摘要
阻塞性非呼吸中断事件(ONE)评分被混淆。这对病情轻微的患者很重要,因为对他们来说,精确是至关重要的。
本研究的目的是:1)使用食道压力法(OP-ONEs)和无创法(NI-ONEs)来识别one;2)比较两种评分方法;3)确定ONE定义对临床结果的贡献。
在第一次多导睡眠图中疑似睡眠呼吸暂停(呼吸障碍指数≤10)的患者进行第二次多导睡眠图OP测量。OP- ones和NI-ONEs被定义为OP升高或胸腹带振幅明显降低,同时伴有去饱和和/或兴奋。Bland-Altman分析建立了共识。将op - one、ni - one与临床结果进行比较。
在我们的样本中(n = 90),在ni - one或op - one的基础上增加一个觉醒,只有去饱和,分别使ni - one的数量增加了329%和362%。具有觉醒和/或去饱和的ni - one检测到91%的op - one。与困倦的关联取决于将觉醒纳入one的定义。
在病情较轻的患者中,在ONEs中加入一个唤醒,只有去饱和,明显增加呼吸障碍指数,可能具有治疗意义。将呼吸事件评分为呼吸暂停和one更容易,也足够准确。
虽然呼吸暂停的定义是普遍接受的,但对低呼吸暂停的定义有相当大的不确定性。尽管美国睡眠医学会(AASM)最近发布了指导方针,1在美国,其定义是基于共识,而不是基于生理调查或结果得出的数据。AASM指南为低鼻息评分提供了两条规则:1)鼻压信号偏移(或替代低鼻息传感器)从基线下降30%,降饱和度为4%;2)鼻压信号偏移(或替代低通气传感器)从基线下降50%,并伴有3%的去饱和或与觉醒相关的事件。呼吸努力相关唤醒(RERA)被定义为呼吸努力增加或鼻压波形变平,当呼吸顺序不符合低通气标准时导致唤醒。
我们认为,上述评分规则在生理和临床方面都是混淆的。从生理学的角度来看,应该考虑两点。首先,当使用非定量传感器时,难以确定流量幅度的定量减少,其次,低声速和RERA是由相同的病理生理过程引起的:上呼吸道动力阻塞。此外,另一个令人困惑的原因是,唤醒是第二个睡眠不足评分规则和RERA评分规则的一个标准,但在第一个睡眠不足评分规则的情况下,它没有被考虑。从临床的角度来看,有两个主要的考虑因素。首先,不符合经典的睡眠减退和嗜睡标准的呼吸事件之间的关系;Guilleminaultet al。2强调了唤醒作为嗜睡原因的重要性。一个热敏电阻被用作传感器,这可能是无法无创识别事件的原因3.,4。现在,其他催眠传感器5,6可以更成功地识别流量信号的降幅。其次,现行的医疗保险指南仅从去饱和度的角度来定义睡眠不足,而不考虑唤醒,正如睡眠不足的第二个评分规则和RERA评分规则所推荐的那样。这一点至关重要,因为相当多的上呼吸道事件和临床症状患者不会因此得到治疗。
迄今为止,很少有论文涉及这个问题。Cracowski等。7是最早分析中度睡眠呼吸暂停患者问题的人之一。这些作者认为,催眠和RERA之间的区别是人为的。他们证明,低睡眠状态下的食道压力水平与RERA相似。在前面提到的研究中,大多数的低睡眠表现为觉醒而没有任何去饱和。在严重的患者中,严重的低睡眠的影响可能会引起明显的氧饱和度8–10。因此,与中度或轻度睡眠呼吸暂停患者相比,增加唤醒的影响较小,轻度或轻微的睡眠呼吸暂停可能占主导地位。鉴于睡眠减退和RERA依赖于相同的机制,即动态阻塞,并且它们之间的差异可归因于所使用的流量传感器类型,因此将它们联合评分似乎是合理的。
我们假设将呼吸事件分为呼吸暂停(静态阻塞)和阻塞性非呼吸暂停事件(ONEs;动态阻塞)更能代表上气道阻塞的生理病理,并提供与考虑所有不同类型的非窒息事件获得的信息相同的信息。此外,在临床领域,即使正在测量定量数据,也经常使用非定量传感器;这种差异可能导致错误。此外,将one细分成这么多组的任务最终是在浪费时间。为了验证这一假设,我们的目的如下:1)通过食道压力(OP;OP-ONEs)或非侵入性方法(NI;NI-ONEs);2)将得分与op - one进行比较与NI-ONEs定义;3)根据临床结果评估不同的ONE定义。
