文摘
协作的多学科专家的功能评价肺癌患者促进了欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲胸外科学会(est),为了制定建议,为临床医生提供清晰,适合手术和chemo-radiotherapy最新的指导方针。188bet官网地址
主题被分为不同的主题,然后分配到至少两个专家。作者搜索文献根据自己的策略,没有正在执行中央文献综述。草案报告写的综述了每个主题专家,整个专家小组讨论和表决。每个建议总结的证据支持,分级描述由苏格兰校际指南网络分级审查小组。临床实践指南在功能算法生成并完成危险分层的肺切除候选人,强调心脏病学的评估、用力呼气量在1 s,系统化的肺一氧化碳扩散能力和运动测试。
与肺切除,科学证据更健壮,我们不能推荐任何特定的测试,截止值,或者算法之前chemo-radiotherapy由于缺少数据。我们建议肺癌患者应由多学科专业设置中管理团队。
多学科专家组成的联合特遣部队对肺癌患者的功能评估认可欧洲呼吸协会(ERS)和欧洲胸外科学会(est)为了制定建议,为临床医生提供清晰,适合手术和chemo-radiotherapy最新的指导方针。188bet官网地址
在过去的几年中,大量的文献与术前评估手术治疗肺癌之前已经出版。事实上,尽管细化的医学治疗、肺切除术仍是唯一治疗肺癌的治疗。因此,提供一个手术病人的机会被认为是在高手术风险仍然是高度相关的。手术的最新进展,以及peri-operative管理,以及传统的重新评估肺功能测试和锻炼的测试形式,证明审查功能评价肺癌手术前。然而,因为只有20 - 25%的肺癌患者是可操作的,因为新辅助化疗的广泛使用,大多数患者接受化疗和/或放射治疗。这些疗法有特定的毒性,包括肺,阐述治疗策略时应该考虑。在这个视图中,这个工作组也旨在回顾文献急性和长期chemo-radiotherapy相关风险的评估,以确定手术的标准可能是“怎样”,放疗和化疗。工作小组的职责也提出建议,对于不适合手术的患者,在选择非手术治疗。理想情况下,指导方针应该给医生一个基础来评估相关的效益/风险比每个治疗选项提供给他的病人。是否可用的文学允许将讨论要实现这一目标。
方法
工作组由14邀请参与者,识别的基础上他们的专长领域的肺癌。主题被分为不同的主题,依次分配到至少两个专家。作者搜索文献根据自己的策略,没有正在执行中央文献综述。草案报告专家写的每个主题分布到整个专家小组,和评论提前征集的会议。会议期间(2008年举行的est序列和2008人大会),综述了这些建议,整个小组讨论和表决。如果需要添加额外的论文从个人文件。批准所需的共识,这被定义为绝大多数批准。意见的分歧是通过修改建议,理由或年级,直到达成共识。支持各自推荐的证据是总结,建议分级描述由苏格兰校际指南网络分级审查小组:等级的推荐是基于证据的强度,考虑它的整体水平和考虑开发人员(表1的判断准则⇓)1。
肺切除术前心脏病学的评价
大量的数据(表2)可以帮助肺切除手术的术前评估心脏风险2- - - - - -6,引导干预措施来减少这种风险2- - - - - -30.。后经指数提供的估计病人的风险2- - - - - -5更详细的评估应基于个体病人的特点5- - - - - -8。详细评价冠心病患者一般不推荐一个可接受的公差锻炼,比如爬两层楼梯没有停止6- - - - - -8。如果运动能力是有限的,非侵入性测试可以确定一个相对较小的患者比例为新的或加强控制心力衰竭,心律失常、心肌缺血。适当积极的心脏干预应制定了手术前患者会需要他们不论手术,但专门为手术干预是有限的好处。例如,预防冠状动脉血管不降低风险30.。此外,恢复冠状动脉搭桥手术后可能需要几个月,和积极的抗血小板治疗的必要性,这是推荐给∼6周后冠状动脉血管成形术和/或裸金属支架和药物洗脱支架后≥1年,peri-operative上下文提供了一个重大的挑战31日,32。
β受体阻断剂显著降低peri-operative心肌梗塞19,23,但常用的β受体阻滞剂治疗增加中风的风险,可能由于心动过缓和低血压,并能提高整体死亡率,也许通过干扰危重患者的应激反应22。非常先进的冠状动脉疾病患者,心肌梗死的风险尤其高,短效β受体阻滞剂的心血管益处,其潜在的有害影响更容易逆转,可能会超过他们的心搏徐缓的和低血压的作用23。替代肾上腺素的调制,比如可乐宁和相关药物24- - - - - -26可能是有用的,但需要较大的随机试验来评估α2肾上腺素能受体激动剂,他汀类药物29日和其他潜在peri-operative干预措施。
表2中给出的建议,并总结在一个算法(图1所示⇓)。患者心脏病学的较低风险或优化治疗心脏病学的可能进行以下肺评估。
肺功能测试和运动测试
肺量测定法和扩散能力的肺一氧化碳
预测术后的局限性在1 s用力呼气量
两种最常用的功能算法的肺切除术的术前评估候选人33,34,预测术后(ppo)强迫呼气量在1 s (FEV1)是关键在选择进一步测试,甚至将患者排除在操作没有进一步的测试。
许多病例分析表明当ppo-FEV peri-operative风险大幅增加1死亡率< 40%的预测、报告等16 - 50%35- - - - - -39。Nakahara和同事40,41找到了一个当ppo-FEV死亡率高达60%1< 30%。
在一个更大的系列中,卡尼et al。42发现ppo-FEV1是最好的预测并发症在控制了其他风险因素的影响在一个多变量分析。
不过,人都有更好的结果在很小数量的患者肺功能差43- - - - - -46。
最近,布鲁内利et al。47表明ppo-FEV1不是一个可靠的预测并发症患者的术前FEV吗1> 70%。此外,在这些患者ppo-FEV1< 40%,死亡率仅为4.8%。这些研究结果部分解释了所谓的“肺减容效应”,可以减少患者的气流限制功能损失。在这方面,许多研究已经显示出最小损失,甚至改进,在肺癌肺功能叶切除术后患者中度到重度慢性阻塞性肺疾病(COPD),质疑传统的可操作性标准主要基于肺参数48- - - - - -55。最近,布鲁内利et al。56和万利拉et al。57表明肺减容效果立即发生在手术后的时期。
