔)审查和批准。所有参与者均未因参与本研究而获得报酬,且均给予书面同意。
研究参与者
OSAS患者的呼吸暂停/低通气指数(AHI)为≥CPAP治疗前10天,使用CPAP>3 h·夜−1一 你有资格。参与者被要求在他们的1小时内参加 年随访(9-15年) CPAP使用月数为可接受范围)。在法国,这一系统性就诊需要卫生当局报销费用,并评估CPAP的依从性和疗效。平均CPAP使用>3 h·夜−1为了寻求CPAP治疗的补偿,需要改善症状。每个中心被要求包括所有连续接受CPAP治疗的患者,这些患者在睡眠中心使用CPAP超过3年 h·夜−1基于使用CPAP机器计数器提供的掩码的时间。RES被定义为Epworth嗜睡量表(ESS)得分为≥11排除标准为轮班工作、慢性睡眠剥夺、另一种需要长期氧疗的呼吸系统疾病或其他活动性临床显著疾病。
作者估计,60名患有RES的患者需要确定与剩余嗜睡相关的预测因素。在目前的研究中,文献中没有关于CPAP治疗患者RES患病率的数据。由于预计RES的患病率为14±1.5%,因此获得了500的样本量计算结果。
收集的数据
CPAP前数据
女教师15,诊断时的人体测量和多导睡眠图数据均来自患者病历。在诊断时收集夜间多导睡眠描记(PSG)或无脑电图记录的简化多导睡眠描记术的AHI评分。这些记录在每个中心被分析和评分。每个中心的有效压力都是通过PSG下的手动滴定或在家使用Auto-CPAP滴定程序来确定的。
CPAP使用1年后纳入数据
收集ESS以及人体测量项目、症状、生活质量和抑郁量表。CPAP、相关副作用和术后客观依从性 考虑了CPAP使用的年数。还记录了共病、饮酒、吸烟和药物使用情况。最后,这些中心被要求指出其他睡眠障碍,如不宁腿综合征和嗜睡症,是否被临床或PSG排除在外。
使用诺丁汉健康状况(NHP)量表评估生活质量16,以法语翻译和验证17.NHP的第一部分是使用的,其中包括38个项目,探索感知健康的六个维度:精力、疼痛、睡眠、身体流动性、情绪反应和社会孤立。对于每一项,答案是“是”(= 1)或“否”(= 0)。对每个题项进行加权,将每个题项的加权答案相加,计算出每个维度的最终得分。对于每个维度,得分范围从0(健康感知极好)到100(健康感知极差)。NHP在使用cpap治疗的OSA患者和未使用RES治疗的OSA患者中进行了比较6.使用迷你国际神经精神病学访谈的一个特定模块确定重度抑郁发作18.
统计分析
评估数据分布的正态性,连续数据表示为平均值±sd。通过多重对应分析初步探讨了RES与其他特征变量之间的关系。在第二步中,层次优势聚类分析允许创建具有相似特征的患者同质聚类。使用卡方检验对定性变量进行比较,使用非配对t检验或Mann–Whitney检验对连续变量进行比较。在CPAP治疗下,使用McNemar检验对二分法变量进行检验,使用配对t检验或Wilcoxon检验对连续变量进行检验。p值<0.05被认为是显著的。计算RES的相对风险(RR),并用置信区间(CI)表示。
后果
RES流行率
总共502名患者(78%为男性,平均±)sd年龄59±11岁 yrs,平均值±sd体重指数(BMI) 31.9±5.9 kg·m−2和平均值±sd呼吸暂停/低通气51±22 ·H−1其中包括37家法国睡眠中心的研究人员。图1⇓显示1之后ESS分数的分布频率 研究人群CPAP治疗的年数。对于整个组,平均值±sdESS评分为5.9±4。
持续气道正压通气(CPAP) 1年后Epworth嗜睡量表(ESS)评分分布频率阻塞性睡眠呼吸暂停CPAP使用者(#)或与(¶)剩余的过度嗜睡,ESS≥11。
502例CPAP患者中60例出现RES (ESS评分为14.3±2.5),RES粗患病率为12.0% (95% CI 9.1-14.8)。25%、17%和2%的困倦患者报告了相关的不宁腿综合征、重度抑郁和嗜睡症与非睡眠型OSA CPAP使用者分别为11%、4%和<1%(不宁腿综合征和重度抑郁症的p<0.01)。
层次上升聚类分析导致了一个聚类的识别(n = 436),其中大多数受试者没有出现严重抑郁症(90.4%无疾病)、猝倒(93.6%无疾病)、不宁腿综合征(76.4%无疾病)、口罩泄漏、残余事件或CPAP依从性差的怀疑。在该集群中,RES的患病率下降至8.4%(95%可信区间为5.9–10.8)。
