文摘
出版文献关于安全的门诊治疗症状性肺栓塞(PE)是系统地总结。
进行文献检索使用PubMed和EMBASE数据库。研究中,患者症状PE和抗血栓形成的治疗管理完全在家里或早期选择患者出院。评分系统用于研究划分为三个类别质量。短期和长期的结果提取:各种原因所致死亡率、死亡从PE或重大出血、静脉血栓复发,主要出血。
十一个观察性研究是包括在内。没有确定随机对照研究。没有研究完成高质量的标准。共有928名患者症状PE治疗完全作为门诊病人或早期出院;血液动力学的不稳定性和缺氧是主要的排除标准。没有病人死亡前7天抗血栓形成的治疗。
门诊治疗的症状体育不是基于高质量的证据。虽然发布的数据表明,某些子组的haemodynamically和呼吸稳定患者可能安全地待在家里当一个定义良好的管理课程,进一步的研究是必要的短期预后危险分层的PE子群。
的选择有症状的肺栓塞(PE)患者可能安全地在门诊接受治疗仍然是一个有争议的问题。最新一期的美国胸科医师学会指南讨论了家庭治疗PE,但没有规定的建议1。工作组欧洲心脏病学会的假设,但没有明确建议,早期放电或家庭治疗PE低死亡的风险在最近出版的指导方针2。美国医师学会的指导方针和美国家庭医生学会说门诊治疗深部静脉血栓形成(DVT),和可能的PE,低分子量肝素(LMWH)是安全的和有效的3。英国胸学会建议,目前安排的门诊管理应该扩展到包括深静脉血栓形成稳定的PE患者4。然而,没有被广泛接受的标准定义PE患者门诊治疗可以被视为合格。
目前的审查的目的是系统地总结发表文献关于症状PE的门诊治疗的安全,为了提供一个基于证据的方法治疗医生和未来的研究项目。
方法
数据源和搜索
的计算机辅助搜索PubMed和EMBASE电子数据库进行了研究发布的2008年1月,以识别症状PE的门诊治疗。
以下搜索条件(分别为文本单词和网状或EMTREE术语)是用于PubMed搜索:“肺栓塞”、“门诊”,“门诊”和“家庭疗法”;和EMBASE搜索:“肺栓塞”、“肺栓塞”、“门诊”,“门诊”和“家庭疗法”。
没有语言限制最初应用于搜索策略。所有研究的参考书目中包含在目前的系统评价筛选潜在的额外的符合条件的研究。一封信和/或电子邮件被送到相应的作者如果完整的手稿是不可用。
研究选择
两个调查人员(m .加利和Squizzato)与此同时研究选择执行。主要包含标准的患者症状PE,最初的抗血栓形成的治疗管理部分(早期放电)或完全在家里。只有研究清楚地陈述包括初始治疗的门诊和研究这一标准没有明显被排除在外。随机对照研究,观察性研究和案例报告被认为是。评论、社论和非人类的研究被排除在外。两个调查人员与此同时回顾了从初始搜索标题和/或抽象为了确定入选标准是否满意。研究不清楚合格后阅读标题和/或抽象进行评估后选择检索全文。评论者之间的分歧是通过讨论解决。在坚持分歧的情况下,第三个审稿人的意见(w .往)请求。在多个文章已经发表了一项研究,这是决定使用最新的出版物和补充,如果有必要,与早些时候的数据出版物。
数据提取和质量评估
相关的随机对照试验、质量评估计划的规模进行验证5。观察性队列研究,尽管使用质量评分系统或质量尺度是有争议的6、学习质量评估使用下列事项:类型的研究(前瞻性或回顾性);病人选择(连续的病人没有潜在的偏见的选择);对照组;短期和长期(≥3个月)随访数据;丢失的患者数量和跟进(< 5%,5 - 20%和> 20%)。
对于每一个完成项目,一个点。最后一项,一个点被< 5%的患者失访,一半为5 - 20%。质量评分系统适应识别三个类别如下:共5分定义高质量研究;4点定义中质的研究;和≤3点定义的低质量的研究。
总病例数也确定额外的质量项目。质量评估的形式可根据要求从目前作者。
没有试图掩盖作者,期刊名称或机构。188bet手机版188bet手机版
一位评论家(m .加利)完成数据提取的形式。第二个审稿人(A . Squizzato)检查提取的数据。收集以下特点:1)患者总数;2)平均年龄;3)性;4)排除标准门诊治疗;5)门诊治疗的定义管理;6)抗凝治疗;7)短期(一周或直到LMWH管理)和长期(≥3个月)结果:所有原因的死亡率,死于PE或主要出血复发性静脉血栓栓塞(VTE)和主要出血;和8)质量评估数据。
数据合成和分析