一个值为ppo-FEV1目前40%的用来区分正常风险和高风险肺切除术的病人58。然而,考虑到近期强劲改善peri-operative管理和外科技术,和基于所收集的数据专家,我们建议这个限制应该降低到30%(图2所示⇓)。
建议
的ppo-FEV1不应单独使用选择肺癌患者肺切除术,特别是中度到重度慢性阻塞性肺病患者。它往往低估了功能损失在术后早期阶段,似乎没有一个可靠的预测COPD患者的并发症。一个ppo-FEV1值30%的pred是建议是一个高风险阈值时为这个参数包含在一个算法的评估肺手术前储备(图2所示⇓)。证据级别2 +;建议等级C。
声明
立即试图预测术后肺功能似乎值得推荐的至少一个临床实验的基础上。证据级别2。
扩散能力:系统或选择性使用激进的候选人的评估治疗肺癌
肺一氧化碳(的扩散能力DL,有限公司)是一个有价值的代理肺泡氧气交换的测量评估肺切除术的候选人。早期的报告显示,DL,有限公司降低肺切除术后71年- - - - - -74年,较低DL,有限公司与主要的肺切除后增加手术死亡率75年。在1980年代末,DL,有限公司第一次被证明是一个独立的预测术后肺切除术后死亡率和发病率。随后,由其他人也有类似的发现37,38,76年- - - - - -80年。术前低DL,有限公司有关重新接纳去医院的频率增加,长期贫困的生活质量(QoL)81年。每分ppo -的效用DL,有限公司最强的预测的结果在未经选择的患者随后被确认82年。一个值为ppo -DL,有限公司目前40%的用来区分正常风险和高风险肺切除术的病人58。然而,考虑到近期强劲改善peri-operative管理和外科技术,和基于所收集的数据专家,我们建议这个限制应该降低到30%(图2所示⇓)。
一个有争议的问题是是否应该测量扩散能力只有在病人受损的肺量测定的函数。胸协会心胸外科的通用数据库,只有57%的病人发生重大肺切除术DL,有限公司值报告(未发表的数据)。在欧洲胸外科数据库,< 25%的患者DL,有限公司测量83年。发布指导方针表明DL,有限公司测量患者只有在每分FEV妥协134,84年。然而,最近的研究表明,扩散能力是非常重要的在预测术后并发症,患者即使在正常FEV1(pred > 80%)或没有慢性阻塞性肺病(FEV1/用力肺活量比值> 0.7)58,85年。这些研究表明,扩散能力很强的预测术后并发症的病人无论慢性阻塞性肺病状态。
DL,有限公司测量应该执行根据联合人/ ATS临床实践指南86年。
建议
DL,有限公司期间应经常测量肺切除术的术前评估候选人,无论肺活量的评价是不正常的。ppo -DL,有限公司值30%的pred是建议是一个高风险阈值时为这个参数包含在一个算法的评估肺手术前储备(图2所示⇓)。证据级别2 + +;推荐等级B。
分割函数研究
不同的技术被用来预测术后肺功能。其中包括各种肺功能测试和定量通气/灌注显像64年,87年- - - - - -89年。在实践中,闪烁扫描法不是叶切除术广泛用于评估病人,因为很难解释个人的贡献叶整体通风或灌注。这或许可以解释为什么一些调查人员报告说,简单的计算使用计算可以预测术后FEV肺段1尽可能准确地通气/灌注显像90年- - - - - -94年。
灌注闪烁扫描法是应用最广泛的方法来预测肺癌患者术后肺功能接受肺切除术33- - - - - -34。
实际和预测术后FEV之间的相关报道1使用定量通气/灌注显像变量,与相关数据之间的引用r = 0.67 r = 0.962年,63年,91年,93年,95年- - - - - -99年。要么通风闪烁扫描法99年或灌注显像62年,63年,91年提供良好的预测术后肺功能,但似乎没有额外的好处在执行99年。结果的解释,然而,需要考虑这样一个事实,这些技术可能低估了实际手术后的价值63年,93年,98年。
应该使用以下公式计算预测术后FEV1值,DL公司和最大耗氧量(VO2、峰值)82年,One hundred.,其中T是功能段手术前的总数;R是手术后功能段的剩余数量;一个是通畅的数量段切除;和b的总数是畅通无阻的段。
19 -阻塞段的数量(估计图像技术和/或支气管镜检查)= T
T -数量的功能段切除= R
ppo值=(术前值/ T)×R
或者,用另一种形式表达,ppo-FEV1之前叶切除术:
ppo-FEV1=术前FEV1×(1 - a / b)
ppo-FEV1肺切除术前:
ppo-FEV1=术前FEV1×(1 -分数的总灌注肺切除)
ppo -DL,有限公司之前叶切除术:
ppo -DL,有限公司=术前DL,有限公司×(1 - a / b)
ppo -DL,有限公司肺切除术前:
ppo -DL,有限公司=术前DL,有限公司×(1 -分数的总灌注肺切除)
ppo -VO2、峰值之前叶切除术:
ppo -VO2、峰值=术前VO2、峰值×(1 - a / b)
ppo -VO2、峰值肺切除术前:
ppo -VO2、峰值=术前VO2、峰值×(1 -分数的总灌注肺切除)
在过去的几年中,成像技术提出了预测术后肺功能:计算机断层扫描(CT)扫描,核磁共振成像(MRI),单光子发射计算机断层扫描(SPECT),或两者结合One hundred.- - - - - -108年。定量CT似乎至少一样准确灌注显像。
建议
1)第一个估计的剩余肺功能应根据段数计算。只有部分不完全阻塞应考虑:支气管(支气管镜检查)和部分结构的开放(CT扫描)应该被保留下来。证据级别2 +;建议等级C。
2)患者临界函数(图2所示⇓)应该需要成像计算残余肺功能:通风或灌注显像在肺切除术之前,或定量CT扫描(参见声明3)在肺叶或肺切除术。证据级别2 +;建议等级C。
语句
1)通风闪烁扫描法或灌注显像提供良好的预测术后肺功能;然而,没有额外的好处在执行。证据级别2 +。
2)除了FEV1,DL,有限公司和VO2、峰值已成功用于分离功能分析和包含在一个算法。证据级别2 +。
3)团队关心研究术前评价肺癌手术前应该鼓励使用定量CT、MRI、SPECT。证据级别2 +。
运动测试
运动测试:系统或选择性?