所有出现不宁腿综合征、严重抑郁症和嗜睡症嫌疑的患者均被排除在外,临床医生记录的另外一组受试者服用影响警惕性的药物或CPAP不足,无法适当治疗OSA。总体而言,初始人群502人中有30人的ESS评分>10,没有任何已知解释或任何相关疾病,因此RES的患病率为6.0%(95%可信区间3.9–8.0)。
有无RES的OSA CPAP用户的比较
如表1所示⇓而RES患者在确诊时平均年龄要小6岁,而且更容易犯困。在性别、BMI或估计睡眠时间方面没有显著差异。两组患者使用CPAP机的时间、副作用和压力水平相同(表1)⇓).心血管病史、高血压或糖尿病与RES之间没有显著关系。
图2⇓说明诊断时ESS值<11或≥11的患者ESS评分的变化。经CPAP治疗后,两组ESS平均值均显著降低,但RES患病率分别为2.0 (95% CI 0.4-5.8)和10.8 (95% CI 7.0-15.8) (p<0.0001)。
在持续气道正压通气(CPAP)患者中,诊断时ESS值a) <11或b)≥11(诊断时ESS可用于亚组n = 361)的Epworth嗜睡量表(ESS)评分的演变。经CPAP治疗后,两组患者ESS平均值均显著降低,但剩余过度嗜睡发生率分别为2.0(95%可信区间(CI) 0.4-5.8)和10.8(95%可信区间(CI) 7.0-15.8) (p<0.0001)。▓:ESS 11。* * *: p < 0.001。
RES的预测因素
RES的RR为5.3 (95% CI 1.6-22.1;p<0.001),治疗前ESS评分≥11分。小于55岁也与CPAP患者患RES的2倍风险相关(RR 2.4;95%可信区间1.1 - -5.6;p = 0.02)。
RES对其他结果的影响
有RES的患者与无RES的OSA患者相比,有33%的患者报告疲劳和睡眠不恢复与7%和37%与5%(两者均p<0.001)。所有NHP域恢复到接近正常值(图。 3.⇓)在CPAP治疗的无RES的OSA患者中,相比之下,RES患者的情感和能量NHP域平均得分差两倍(p<0.003)与cpap治疗的无RES的OSA患者。在RES患者中,能量域的平均值与严重未治疗的OSA患者没有差异。
![图3-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/33/5/1062/F3.medium.gif)
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的生活质量N = 30)或无(▴;N = 377)未出现嗜睡混杂因素的患者的残余过度嗜睡。未经治疗的OSA患者价值(▪)根据17.#:p<0.003。
讨论
据目前作者所知,目前的研究是第一次探讨经CPAP治疗的呼吸暂停患者中RES的患病率。在502名OSA患者中,使用CPAP>3 h·夜−1,12%的患者在1小时后的ESS值继续大于10 一年的治疗。即使排除了可能的混杂因素,6%的人仍然困倦,没有任何其他解释。RES对日常生活有显著影响,因为这些患者有明显更多的疲劳、睡眠不足以及能量和情绪生活质量领域得分的更大损害。
研究的局限性和优势
关于本研究的两个方法问题值得评论。首先,参与中心的PSG方法、低通气定义和呼吸事件评分没有标准化。然而,纳入的患者患有严重的OSA,在这种情况下,从一个中心到另一个中心的AHI评分预计只有很小的变化。其次,根据参与中心的不同,还通过不同的方法评估了接受CPAP治疗时残余AHI的治疗效果。患者可以从CPAP上的完全PSG中获益,或者仅仅是检测用于CPAP滴定的自动CPAP装置提供的残余事件,而无需评估睡眠结构或碎片。在该领域以前的研究中,最后一种方法被认为是适当的10,11.
本文作者承认,客观嗜睡数据的测量将加强目前的研究.然而,关于CPAP的RES在文献中被系统地定义为一种主观抱怨19这种主诉与生活质量受损有关,在这种临床情况下,通过不同的共识陈述推荐使用心理兴奋剂20. 目的在一些评估莫达非尼疗效的药理学研究中评估了嗜睡,但在这些研究中,允许诊断RES的纳入标准仅基于ESS12.