方法
研究人群
我们前瞻性分析了一组90例疑似睡眠呼吸暂停综合征(SAHS)的患者,这些患者最初的全多导睡眠图显示呼吸暂停/低通气指数(AHI)≤10。呼吸暂停被定义为没有口鼻热敏电阻流动≥10 s。低热被定义为热敏电阻气流明显减少≥10 s,氧饱和度≥3%或最终觉醒11。由于症状的存在,又进行了一次完整的多导睡眠图和食管压力测量。
方案和测量
所有受试者都被要求完成相同的问卷调查,内容涉及SAHS和其他引起嗜睡的疾病的症状,并提供主观的嗜睡测量(Epworth嗜睡量表)。12。两台多导睡眠仪记录脑电图、眼电图、肌电图、心电图、氧合血红蛋白饱和度、热敏电阻测口鼻气流和自动校准电感容积描记仪测胸腹运动(Respitrace;NIMS,迈阿密海滩,佛罗里达州,美国)。根据Rechtschaffen和Kales标准对睡眠数据进行评分13。唤醒是根据AASM的标准来定义的1。在第二次多导睡眠图中,根据先前描述的技术,引入并校准了一个额外的经鼻食管导管14。方案研究得到了机构研究委员会(Cáceres,西班牙)的批准,并获得了患者的书面同意。
如前所述,本文的主要目的是将从第二次多导睡眠图中获得的不同变量联系起来。第一次多导睡眠图的作用是选择可能患有轻度SAHS的患者,因为由于技术原因,许多患者的AHI可能达到bb10 (如。热敏电阻对催眠的低估)。
第二次多导睡眠图的评分和定义
进行了三个不同的计分轮。在第一个实验中,食道压力信号在电脑屏幕上被隐藏,神经系统和呼吸变量被评估,使用与第一个多导睡眠图相同的标准。第二轮以隐藏食道压力测量值的胸腹带(NI-ONEs)评分,第三轮以OP (OP-ONEs)评分。然后我们计算不同的指数,如表1所示⇓基于与觉醒和/或去饱和相关的OP压测量,以及与觉醒和/或去饱和相关的胸腹运动减少,根据ONEs的不同定义及其子类。并发事件(NI-ONEs和OP-ONEs)未被记录。
观察员内部和观察员之间的协议
为了评估观察者内部的一致性,负责评分的技术人员重新盲目分析了8名受试者(随机选择)的多导睡眠图,使用与第二轮和第三轮评分相同的标准来识别NI-ONES或OP-ONEs(去饱和/觉醒)和NI-ONES或OP-ONEs(去饱和)。此外,为了评估观察者之间的一致性,来自同一睡眠实验室的另一位具有类似经验的技术人员使用相同的协议对相同的8名受试者进行了两次分析。最后,一位研究人员(J.F. Masa)通过回顾同样的多导睡眠记录来检验这种一致性。每个协议共检查3892个睡眠时间与食道压力测量。
RERAs的数目
OP-ONEs(觉醒)和NI-ONEs(觉醒)之间的差异被认为是真实的RERA。
统计分析
根据one的不同定义,在三个不同的OP-RDI和NI-RDI分界点(≥5、≥10和≥15)评估睡眠呼吸暂停患者的比例。
为了确定NI-RDI与Epworth嗜睡量表之间的关系,我们根据Epworth嗜睡量表的分位数比较了NI-RDI(去饱和)均值和NI-RDI(去饱和/觉醒)均值。我们最初使用单因素方差分析。在适当的情况下,使用最小显著性差异(spss14.0;SPSS Inc.,芝加哥,伊利诺伊州,美国)。如果变量不是正态分布,则使用非参数检验(Kruskal-Wallis and Dunn)事后识别个体手段之间的差异)。
进行了Bland-Altman分析15验证OP-ONE和NI-ONE指标的一致性,并确定差异是否与测量尺寸无关。分析OP-ONE(去饱和)指数和NI-ONE(去饱和)指数的差异以及OP-ONE(去饱和)指数和NI-ONE(去饱和)指数的平均值。分析OP-ONE(去饱和/觉醒)和NI-ONE(去饱和/觉醒)指标的差异以及OP-ONE(去饱和/觉醒)和NI-ONE(去饱和/觉醒)指标的均值。
逐个事件进行κ测试分析16,17确定观察者内部和观察者之间的一致性,排除ni - one和op - one分类的随机效应。
结果