运动测试被用于各种各样的用途,包括术前评估患者接受肺切除术。运动检测的目的是强调整个心肺/系统性的氧气输送系统和估计手术后生理储备可能是可用的。在运动过程中,肺经验增加通风,耗氧量、二氧化碳输出和血液流动类似于观察肺切除术后术后期间。因此,一个简单的测试可以用来评估手术后的生理反应。提出,这些患者无法执行充分锻炼测试可能同样在应对手术压力或术后不良事件,因此,运动性能测试应该与手术结果。事实上,最近发表的一项荟萃分析表明,运动能力表示为VO2、峰值较低的患者,出现术后心肺并发症肺切除术后109年。除了早期手术后的结果,在运动测试中的表现也更好地预测长期运动能力比传统的术前肺功能测试64年。然而,运动测试通常只有在选定的情况下(不推荐或减少FEV1和/或DL,有限公司)33,34。
几个作者84年,110年- - - - - -112年发现了一个很好的相关性低吗VO2、峰值(每分预测)和术后不良结果。一般报道,一个值< 50 - 60% pred增加手术死亡率。她们在一次前瞻性评估算法的功能评估肺切除术的候选人,测量VO2、峰值执行在所有患者FEV吗1和/或DL,有限公司值< 80%112年。病人有一个VO2、峰值> 20毫升·公斤−1·敏−1> 75% pred被认为可操作的,而在案件VO2、峰值< 40%或< 10毫升·公斤−1·敏−1手术治疗是禁忌。两个值、术后FEV之间1和DL,有限公司估计,在这些情况下有任何一种> 40%,ppo -VO2、峰值< 35%,> 10毫升·公斤−1·敏−1,手术切除。作者传达总体医院死亡率下降相比,历史上的控制。
最近,罗文et al。84年有报道称,患者吗VO2、峰值< 65%(或< 16毫升·kg−1·敏−1)更有可能出现并发症,布鲁内利et al。113年肺切除术后发现所有的死亡发生在患者VO2、峰值< 20毫升·公斤−1·敏−1。
建议
运动测试应该显示在所有患者手术与FEV肺癌1或DL,有限公司< 80%的正常价值。证据级别2 + +;推荐等级B。
技术含量低的练习:楼梯、6分钟步行距离或航天飞机吗?
除了肺功能测试,其他措施的心肺健康已被证明是有用的术前风险分层。使用最广泛的技术含量低的测试包括6分钟步行,航天飞机走测试和爬楼梯。
虽然距离走在6 - 12分钟已被证明是高度可靠的估计VO2、峰值在健康受试者114年慢性阻塞性肺病患者115年和移植候选人116年,non-univocal发现已发表关于其与术后肺切除术后的结果36- - - - - -38,117年。
航天飞机走测试报告了更多的可再生的和高度相关VO2、峰值118年- - - - - -120年。据估计的回归分析25航天飞机航天飞机测试表明走VO2、峰值10毫升·公斤−1·敏−1119年,因此,这个截止值一直在建议英国胸学会提出的功能算法33。
然而,赢得和同事121年,122年没有发现统计上的显著差异在航天飞机之间的距离没有肺切除术后并发症患者。他们还发现,这个测试倾向于低估运动能力与较低的范围VO2、峰值结束,不应单独使用患者排除在操作,与当前的建议33。同一作者发现所有病人走> 400米在航天飞机走测试了VO2、峰值> 15毫升·公斤−1·敏−133。
数篇论文显示爬楼梯的有效性测试来预测主要心肺肺切除术后的并发症36,123年,124年。在最近的一项研究中,布鲁内利et al。125年证实了他之前的发现提交的640名患者在一系列重大肺切除术。病人爬有双重的< 12米,高出前者的并发症和死亡率相比爬> 22 m(死亡率< 1%)。在后面的论文中,他们发现,即使在ppo-FEV患者1和/或ppo -DL,有限公司< 40%,死亡率在那些爬> 22 m是零。
虽然运动血氧定量法提出了一个有用的工具在肺切除术的术前功能评估候选人33,34,血氧饱和度下降运动的角色(EOD)危险分层定义还没有关于它的定义及其与肺切除术后早期的结果126年- - - - - -128年。
两项研究126年,127年发现爆炸品处理更好的判别术后呼吸衰竭、重症监护室(ICU)承认,需要长期住院,家里氧气需求对肺量测定法。然而,万利拉et al。128年发现,在标准化的血氧饱和度下降< 90%增量循环肌力测试不是一个术后心肺并发症的重要因素。最近,布鲁内利et al。129年发现一个稀释> 4%与术后并发症显著相关,即使调整它与回归分析其他因素的影响。
建议
1)航天飞机走测试距离低估运动能力较低的范围和患者之间不存在歧视,没有并发症。因此,它不应该单独使用为操作选择病人。它可以作为一个筛选试验:病人行走< 400VO2、峰值< 15毫升·公斤−1·敏−1。证据级别2 +;推荐等级C。
2)标准化symptom-limited爬楼梯测试是一个具有成本效益的测试能够预测肺切除术后发病率和死亡率比传统的肺量测定法的价值观。应该作为一线功能筛选试验来选择这些患者能够安全地进行操作(提升高度> 22米)或那些需要更复杂的运动测试(与下面的小节《心肺运动测试)的作用,以优化他们peri-operative管理。证据级别2 + +;推荐等级B。
6分钟步行试验的测试3)不应该被用于选择病人进行操作。证据级别2 +;推荐等级C。
声明
爆炸品处理> 4%的患者(动脉氧饱和度测量脉搏血氧仪,用正确的方法)在爬楼梯可能增加肺切除术后的并发症和死亡率。因此,他们需要进一步评估与正式的心肺运动试验(CPET)更精确的评估他们的心肺系统以优化peri-operative管理。证据级别2 +。
心肺运动试验的作用
在高科技运动测试、CPET最大或symptom-limited运动被执行时,通常骑自行车或跑步机。CPET执行在一个受控环境连续监测各种参数;确保容易标准化,结果重现性好。VO2、峰值最重要的参数是运动能力的直接测量。CPET不仅允许评估整体心肺储备,但在运动能力限制的情况下,也要找到原因,如肺、心血管或肌肉骨骼的局限性。如果一个特定的器官系统可以作为限制因素,不道德的具体治疗方案可以受益,如慢性阻塞性肺病治疗的优化或缺血性心脏病的管理。