定性变量的数据作为发病率(即。数量和百分比)。连续变量的数据总结使用集中趋势测量(即。均值和中位数)和色散(即。sd和范围)。
结果
使用初始computed-assisted搜索策略,1060年被确定的引用。其中,83年被认为是潜在的合格的基于标题和/或抽象。完整的副本80潜在的适当的研究和两个抽象(无论是手稿还是抽象可以检索一篇文章)检索7。八个额外的文章和一个额外的抽象(重复发表)随后被确认8- - - - - -16。排除不能达到预先确定的文章入选标准,共25项研究被认为是最后的分析8- - - - - -10,17- - - - - -38。一个手稿是一个病例报告18。13个文章包括深静脉血栓形成患者和体育,它是不可能获得独立的基线特征数据和结果事件单独PE组8,10,17,21,23- - - - - -26,28,33,34,36,38。因此,对于这些研究,可以执行数据提取有限,但不是质量评估。其余11手稿,完整的质量评价和数据提取进行9,19,20.,22,27,29日- - - - - -32,35,37。没有发现相关的。七个观察性研究的前瞻性群组设计19,20.,22,27,31日,35,37。没有研究实现高质量所需的标准(表1所示⇓)。一个研究中,只有注册癌症患者,中等质量35。
共有928名患者进行了分析在这些11选定的观察性研究。的平均年龄为60.0岁。性数据可供501名患者,其中有224(46.7%)是男性(表2⇓)。其他12个研究和病例报告登记共有242名患者(表3所示⇓)。
除了血液动力学的不稳定性,缺氧是最频繁的排除标准门诊治疗11的研究中排除标准报告:氧气治疗的动脉氧饱和度小于90%标准肯定是7(87.5%)研究中使用。其他标准是:广泛的体育在成像在两个(25%)的研究中,在一个(12.5%),心脏衰竭之前PE或在抗凝(12.5%),高段股以上的深静脉血栓形成(12.5%),和高或中等风险的日内瓦预后评分系统在一个(12.5%)39。门诊治疗常见的排除标准(伴随的医疗条件下,可怜的合规的可能性,为后续地理难接近,历史或药物成瘾和病人的选择)和疾病,与毒品有关的原因住院(> 110公斤的体重,活跃的出血或出血的主要风险高、肌酐清除率< 30毫升·分钟−1、纤溶治疗血小板减少症,禁忌对抗凝血剂和痛苦需要肠外毒品)没有报告在表2⇑,但通常是在这些研究中使用。
在四11研究可用的结果数据,家庭治疗是由早期放电(1 - 5天)21,23,27,32。在剩下的七个研究中,患者可以完全的医院接受治疗,在大多数情况下,一个门诊治疗计划提供的描述。这是通常由一个护士的协调,包括医生的评估,如果需要,一个教育会议,每天打电话给每个病人和可用性的24小时紧急电话号码。家庭护理护士,病人自己或家人LMWH管理。相似模型描述在大多数的12个研究结果数据不可用(表3所示⇑)。
短期结果只有六个研究:没有病人死亡前7 - 10天,7名患者复发性静脉血栓栓塞和两名有经验的主要出血20.,22,29日- - - - - -32。长期的数据结果为11的研究提供了可能9,19,22,27,29日,31日,32,35,37。随访持续时间的中位数为3个月(范围2周,13个月)。死亡率范围0 - 43.5%(所有癌症患者)9。其他结果被发表在表4的数据⇓和5⇓。
共有121名患者,完全在医院接受治疗在初始阶段,包括可用的对照组9,19,35。长期的结果是类似的:没有病人死于PE或主要出血3个月(表4所示⇑和5⇑)。
讨论
文献的系统回顾的结果对于门诊治疗的安全性的PE表明某些子组的haemodynamically和呼吸道症状稳定的病人可能完全或部分安全地处理(早期放电)在家里使用一个定义良好的管理计划。然而,安全的家治疗不是基于高质量的证据,并且,因此,进一步的研究是必要的为了更好的短期预后危险分层的PE子群。
临床试验已证实LMWH至少是一样安全有效的依诺肝素治疗静脉血栓栓塞40,41。此外,两个主要的相关也证实LMWH门诊管理的依诺肝素一样安全管理在医院治疗深静脉血栓形成42- - - - - -44。由于这些原因,门诊治疗深静脉血栓形成的患者,有或没有无症状的PE,已经成为全世界普遍的做法。尽管DVT和PE是两个相同的疾病过程的表现,体育仍主要在医院接受治疗。高危体育有一个早死的风险(理解为住院或30天死亡率)> 15%,住院,的确,强制性的2。相反,non-high-risk PE患者的一组中,定义在最近欧洲心脏病学协会的指导方针“低风险体育”,有死亡率< 1%,所有患者住院可能不是必要的2。