表2⇓显示样本的人体测量、临床和多导睡眠图变量。患者为中年,以男性为主,轻度超重人群,具有睡眠呼吸暂停患者常见的一些临床和多导睡眠图特征。
表2⇑还显示了呼吸事件表示为呼吸暂停加ONE指数(OP-RDI和NI-RDI),使用ONE的不同定义。正如观察到的那样,当觉醒加入到定义中时,OP-RDI(去饱和)和NI-RDI(去饱和)显示出3 - 4倍的增加。
图1⇓显示了关于呼吸暂停,ni - one和op - one的数量的数据。90例患者的呼吸事件总数为:311次呼吸暂停,877次ni - one(去饱和),898次op - one(去饱和),2890次ni - one(觉醒)和3250次op - one(觉醒)。ni - one(去饱和)加上觉醒(去饱和/觉醒)的总和为3767,而op - one(去饱和)加上觉醒(去饱和/觉醒)的总和为4148。综上所述,如果我们在NI-ONEs(去饱和)和OP-ONEs(去饱和)中加入觉醒,NI-ONEs的数量分别增加了329%和362%。因此,真正的rera数量将是3,250 op - one(唤醒)和2,890 ni - one(唤醒)之间的差。这意味着9%的经典rera没有被我们对ni - one的定义检测到。
图2⇓通过RDI的三个截断点显示了睡眠呼吸暂停的患病率。使用OP-RDI或NI-RDI(去饱和/觉醒)的患病率比仅使用OP-RDI或NI-RDI(去饱和)的患病率高2 - 11倍。
图3⇓根据爱普沃斯嗜睡量表显示,没有增加NI-RDI(去饱和)。然而,当唤醒被包括在ONE的定义中,与NI-RDI(去饱和/唤醒)时,这种关联是显著的(p<0.001)。Epworth睡意量表与觉醒指数显著相关(r = 0.373, p<0.001)。这可能导致需要治疗的患者人数增加。
图4⇓示出OP-ONE指数(去饱和)与NI-ONE指数(去饱和)之间的Bland-Altman分析(图4a)⇓);OP-ONE指数(去饱和/觉醒)和NI-ONE指数(去饱和/觉醒)(图4b)⇓)。op - one指数(去饱和)与ni - one指数(去饱和)之差为0.4±1。op - one指数(去饱和/觉醒)与ni - one指数(去饱和/觉醒)之差为1.9±2.8。op - 1指数与ni - 1指数的差异与测量大小无关。
最后,观察者内部和观察者之间的一致性:NP-ONEs(去饱和/觉醒)的观察者内部一致性(κ检验)为0.82,OP-ONEs(去饱和/觉醒)的观察者内部一致性为0.93。NI-ONEs(去饱和/觉醒)的观察者间一致性为0.86,OP-ONEs(去饱和/觉醒)的观察者间一致性为0.90。np - one(去饱和)和op - one(去饱和)的观察员内部一致性分别为0.87和0.96。ni - one(去饱和)和op - one(去饱和)的观察者间一致性分别为0.90和0.94。
讨论
这项研究回顾了大量的one,并表明,在我们选择的人群中,觉醒在rdi中起主要作用,特别是在有症状的患者中。此外,使用OP而不是频带进行ONE分类只增加了9%的rdi数量。在最高的Epworth嗜睡量表中(13.8±3.2),NI-RDI从只有去饱和时的3.6±4.9变化到有去饱和和/或觉醒时的18.8±14.9。这一发现可能具有治疗意义。
ONE提出的定义是(随着觉醒和/或动脉血氧饱和度的下降,频带幅度明显减少)。年代啊,一个2))比AASM提出的更合适,因为临床实践中使用的大多数传感器都是非定量的(AASM定义量化血流减少的程度),而且大多数传感器仅与唤醒相关(77%)(第一个AASM hyponoea定义不包括唤醒)。因此,有理由认为推荐的AASM睡眠减退定义不包括许多阻塞性事件。