不同的截止值VO2、峰值表示在mL·公斤−1·敏−1和/或在每分已经提出的预测值,这表明病人是否可以安全地接受肺切除术,最重要的是估计可能切除的程度35,44,84年,110年- - - - - -112年,130年- - - - - -134年。目前广泛共识的价值观VO2、峰值> 20毫升·公斤−1·敏−1符合肺切除术切除,而值< 10毫升·公斤−1·敏−1表明高风险切除。表示为百分数的预测相应的pred值> 75%,< 40%。进一步的建议是使用预测手术后的值VO2、峰值基于一个非常高的死亡率,ppo -VO2、峰值值< 10毫升·公斤−1·敏−1(35% pred)131年。参见相应的段落在题为分割分段函数。
CPET应该执行根据出版ATS的指导方针135年。
建议
1)CPET是在受控的环境中执行的,并且是可再生的和安全的。VO2、峰值测量在增量运动在跑步机或周期应当被视为最重要的参数需要考虑,作为衡量运动能力和高度预测术后并发症。证据级别2 + +;推荐等级B。
2)以下基本的截止值VO2、峰值应考虑:> 75% pred或> 20毫升·公斤吗−1·敏−1有资格肺切除术;< 35% pred或< 10毫升·公斤−1·敏−1表明高风险切除。证据不足以推荐截止值叶切除术。证据级别2 + +;推荐等级C。
未来趋势的术前检查
评价术前日常身体活动
包含的术前检查的一些简单便宜的参数可能导致更好地了解病人的性能状态。根据Maniniet al。136年,日常生活密切相关的能量消耗是降低手术死亡率的风险。运动探测器测量(计步器)被认为是有用的日常活动,这是与生理障碍由于慢性阻塞性肺病和其他疾病137年,138年,它的有用性来预测术后的结果应该被测试。
DL,有限公司在运动中
肺有大量储备的扩散能力,可以招募需氧量增加。王et al。139年发现,57例,增加DL,有限公司从静止到70%的最大工作负载是最好的术前预测术后并发症,紧随其后VO2、峰值测量。
语句
1)评估日常身体活动可以取代,或者补充,完善的术前运动测试。证据级别2。
2)虽然并不容易,需要确认在较大的系列,运动DL,有限公司可能是一个有趣的参数进行调查以来障碍反映肺毛细管的可怜的招聘,在较小程度上,肺泡体积。证据级别2。
病人护理管理
之前和肺切除手术后康复的作用
肺切除术后不良事件是有限的140年,但相当比例的患者遭受重大的晚期并发症141年。肺康复,包括运动和教育,是有效的呼吸道患者残疾142年- - - - - -144年肺减容候选人145年,146年前后肺移植147年,148年虽然没有明确表示在肺癌手术患者。
尽管如此,术前VO2逆相关肺切除术后并发症的概率109年,反过来,与术后功能丧失54,149年。因此,它似乎是合理的假设,肺康复可以减少不良事件。
胸部物理疗法被发现比激励更有效呼吸量测定法在减少叶切除术后肺肺不张的速度150年。术前吸气肌训练可能会降低心脏手术后晚期并发症的患病率151年。
全面的肺康复能够改善VO2率在慢性阻塞性肺病患者手术前低VO2(< 15毫升·公斤−1·敏−1),从而减少并发症和不影响可操作性和预后152年。
术前培训项目导致减少住院和并发症的慢性阻塞性肺病患者肺癌153年;然而,提高可访问性干预被发现只有在对待“准常态”患者呼吸功能154年。具体项目,包括术前戒烟时间可能会改变吸烟行为和积极影响并发症的风险155年。
综合住院肺康复的有效性表明福利表明功能性运动能力156年和肺容积157年可以提高在对待个人而不是控制。
根据有限的数据突显出循证的好处,或术后康复肺切除的候选人158年- - - - - -160年、未来研究计划内容和肺康复期间应考虑优先级。
肺康复应该执行根据出版的指导方针161年。
建议
1)戒烟足够的时间(2 - 4周)手术前应该推荐,因为它可能会改变peri-operatively吸烟行为,减少术后并发症。证据级别2 +;推荐等级B。
2)预处理和术后早期康复应该推荐,因为它可能产生功能可切除的肺癌患者的益处。候选人的选择,后期结果(即。术后并发症和死亡),课程内容和时间需要进一步调查。证据级别2 +;推荐等级C。
声明
术前肺切除术后的运动能力负相关的发病率。证据级别1 +。
评分系统:他们在病人选择吗?
有效的评分系统预测组患者的选择结果的可能性,使风险分层。Charlson发病率指数Kaplan-Feinstein指数,美国麻醉医师学会分数,和生理和手术严重程度评分(负鼠),执行比个人风险因素和中间力量来预测peri-operative肺切除术后死亡率和发病率(曲线下的面积(AUC) < 0.7)162年- - - - - -167年。评分系统特定的肺切除的方法已被开发,包括心肺危险指数(CPRI),预测呼吸商(等于(ppo-FEV1×(ppo -DL,有限公司)2)/ (alveolar-arterial氧张力差异)术后肺产品(等于ppo-FEV1×ppo -DL,有限公司),(年龄,FEV EVAD系统1,DL,有限公司)38,168年- - - - - -170年。前三个是短视的,因为他们最简单的二分结果,详细预测不可能的,对个人或不够准确的预测风险。EVAD,尽管其性能相当于或超过CPRI和负鼠,不足以分配个人风险准确(AUC 0.64)。
国家退伍军人事务部外科质量改进计划(NVASQIP) >组成的3500名患者,发现九坏peri-operative结果的独立危险因素171年与可接受预测死亡率和发病率(auc分别为0.72和0.62)。est主观和客观的分数没有出现极端准确的风险83年。Thorascore系统,九个变量成为重要的预测模型,AUC的0.86和0.99的观察和预期死亡率之间的相关性172年。一些模型被用来评估长期生存,包括Charlson发病率指数,Kaplan-Feinstein指数和Thorascore系统163年,167年,173年- - - - - -177年。这些不包括肿瘤阶段,所以不太相关的癌症治疗为主要选择患者肺切除术。
虽然缺乏精度分配特定的个体病人的风险,模型将功能特征、疾病因素,手术变量(NVASQIP和Thoracoscore)是有效的和有用的工具,用于预测相对手术死亡或重大心肺并发症组患者。肺癌切除术后时间埋葬生还是更好的预测评分系统包括疾病指数和肿瘤的阶段。
建议
目前的标准治疗不应要求足够的评价得分系统的使用个别病人的肺切除。然而,这些工具应该被认为是有用的工具为基准和危险分层组间手术候选人。证据级别2 + +;推荐等级B。
我们需要将所有ICU开胸?