目前的研究包括>500名患者,他们的不同临床实践反映了法国睡眠呼吸暂停临床管理的现实生活。一些中心在私营部门,而另一些则在公立医院实践,或在教学大学医院或地区医院。来自法国10个地区的患者也被包括在内,这是一个具有代表性的样本,关于居住地,农村/城市比例和社会专业群体。
本研究设计为1个月后的横断面分析 CPAP使用年数不允许记录这些患者ESS中潜在的下降和上升现象。然而,最近的一项研究表明,CPAP患者ESS的变化主要局限于CPAP治疗的前几个月21. 1之后 使用CPAP后,目前患者处于RES稳定状态。因此,对于纳入药理学试验的患有RES的OSA患者,安慰剂组患者在12个月内的ESS没有表现出显著变化 周12.综上所述,这些数据表明在1 yr准确地测量了RES的患病率,本研究的另一个优势是在1年后评估RES的患病率“处于稳定状态” 一年的治疗。
RES的流行
2001年,包et al。11强调接受有效CPAP治疗的OSA患者中RES的患病率未知,他们建议进一步研究。事实上,评估警惕性兴奋剂对RES影响的研究中,没有一项评估RES的患病率,这反映在CPAP治疗的患者数量上,这些患者必须进行筛查才能纳入研究人群8- - - - - -14然而,应该注意的是,为了进行一项包括305名RES患者的研究,需要42个美国和英国参与中心12在最近的一项荟萃分析(14项随机对照试验,包括706名患者)中,比较了有效的CPAP与假CPAP或服药后ESS评分平均下降2.913.. AHI>30的重症患者ESS平均降低4.75 ·H−1诊断时ESS≥113.. 这表明,至少有一些CPAP使用者仍然困倦。然而,在这些随机对照试验中,参与试验的患者是经过高度筛选的,并且患有RES的OSA人群没有得到精确描述。在回顾性临床队列研究中,Guillemunult和Philip22结果显示,在4129名患者中,182人(4.4%)在接受治疗后仍保持困倦状态。在病态肥胖的受试者中尤其如此。
在本研究中,当考虑到常见的混杂因素时,发现12%的RES患病率下降到6%。目前作者认为重要的混杂因素与在RES治疗研究中用作排除标准的混杂因素相同8- - - - - -14. 抑郁症是普通人群日间嗜睡的主要原因23这可能是对那些表现出严重抑郁症的患者的RES的合理解释24. 然而,由于RES与生活质量受损相关,抑郁症也可能与RES患者报告的残留症状和投诉有关。目前的作者还发现,在患有RES的CPAP使用者患者中,不宁腿综合征的患病率为25%。这明显高于法国普通人群中报告的患病率25.在临床队列中,30%的不宁腿综合征患者主诉EDS, ESS评分为>1026.在普通人群中,有不宁腿综合征症状的受试者统计上有更频繁的EDS。然而,这种关联仅在每天(7天·周)的受试者中更强−1)不宁腿综合征症状27,在目前的病人中并不是系统的情况。因此,目前的作者谨慎地排除了有潜在混杂因素的OSA患者,以提供RES的最终患病率为6%。由于并非所有抑郁和不宁腿综合征患者都有嗜睡,与OSA治疗相关的真正RES可能略高。
与RES相关的预测因素
与CPAP机功效或功能相关的项目均与RES无关。OSA患者无论是否患有RES,对该设备的依从性都很高。两组患者的副作用发生率和压力水平也相同。
在最近基于普通人群大随机样本的研究中,主观EDS的主要决定因素是抑郁和代谢紊乱(肥胖或糖尿病)24.在本研究中,BMI和代谢或心血管病史在两个有RES或没有RES的人群中处于相同水平。
RES与诊断时AHI测量的更严重的睡眠呼吸暂停或患者主观报告的更短的睡眠时间无关。
患有RES的OSA患者在诊断时仅表现出明显的年轻和更大的嗜睡。有人提出,在一组患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症本身可能会导致影响前额叶皮质的不可逆缺氧性脑损伤28,29. 尽管进行了治疗,但这种缺氧损伤可能导致持续嗜睡和认知功能障碍。目前尚不清楚为什么一名OSA患者可能会或可能不会出现这种病变。与无RES的OSA患者相比,患有RES的OSA患者亚组在诊断时更年轻、更困倦,OSA严重程度的范围相同,这一事实表明RES患者代表了一个对缺氧暴露具有特殊(遗传决定?)大脑易感性的亚组30.
RES相关发病率
目前的研究也支持RES对患者日常生活有重大影响的事实。RES患者不仅困倦,而且表现出更多的疲劳、无恢复的睡眠和生活质量的改变。使用临床严重程度总体印象(CGI-S),之前的研究已经报道,RES患者抱怨中度疾病(60%)甚至明显疾病(20%)11. 关于OSA患者的生活质量,在治疗前,NHP评估中最受损的领域是能量、情绪和睡眠分量表6,16.正如之前报道的6,31,32在无RES的OSA患者中,CPAP显著改善了这三个维度。在有RES的OSA患者中,能量域与未经治疗的OSA患者相同,情绪域也显著受损。在RES患者中使用兴奋剂的随机对照试验表明,在症状方面都有显著改善11和生活质量9. 特别是,与NHP能量域相对应的睡眠调查问卷功能结果的活动水平子量表已被证明在兴奋剂的作用下显著改善8,9.
结论
在未经选择的CPAP治疗OSA患者中,RES的患病率为≥6%. 法国目前有230000名OSA患者接受CPAP治疗,据估计,其中超过13800名患者仍患有RES。诊断时较年轻和嗜睡的患者更容易在CPAP上保持嗜睡,需要仔细的随访评估。RES与持续性症状和生活质量的改变有关。在仔细排除所有可能的混杂因素后,如果这些症状持续存在,可以证明使用兴奋剂进行RES治疗是合理的19.
研究议程中还有一些有待解决的问题,如下所示。剩余过度嗜睡是否会在几年内改善或恶化?剩余过度嗜睡是否代表心血管疾病或其他共病的风险因素?药物治疗对这些结果有何影响?
支持声明
本研究由Cephalon (Maisons-Alfort,法国)赞助。
感兴趣的语句
有关这项研究的兴趣声明可在www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
作者要感谢X.Lenne和C.Deschaux进行了统计分析。
- 收到2008年2月4日。
- 接受2009年2月2日。
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