Cracowskiet al。7开展了一项具有相似目标和相似患者选择标准的研究。此外,他们还发现,在1061名op - 1中,63%的op - 1在没有氧饱和度的情况下有皮层觉醒。然而,其他作者并没有得到类似的结果8–10。这些差异可归因于睡眠减退的不同定义或传感器或患者选择标准的差异。在我们的研究中,就像克拉科夫斯基的研究一样等。7,受试者是根据疑似中度至轻度睡眠呼吸暂停和有限次数的氧饱和度来选择的。与典型的睡眠呼吸暂停患者相比8–10, Cracowskiet al。7目前的研究表明,身体质量指数(BMI)较低8,9。较高的BMI或更大的呼吸减少可能导致更多的氧去饱和,从而降低唤醒对低睡眠检测的贡献。
标准的AASM睡眠不足定义不包括觉醒,很大程度上是因为一项研究表明去饱和更可靠18。单独考虑去饱和≥3%的RDI的类内相关系数为0.97,单独考虑觉醒的RDI为0.77,单独考虑去饱和≥3%或觉醒的RDI为0.95。我们更强大的逐事件分析(κ测试)揭示了同样的现象,但量级较低。如前所述,我们的解释是,去饱和通常与呼吸更大的减少同时发生,在这种情况下,很容易识别;那些只有觉醒的人更频繁地出现呼吸减少,更难以识别。去饱和/觉醒的信度水平很好,说明该方法可以应用于临床。
虽然食道压力是衡量呼吸努力的标准19例如,它不能区分催眠和rera。当考虑到我们对NI-ONE的定义为胸腹带明显减少加上去饱和和/或兴奋时,只有9%的op - one未被检测到。因此,我们认为这组人是真正的rera。在克拉科夫斯基身上也发现了类似的结果et al。7研究中,通过气相摄影和op的努力测量流量时,rera仅占总one数的5%。因此,本研究中确定的one数类似于当前多导睡眠描记术中所达到的水平,其中考虑到流量测量的轻微减少。鉴于rera和hyponoea具有相同的生理病理病因,甚至相似的临床症状,可以假设这些事件的定义是重叠的。因此,两个项目的计分应同时进行,以简化常规练习。
当在一个定义中考虑唤醒时,睡眠呼吸暂停的患病率增加了2 - 11倍(图2)⇑)。非侵入性和侵入性方法(NI-RDI和OP-RDI)的患病率差异很小,主要是在应用去饱和/觉醒标准时发现的。这些差异在较低的诊断分界点上更大。我们认为这可能与侵入性方法检测RERA事件有关。
本研究的一个局限性是我们没有使用鼻压作为流量传感器来记录低呼和rera的数量。相反,我们使用胸腹带(电感容积描记术),作为一种替代的睡眠测量方法1,20.。用已知体积校准的带被认为适合于获得呼吸量21与鼻压吻合良好22,23。我们没有用已知的体积校准电感容积描记仪,而是使用自动校准。我们发现,与标准呼吸功测量(OP)相比,感应式容积描记术可以令人满意地识别出one。因此,当使用鼻压时,可以预期类似的结果。然而,使用鼻尖测量方法检测到的rera数量可能略高,从而减少了9%未检测到的rera。
因此,唤醒在轻度睡眠呼吸暂停患者的呼吸事件检测中起着重要作用,这可能具有治疗意义。因此,唤醒应该被添加到推荐的AASM睡眠不足的定义中,以加强对这一人群的评估。如果评分是基于唤醒和/或去饱和呼吸信号幅度的明显减少,那么几乎所有的呼吸事件(低呼吸和低呼吸)都会被检测到。因此,我们建议非窒息性呼吸事件应联合评分,以简化常规操作。
支持声明
SEAR (Sociedad Extremeña del Aparato respiratory;埃斯特雷马杜拉,西班牙)和ANCA (Asociación de Neumólogos de Cáceres;西班牙埃斯特雷马杜拉)。
利益声明书
没有宣布。
致谢
我们感谢V. Rodríguez (Consejería de Educación, Junta de Extremadura,西班牙)和V. Iglesias(圣佩德罗德Alcántara医院,Cáceres,西班牙)协助翻译手稿,感谢A. Martín和C. Lorenzana(都是圣佩德罗德Alcántara医院,Cáceres,西班牙)提供技术援助。
- 收到了2008年10月23日。
- 接受2009年1月26日。
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