在第一个五术后几天,心肺并发症发生在多达15 - 40%的患者,住院时间明显延长140年,178年- - - - - -182年。因此,循证医学的实施策略以及监控和治疗的高危病人专用护理单元旨在改善术后结果同时限制医疗费用183年,184年。
两种截然不同的临床路径模式已报告:1)常规手术患者入住ICU(30 - 100%)提供预防性心肺监测由高素质的医疗人员和援助;2)选择入住ICU只为通气支持和/或紧急情况的基础上,由于主要peri-operative并发症,而大部分患者都转移到外科病房经过短暂的2 - 4 h留在post-anaesthesia病房(简单的病例和低风险病人)或12-36 h后呆在一个高度依赖单元(二胺;更高的风险情况下,见表3⇓)。
“over-admit”患者ICU的倾向可能会导致不适当的床上占领,提高医院成本,延缓病人的动员和院内感染的风险增加186年。二胺提供了一个更高层次的护理病房(即。护士:病人比1:2)提供心肺监测和无创通气模式,以及药物血液动力学的支持187年,188年。
相比没有随机对照试验的结果和治疗成本类似胸手术病人要么ICU,二胺或外科病房。然而,观察性研究的合理性和优势展示了二所反映的低死亡率和患病率(分别为2 - 3%,10 - 20%),入学率ICU仍小于2%169年,188年- - - - - -191年。
为了改善病人的结果,优化医院资源利用率、临床路径应该提出了入学(放电)(和)二胺,ICU和外科病房(图3⇓)。
建议
1)系统进入ICU后开胸不应该推荐。证据级别2 + +;推荐等级C。
2)在一个合适的二胺的存在,没有人会承认ICU在一个选择性的基础上。在紧急基础上,这些患者需要支持器官衰竭(即。应该承认ICU机械通气的援助)。证据级别2 +;推荐等级C。
3)接受复杂的肺切除术的患者,那些边际心肺储备和中度到高度风险根据表3⇓应该承认二胺。证据级别2 + +;推荐等级C。
4)手术后,低风险的病人应该被发送到一个专用的胸手术的单位,而不是一般的外科病房。证据级别2 + +;推荐等级B。
激进的治疗后残余功能和生命质量
许多研究表明叶切除术后早期有一个不成比例的功能损失逐渐复苏的几个月。剩余函数(FEV1,DL,有限公司和VO2、峰值)可能达到值高达90 - 95%的术前术后3 - 6个月值。相反,肺切除术后,肺功能和运动能力的损失是大6个月(20 - 30%)和大幅稳定54,64年,65年,192年- - - - - -195年。一般来说,运动耐量显示一个更完整的复苏相比,气流和气体交换能力,可能由于其他补偿机制相关的心血管系统和外围氧提取能力54,64年,194年。
大部分肺癌患者心理抑郁和展览增加tension-anxiety地位与普通人群相比之前提交操作196年- - - - - -199年。
布鲁内利等。197年发现,与普通人群相比,候选人与肺癌肺切除术有生理和心理功能障碍:减少术前值的角色限制造成的物理问题,一般健康感知、社会功能、角色限制引起的情绪问题和心理健康认知尺度。许多改变尺度仍低于50(普通人群的意思)甚至3个月后操作。
多项研究表明,肺切除决定生命质量的恶化瞬态操作后1个月大部分的尺度回归术前值后3 - 6个月196年- - - - - -199年。这一趋势的一个例外是由肺切除术病人显示持续恶化的生理和精神生命质量量表甚至术后3 - 6个月197年,198年。
也许除了DL,有限公司199年、客观的措施尚未发现与心肺功能与患者的生命质量64年,192年。在这方面,患者感觉症状,如呼吸困难和post-thoracotomy痛苦,生命质量显得更加重要200年。因此,一个特别的生命质量应该用于生命质量评价工具。
有趣的是,在老年患者和那些传统上认为增加手术风险,术后生理或精神状态没有差别的风险降低197年,201年,202年。这些发现可能会重视病人咨询在操作期间。尤其是在病人被认为是在更高的风险主要术后心肺并发症,剩余生命质量的信息将类似于一个有经验的年轻和健康的病人可以帮助他们决定进行手术。
生命质量已取得非同寻常的视为主要目标化疗试验203年,204年。此外,between-trials仍然比较困难,因为异构生命质量报告和分析技术。然而,改善生命质量的各种尺度已经报道的临床试验。而最好的支持性护理,化疗提供症状控制,不仅客观的反应患者的化疗,但也与疾病稳定的比例。症状缓解相关生命质量。
建议
特定的生命质量工具应该被用于生命质量评估。证据级别2 + +;推荐等级B。
声明
肺功能评估就一直是一个糟糕的预测剩余生命质量。感知症状报道生命质量更重要,这意味着需要监测呼吸道症状后开胸或化疗。证据级别2 +。
在肺癌外科技术
癌症手术和肺减容手术
肺减容手术(LVRS)已经成为一种姑息治疗严重的肺气肿205年- - - - - -207年。随机试验和观察性研究展示了更好的健康状况和肺功能结果支持LVRS与往常相比医疗包括康复计划208年,209年。一群上部叶肺气肿患者似乎是理想的候选人,LVRS生产显著改善运动能力更好的生存210年,211年。几个病例系列和事后分析医院注册表示可接受的手术死亡率和心肺患者发病率LVRS后孤独的结节和肺功能极度贫穷212年- - - - - -218年。
解剖叶切除术后,病人与正常或轻度病变的肺FEV最大的术后减少1,而那些贫穷基准函数存在最小的变化甚至术后FEV的改善148- - - - - -52,54,55,57,219年- - - - - -223年。188名病人,Kushibeet al。224年报道,上叶切除术,但不降低叶切除术产生了“肺减容”效应。相比之下,关根身上et al。55发现慢性阻塞性肺病和肺切除的部分肺(低或空叶切除术)作为独立因素最小FEV的恶化1。