几项研究已经证明的安全执行门诊治疗或早期症状PE和系统地综述了在目前的手稿。根据现有证据的质量,应该得出的结论是,信息安全的门诊治疗PE仍然不足。还没有任何相关的体育比较住院和门诊管理,执行和观察性研究的多数是低质量的。欧洲多中心个随机对照试验,从急诊室病人出院后24小时内随机或住院和出院基于管理医生的决定,招聘PE患者在低风险根据肺栓塞严重程度指数(PESI)45。PESI临床预测规则是基于11个变量开发分层PE患者分为五个类别的90天的死亡率:患者风险最低的两个组的死亡率< 2%,目前纳入本研究45,46。直到新数据是可用的,但是,考虑到所有方法论的缺陷后,公布的数据对短期和长期结果一致表明,PE的家庭疗法可能是安全的和可行的。没有死亡病例报告在第一个7 - 10天,和数据对复发性静脉血栓栓塞和主要出血在对照组类似报道,可用,在文献中。一个定义良好的门诊管理项目似乎是提供安全的治疗的必要条件。
许多目前的系统综述的局限性可能会影响目前的调查结果的有效性。首先,没有试图联系作者对缺失的数据。然而,考虑到低质量的已发表的研究,额外的数据可能不会改变目前的结论。只有一个随机对照试验可能大幅提高学习质量。其次,一些偏见的来源,如混淆测量或测量结果,没有系统地评估。但是,没有质量评分系统或质量尺度是广泛接受,,即使质量标准的选择可以批评,评估新标准不会提高学习质量6。第三,分层的患者根据新的预后标记,如肌钙蛋白、脑利钠肽和超声心动图参数,不可用,尚不可能识别子组的患者可能安全地待在家里47。只有在一项研究中患者被认为是合格的门诊治疗基于定义良好的预后评分系统,日内瓦得分19,39。然而,不存在共识关于单一标记或分数是最可靠的,因此预后的最佳指标47。未来的研究可以探讨的作用改善体育选拔过程的患者的预后标志物为门诊管理资格48。第四,在两个研究中,早期放电的定义至少有争议的:林et al。29日平均住院4天,范围广泛的0 17天,和昂et al。32招收了70名患者出院后平均5.7天。鉴于作者认为这段时期是早期放电,这加强了安全回家需要定义和接受标准治疗。第五,几个PE得了癌症,患者,特别是,两项研究包括在目前只分析了癌症患者9,35。在这些研究中,在3个月内死亡率非常高(30.5 -40.5%)。然而,高死亡率主要是由于潜在的疾病和与复发性静脉血栓栓塞或治疗相关的出血。此外,考虑到住院的医疗负担和频率,本作者认为家庭体育疗法可能可以改善这些患者的生活质量。
最后,回顾最近发表了相同的主题49。即使结论相似,有一些相关的潜在差异。首先,质量评估没有尝试。质量评分系统或质量量表的使用观察性队列研究仍然是一个问题的讨论,但在系统回顾质量评估不能省略,因为它是非常相关的,对读者有用6,50。其次,目前的纳入和排除标准不太严格。鉴于发表的低质量研究这个话题,包含更多的研究并没有改变呈现数据的质量。此外,这种允许数据显示在短期结果和设计研究的作者宣称治疗病人在家里没有报告总结单独PE(表3的结果⇑)。第三,也是最贴切地,门诊治疗的定义为每个包括研究报告。引人注目的是指定一个专门的组织应提供24小时门诊计划在家里每个病人的治疗。在大多数发表的研究,它通常是由一名护士,协调,包括:医生的评估,一个教育会议,每个病人的日常电话,24小时紧急电话号码的可用性,和家庭护理护士LMWH在必要时。一个正确的预后分层是第一步,但一个专用的门诊是必要的。
总之,结果表明,门诊管理体育目前症状不是基于高质量的证据。虽然稳定的可用数据表明,某些子组患者血压正常,没有要求氧疗法可能安全地待在家里当一个定义良好的管理课程,进一步的研究是必要的一个更好的短期预后危险分层的PE子群。
支持声明
这项研究最初是作为海报20国际国会血栓形成,雅典,希腊,2008年6月25 - 28。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2008年8月29日。
- 接受2008年11月25日。
- ©人期刊有限公司