接受peri-operative死亡率(0 - 6%)与长期没有癌症的间隔和持续的功能改善(1年)已报告在选定的患者术前FEV1< 60%49,212年,219年,223年,225年。虽然长期生存在大叶性LVRS I期肺癌是生理限制而非肿瘤因素,结果仍然是更好的比任何其他形式的治疗报告。
准确估计术后肺功能的影响应该考虑降低扩张的胸和肺灌注卷土重来。定量成像技术在这方面可能会使有用的信息105年。
考虑适合手术应该承认的影响叶的LVRS患者严重COPD和肺癌的早期阶段:成就飞速膨大和灌注差tumour-containing叶可以超过任何损失函数以及重大不良事件的风险。在这些选定的高危患者,解剖叶切除术,偶尔加上LVRS已被证明产生有利影响的胸壁力学和肺弹性反冲,以及生存。
建议
解剖叶切除术有或没有互补LVRS应该执行在精选COPD患者肺癌。证据级别2 + +;推荐等级B。
损害实质抽出切除术和微创技术:肿瘤表达及功能储备之间的平衡
实质的切除术,也称为sublobar切除术,包括侧和楔形切除术。
肺癌研究群体随机试验
肺癌研究小组(LCSG)随机试验,进行足够的患者肺功能和有限的切除,包括楔形切除术(三分之一的患者)和节段切除术(2/3),显示增加75%复发而叶切除术(38 122与23 125),由于观察到三倍的局部复发率(21 122与八,125)。侧有一个局部区域复发风险低于楔:0.086 0.022叶切除术,0.044对侧肺和楔形切除术(每人每年率)226年。
叶切除术与侧
回顾227年- - - - - -230年和病例对照231年研究为小肿瘤提供了类似的结果(IA期< 2或3厘米)。局部复发后侧出现受部分切除的本地化和宽度的影响232年。良好的风险患者,然而与略好肺功能有关233年,234年。
患者肺功能差,解剖侧允许后方交会阶段我在不影响生存和可接受的肺功能保护235年。
Sublobar切除
一些作者不报告数据通过将干预措施根据楔形或节段切除术,使用术语“sublobar”或有限的切除239年,240年。如果这种趋势在那些系列较短生存古典叶切除术相比,一个荟萃分析未能显示I期非小细胞肺癌的重要生存的区别241年。
肺切除术后叶切除术
有限的切除之前叶切除术后与降低和接受术后发病率和死亡率有关242年。
建议
在以下情况下解剖侧可以推荐。
1)阶段IA(肿瘤大小2 - 3厘米)的利润率切除> 1厘米。证据级别2;推荐等级。
2)I期患者肺功能不佳。证据级别2;推荐等级。
3)肺切除术后叶切除术。证据级别2;推荐等级。
在以下情况下楔形切除术可以推荐。
1)阶段IA(肿瘤大小< 2厘米)。证据级别2;推荐等级。
2)小外围腺癌与气体在高分辨率CT扫描图像(磨砂玻璃不透明)。证据级别2;推荐等级。
CHEMO-RADIOTHERAPY在肺癌
新辅助化疗和并发症
新辅助化疗的肺癌患者可能有几个优势:1)更有效的分布的化学治疗剂之前手术操作;2)在活的有机体内化学治疗剂的测试;3)后续没有阻碍的残余影响化疗或放射治疗手术后服用。
根据上面,所有可切除的肺癌和可操作的阶段,目前,新辅助治疗试验的主题,尽管两个主要潜在的缺点:延迟治疗的原发性肺肿瘤,特别是对传统的“外科手术”子集,I期和II nonsmall细胞性肺癌(NSCLC);建议增加死亡率和患病率。
随机III期试验的证据表明改进resectability化疗后,表明边际感应武器的生存优势243年,244年。
几项研究已经解决的问题诱导治疗后术后死亡率和发病率。重要的总体发病率(> 40%)和肺切除术后死亡率已报告。特别是,对诱导治疗后肺切除术可能导致死亡率高达26%182年,245年- - - - - -248年。
诱导化疗在手术的风险的程度小于肺切除术
尽管没有随机试验的终点的影响化疗切除术的术后结果不到肺切除术,最近的证据产生的回顾性和前瞻性研究249年- - - - - -254年显示可接受的选择患者的发病率和死亡率。
诱导化疗在肺切除术的风险
最近发表的随机对照试验的新辅助化疗255年- - - - - -257年从之前报道,担心出现了令人担忧的死亡率和患病率,尤其是右全肺切除术后,减轻了可用的结果,唯一例外的西班牙试验证实死亡率30%右全肺切除术后诱导化疗258年。
结合,诱导化疗和放射治疗的风险
感应chemo-radiotherapy可能确实是一个重大的发病率和死亡率的前奏258年- - - - - -260年机构的研究,尽管最近的证据显示增加安全增加放疗化疗诱导方案261年- - - - - -264年。前瞻性随机试验启动术后发病率和死亡率比较需要化疗与chemo-radiotherapy其次是手术澄清这个问题。
在所有上述试验中,患者没有被认为是适合inelegible多通道处理。报告的并发症发生,因此,在“适合”的病人。
放疗和化疗对肺功能的影响
放射治疗的肺可能导致放射性肺炎,通常几个星期放疗结束后。在肺癌患者,临床肺炎可以发生在5 - 15%的病人,而影像学异常可能出现在∼60%265年。某些化疗药物,通常用于治疗肺癌,像紫杉烷和吉西他滨,可能导致不良反应在肺功能丧失266年- - - - - -269年。
此外,一些化疗药物已知的感光剂放射治疗,包括其中,阿霉素,紫杉烷,mitomycine vinorelbine,吉西他滨和铂衍生品。患者接受这些药物的风险更高的发展中放射性肺损伤,如果服用剂量。
建议
诱导化疗和(或)放疗后一个新的功能评价(尤其是DL,有限公司)手术前应该推荐。证据级别2 +;推荐等级C。
语句
1)的诱导化疗手术切除不到肺切除术并不显著增加发病率和死亡率。证据级别1。
2)的诱导化疗,手术切除肺切除术后增加死亡率。证据级别1。
3)添加对新辅助化疗放疗之后,肺切除术增加死亡率。证据级别1。
4)诱导化疗到右全肺切除术的增加发病率和死亡率。证据级别1。
5)诱导化疗切除,尤其是肺切除术,术后急性呼吸窘迫综合征的风险增加和呼吸衰竭。证据级别1。
明确的放疗和化疗:功能选择标准和风险的定义。外科手术的标准应该怎样在放疗和化疗吗?
放射治疗
明确的放射治疗的最大限制,除了急性食管炎,是radiotherapy-induced肺毒性270年。必须强调的比较研究这个话题很复杂,由于相当大的异质性的评分系统用于文学品位radiotherapy-induced肺毒性。
普遍认为,已有的肺病患者,特别是慢性阻塞性肺病,辐射风险增加发病率271年,272年但是患病毒性生理辐射有关的数据是有限的。知识的风险放射治疗通常是用于指导放疗治疗计划的设计,而非决定是否治疗273年。肺功能限制,然而,在许多chemo-radiotherapy试验中使用的限制类似于外科系列,排除患者。
在已发表的研究不仅仅基于肺癌患者,低动脉氧张力值(< 80毫米汞柱)274年和低DL,有限公司275年- - - - - -278年与肺毒性和发病率增加相关。低FEV1与辐射有关肺炎在一些吗279年,280年但并不是所有281年研究。此外,FEV患者1pred < 50%,一半的患者表现出小肺功能的改善282年。在另一项研究中,患者在人肺灌注区< 35%的风险往往没有明显减少转移因子在跟进275年。模型包括意味着肺剂量,和预测灌注减少基于区域剂量反应曲线和pre-radiation肺炎DL,有限公司不能隔离病人高危吗与那些在低放射性肺炎的风险283年。发展中辐射pneumonitis-induced肺毒性的风险可以通过计算估计dose-volume直方图的肺,包括V20.和平均肺剂量(MLD)284年,285年。
建议
Dose-volume直方图的肺应该计算(包括V20.和MLD)评估辐射诱导肺毒性的风险。证据级别2 +;推荐等级C。
语句
1)肺生理不能准确地确定胸放疗急性和长期风险相关。证据级别2 +。
2)安全呼吸功能(FEV的下限1或DL,有限公司)激进的放射治疗没有被定义为他们做手术。目前的证据基础不允许任何语句什么是安全或不安全。证据级别2 + +。
3)迄今为止,放疗剂量测定的参数是最有效的工具,用于预测核辐射肺损伤285年- - - - - -287年。模型基础上结合放疗计划参数、肺功能测试,肺灌注成像可能有更高的预测价值,应该在进一步的研究解决。生物标记物预测核辐射肺损伤的风险,应进一步探索288年。此外,综合放射治疗前后肺功能测试,以及chemo-radiotherapy的长期效应,包括生命质量,应该在每个潜在chemo-radiotherapy试验评估。
化疗
荟萃分析的结果发表于1995年根据9387年与非小细胞肺癌患者的随机临床试验的支持添加cisplatin-containing胸放疗化疗方案289年。NSCLC协作集团随后荟萃分析显示重要的生存优势与并发化疗和放疗与序贯化疗和放射治疗290年。
很少数据报告和治疗在非小细胞肺癌化疗后肺和心脏功能明确chemo-radiotherapy。安全低限制了化疗或并发呼吸功能的化疗和放射治疗尚未定义。唯一可用的数据没有重大疾病的患者中观察到的毒性,通常选择在chemotherapy-based试验291年- - - - - -295年。当前不允许任何推荐治疗安全性的证据。
声明
安全呼吸功能(FEV的下限1或DL,有限公司)激进的化疗没有被定义为他们做手术。目前的证据基础不允许任何正式推荐什么是安全或不安全。证据级别2 + +。
病人在禁止手术风险:替代手术
放射治疗
科克伦审查包括2003名患者临床上阶段I /花絮接受激进的放射治疗296年。癌症特异性生存在5岁13 - 39%。当地的失败率是6 - 70%。激进的放疗似乎比可能会导致一个更好的生存在没有得到治疗。无法定义的最佳剂量和治疗技术。
图表(连续、hyperfractionated加速放疗)审判阶段I-IIIB NSCLC患者随机563(包括203年阶段i ii)患者接受图表或常规分次放疗。图生存时颁发新加坡莱佛士学院集团与从20%提高到29%297年。
保形三维放疗对传统二维放疗进行了改进优化目标覆盖率和减少正常组织的接触高剂量辐射298年。欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)大剂量放射治疗在肺癌治疗计划指南提倡使用三维放射治疗计划299年。
Hypofractionated放射治疗已被调查的证据支持使用大部分的大小是有限的300年,301年。
剂量升级研究调查剂量> 60 Gy没有建立一个最优的放疗剂量,实现局部控制和副作用之间的平衡302年- - - - - -304年。
增加LC 80 - 98%的比率在2 - 5年总生存期52 - 83%的2 - 5年305年- - - - - -310年已报告与hypofractionated立体定向放射治疗I期和II非小细胞肺癌。不同的剂量和分馏305年- - - - - -315年。治疗肿瘤邻近的一级或二级支气管应避免过度的急性毒性和支气管狭窄症状的报告309年,313年,316年。
射频消融术
小系列的内侧不能动手术的病人报告当地8 - 53%的复发率317年- - - - - -319年。射频消融术理想的病人会有孤立的,< 3厘米和外围病变能够容忍气胸320年。这些系列报道,这项技术是安全的。
光动力治疗
光动力治疗是一种治疗的选择阶段0 (TisN0M0)和舞台我(T1N0M0)集中位于早期肺癌。光动力治疗能保护肺功能,可以重复,可以结合其他化疗等治疗方法。光动力治疗后完全缓解率在70 - 92%的范围321年- - - - - -324年。
建议
1)辐射仅为临床上NSCLC必须被视为最好的建立替代治疗手术。证据级别1;推荐等级B。
2)图表的使用必须首选常规放射治疗,达到更好的局部控制率和生存。证据级别1;推荐等级B。
3)立体定向放射治疗应该考虑一个好的选择手术和常规放疗在I期NSCLC患者手术风险高。证据级别2 + +;推荐等级B。
声明
其他治疗方案选择临床上患者包括射频消融术和光动力治疗。证据级别2 +。
谁应该治疗胸病人,他们应该治疗?
放射治疗的质量
只有一项研究表明影响的制度经验测量体积的情况下被chemo-radiotherapy341年。
标准剂量每日治疗和≥60 Gy在六周期间建议常规实践由欧洲肺癌工作组。EORTC放疗组建议应遵循治疗计划和肺癌放射治疗管理299年,342年,343年。这些建议关注病人的定位、规划CT扫描(使用螺旋CT扫描),占肿瘤迁移,生成目标卷,治疗计划(三维),交付和反应和毒性评价。
的体积chemo-radiotherapy
RTOG研究表明,机构,不到5患者治疗显著更穷的结果比那些由chemo-radiotherapy治疗更多的病人,各自的平均生存时间为13.4和20.5个月341年。多变量分析证实,病人登记的数量从每个机构是一个重要的预后因子。
建议
1)肺癌患者的管理必须由多学科小组(胸腔外科医生专门从事肺癌,医学肿瘤学家,放射肿瘤学家和治疗)。证据级别2 + +;推荐等级B。
2)肺癌患者的手术治疗必须由合格的胸的外科医生,在专业中心执行专业化以来resectability有积极的影响,术后死亡率和长期生存。证据级别2 + +;推荐等级B。
3)手术卷已被证明对resectability有积极的影响,术后死亡率和长期生存。肺癌手术应该执行中心足够体积的情况下(虽然体积阈值报告在文献中不同大小和定义,最小的手术数量每年20 - 25大肺切除术,肺叶或肺切除术,应该建议)。证据级别2 +;推荐等级C。
4)有积极影响的成交量chemo-radiotherapy的结果。放射治疗应该由radiotherapists中心日常治疗病人的组合形态。根据EORTC放疗组放疗应该执行的建议。放射治疗质量:证据级别4;推荐d级医院卷:证据级别2 + +;推荐等级C。
肺切除术前风险评估算法
根据可获得的最佳科学证据和专家共识意见,项目组生产函数算法对候选人的评价肺切除术。
决定使用,作为模板,提出的算法最初斯特凡和Perruchoud59,代表只有一个前瞻性验证84年,110年- - - - - -112年。
专家组同意强调运动测试的重要性和作用的检查肺切除术的候选人。cycle-ergometry可能不是现成的在一些中心,技术含量低的练习测试,如爬楼梯的测试,提出了可能的代理和第一轮检查测功的一步算法,强烈建议,不过,如果爬楼梯上的性能测试是穷人,病人需要进行正式的CPET。
专责小组团队同意更新和修改算法基于最新的证据344年,345年表明,由于外科技术的进步(微创程序,结合与LVRS肺癌的手术178年)和持续改善术后护理、功能可操作性的局限性不断降低,从而使切除术的患者被认为不可几年前。算法强调心脏病学的初步评估的重要性(图1所示⇓)。患者在低心脏病学的风险或优化的心脏病学的治疗可能进行肺评价(图2所示⇓)。完整的肺量测定法和DL,有限公司在所有的病人评估建议。所有这些要么FEV患者1或DL,有限公司或均< 80% pred应该接受一个测功的评估。理想情况下,一个正式的CPETVO2、峰值测量应该执行,但是该组织承认许多中心可能后勤问题系统地执行这个测试。在后者情况下,技术含量低的练习测试,优先爬楼梯测试(或者,正如第二选择,航天飞机走测试)可以用作筛选试验。这些患者显示这些测试上表现不佳(< 22米爬楼梯)应该一定执行正式的CPET。
这种算法的一个限制,就是集中在测功的评价,可能是一定比例的肺切除候选人可能无法执行任何类型的可靠的运动测试由于伴随的失能的共病。这类病人已被证明有一个主要的肺切除术后死亡的风险增加346年,经过仔细选择基于可用的心脏和肺的参数,他们应该被视为高风险患者在一个先进的护理管理和监控。
限制和观点
大部分的证据在这些指导方针是2级,和大多数的建议在B或C的水平。这主要是由于主体的性质,这使得随机试验的设计困难的和不切实际的。建议激进的风险分层治疗从而生成根据可获得的最佳科学证据,以防这些很弱或完全缺席,专家意见的共识。
虽然年龄已经传统上被视为一个风险因素,我们同意最近建议34,仅年龄不应该用作手术选择标准。激进的治疗老年患者中观察到的风险增加可能是一个潜在的并发症的函数。在这方面,我们建议心肺健康老年人(> 70岁)或非常老年人(> 80岁)肺癌患者应充分评估后建议表达了这个任务,没有任何偏见的时代。
与肺切除,科学证据更健壮,我们不能推荐任何特定的测试,截止值,或chemo-radiotherapy算法,由于数据的缺乏。研究旨在建立战略评估的健身之前chemo-radiotherapy应该强烈建议。
的算法,阐述了当前工作组需要前瞻性验证。此外,测量的死亡率,术后发病率和长期残疾应该执行对每个治疗手臂,为了评估益处和风险之间的平衡相关的治疗选择。这一步是至关重要的,在治疗方案提供有价值的信息和风险的病人。到目前为止,数据在文献中不允许这一目标。
虽然我们设计这些指南被广泛接受,实现和验证所有的欧洲中心,他们的科学证据的基础主要是生成在设置专门的肺癌患者的管理。治疗这些病人外不提倡这些设置和应用我们的指导方针和建议外专家中心是毫无根据的。
感兴趣的语句
没有宣布。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/1/17/F2.medium.gif)
算法评估心肺储备在肺癌患者肺切除术前。FEV1:在1 s用力呼气量;DL,有限公司:肺的一氧化碳扩散能力;VO2:耗氧量;ppo:预测术后。#:如果高峰VO2不可用,心肺运动试验可以通过爬楼梯代替(见分段题为运动测试);然而,如果在爬楼梯高度达到< 22米,心肺运动试验与峰值VO2测量高度推荐;¶:看部分题为外科技术在肺癌和Chemo-radiotherapy肺癌。修改后的59出版商的许可。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/1/17/F4.medium.gif)
临床路径入学(放电)(和)高依赖单位(二)、重症监护室(ICU)和胸腔外科病房。PACU: post-anaesthesia病房。
确认
作者的从属关系如下。布鲁内利:胸外科,翁贝托一世地区医院,安科纳,意大利。a . Charloux:服务de Physiologie et d 'Explorations Fonctionnelles, Hopitaux斯特拉斯堡大学医疗,斯特拉斯堡,法国。斯特凡比较温度:肺学,医学部门,大学健康科学学院,开普敦,南非Stellenbosch大学。g .洛克:胸外科分工,国家癌症研究所,帕斯卡尔基金会,那不勒斯,意大利。j]。Sculier:重症监护和胸肿瘤学部门,朱尔茨博尔代研究所中心des Tumeurs de因为学校Libre de布鲁塞尔(ULB),比利时布鲁塞尔。g . Varela:胸外科分工,萨拉曼卡,西班牙萨拉曼卡大学医院。m·利卡:部门的麻醉学,药理学和重症监护,医学院,瑞士日内瓦,日内瓦大学医院。弗格森表示抗议:部门的手术,芝加哥,芝加哥大学,美国。 C. Faivre-Finn: Dept of Clinical Oncology, The Christie NHS Foundation Trust, Manchester, UK. R.M. Huber: Division of Respiratory Medicine, Medizinische Klinik-Innenstadt, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany. E.M. Clini: Institute of Respiratory Diseases, University of Modena-Reggio Emilia, Pavullo, Italy. T. Win: Respiratory Medicine, Lister Hospital, Stevenage, UK. D. De Ruysscher: Dept of Radiation Oncology (Maastro Clinic), Maastricht University Medical Center, GROW, Maastricht, The Netherlands. L. Goldman: Division of General Internal medicine, Columbia University, New York, NY, USA.
- 收到了2008年12月4日。
- 接受2009年2月24日。
- ©人期刊有限公司
引用
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
-
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵
- ↵