摘要
广泛耐药(XDR)结核病(TB)带来了重大的管理挑战,因为治疗的药理学治疗选择有限。辅助肺切除术降低了一些耐多药结核病(MDR-TB)患者的病死率,但它在广泛耐药结核病患者中的应用尚未得到充分的记录。
我们描述17中1999 - 2005年进行手术治疗,如拉脱维亚的情况下管理的一部分XDR-TB患者。一个病人有既往无结核病治疗史,10以前的药物敏感结核病和六个以前的MDR-TB治疗处理。结核分枝杆菌17例患者的分离株平均对9.2种药物产生耐药性。15例因药物治疗失败,1例因腔大,1例因肺出血,均行手术治疗。尽管在17例患者中有15例药物治疗失败,8例(47%)通过辅助外科治疗治愈。应探索手术作为广泛耐药结核患者的一种可能的治疗选择。
广泛耐药(XDR)结核病(TB),定义为由结核分枝杆菌与抗至少异烟肼,利福平,氟喹诺酮与一个第二线注射药物(卷曲霉素,卡那霉素或阿米卡星)1,是目前公认在全球存在,甚至在患者既往无结核病治疗史,以及常用导致死亡2- - - - - -4.虽然患者多药耐药性(MDR)TB,或具有与异烟肼和利福平抗性人~60-75%,固化,并且在程序设置适当的处理5来自拉脱维亚的初步结果显示,只有30-40%的广泛耐药结核病患者得到治愈2.同样,爱沙尼亚,德国,俄罗斯和意大利治疗XDR-TB患者中,只有39%治愈3..这些低治愈率与在获得有效抗结核药物之前报告的结核病治疗的治愈率相似6.
目前关于广泛耐药结核患者最佳治疗策略的数据有限。切除性肺手术是一种除药物治疗外成功应用于耐多药结核病患者的治疗方案,该手术切除结核负担高的部分肺7,8.手术有用的可能机制是通过清除大面积的异常肺组织和肉芽肿腔来减少细菌负担,这些地方药物的渗透性通常很差。这种辅助外科治疗可能对广泛耐药结核的治疗有用;然而,这一点尚不清楚。
拉脱维亚自1997年以来积极开展耐多药结核病治疗方案9.自20世纪90年代以来,拉脱维亚的一些耐多药结核病患者一直采用辅助肺切除手术。一些患者患有广泛耐药结核病,一部分患者接受手术治疗。关于治疗(包括手术)的所有决定都是由拉脱维亚国家结核病医院(拉脱维亚里加国家结核病和肺病局)的一组专家作出的。为了评估手术在广泛耐药结核治疗中的作用,本报告描述了目前作者在拉脱维亚使用辅助肺切除手术治疗广泛耐药结核患者的经验。
方法
在2003年1月1日至2003年12月31日,在拉脱维亚诊断出诊断出在拉脱维亚的患者的病例系列患者。它们符合XDR-TB的当前标准,并用辅助切除肺手术治疗。
拉脱维亚TB计划在国家结核所登记处注册了该国的所有TB患者。以前报道了他们对MDR-和XDR-TB的诊断和治疗方法的详细信息10.简单地说,所有结核病患者都提交了痰标本结核分枝杆菌对一线药物(异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺)进行培养、鉴定和药敏试验(DST)。对于所有耐多药结核病患者,在整个治疗过程中每月重复痰涂片和培养试验。还对所有耐多药结核菌株进行了对二线药物的耐药性测试,包括卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星、丙硫酰胺、环丝氨酸、P.-氨基水杨酸和硫代乙酮10.对于二线药物治疗后6个月内痰培养未转阴性者,重复DST。为本分析的目的,手术前收集的至少一株分离菌对异烟肼、利福平和氧氟沙星以及卡那霉素或卷霉素至少有耐药性的患者被定义为广泛耐药结核。
在登记治疗时,所有耐多药和广泛耐药结核病患者被分为三类(一:从未接受过结核病治疗的新患者;II:以前治疗过药物敏感结核病;III:曾接受过耐多药或广泛耐药结核治疗)。所有患者被分配到五种相互排斥的治疗结果之一(即。已治愈、已完成、默认、故障或死亡),按照国际公认的标准定义进行定义11.治愈的患者在过去12个月的治疗过程中始终如一地培养阴性。在被定义为失败之前,患者在手术后≥12个月。
人口和风险因素信息,包括年龄,性别,酒精使用,先前结核病治疗的历史,治疗前和治疗前期和期间的DST模式,从患者记录中获得了胸部射线照相结果,关于外科治疗和最终治疗结果的数据。使用Chi方向测试和Fisher的确切测试比较比较,手段使用未配对的T检验比较,以及使用Chi平方测试进行线性趋势的趋势。
美国疾病控制和预防中心(亚特兰大,佐治亚州,美国)审查了目前项目的方案,并确定目前的研究是公共卫生方案评估的一部分,不构成对人类受试者的研究。
结果
在2000-2003期间,在拉脱维亚的MDR-TB治疗中注册了820名患者,66(8%)具有XDR-TB,其中17例(26%)用辅助切除肺手术治疗(表1⇓)。其中,14(82%)为男性。The patients’ ages ranged 27–55 yrs (median 42 yrs). One (6%) patient had no history of previous TB treatment, 10 (59%) had been previously treated for drug-susceptible TB and six (35%) had been previously treated for MDR-TB. The number of drugs to which the strain of TB was resistant ranged 7–11, with a mean of 9.2. Of the 17 patients, 11 (65%) showed resistance to a fluoroquinolone (ofloxacin) plus both injectable drugs, kanamycin and capreomycin, whereas the six remaining patients were resistant to just one of the injectable drugs. Of the patients, 14 (82%) were tested for HIV infection, and none were HIV-infected.
The median duration of TB treatment prior to surgery was 12 months (range 2–20 months). On chest radiography, 12 (71%) patients exhibited unilateral cavities and five (29%) bilateral cavities. Sixteen (94%) patients were sputum-culture-positive at the time of surgery, including 10 (59%) who were sputum-smear-positive. For 15 (88%) patients, the indication for surgery was failure of medical treatment to convert sputum cultures to negative. One patient (No. 15; table 1⇑)因痰液转换后腔过大而接受手术。另一名患者(11号)因严重肺出血接受药物治疗2个月后接受手术治疗。
17名总的患者中,5(29%)接受肺,四(24%)肺叶切除和八个(47%)节段性切除。所有五个患者双侧腔展出胸片不对称结果;手术在这些患者中更广泛的疾病有针对性的肺。
3例患者出现手术并发症,1例出现喉返神经损伤,1例出现急性呼吸窘迫综合征,1例出现胸内出血,但无需再次手术。没有手术相关的死亡病例。医疗治疗一般包括该分离物已显示敏感性的药物(表1)⇑)。在许多情况下,注射药物和氧氟沙星尽管阻力使用。由于大多数患者耐多药,留下几个可用的治疗方案,药物治疗通常是没有改变手术。The median duration of pharmacological treatment for TB following surgery was 14.5 months (range 7–28 months).
总的来说,8例(47%)患者治愈,1例(6%)患者死亡,8例(47%)患者失败。治疗结果因登记类别而异:以前没有接受过结核病治疗的患者中有1人(100%)治愈,而以前接受过药物敏感结核病治疗的患者中有6人(60%)治愈,以前接受过耐多药结核病治疗的患者中有1人(16%)治愈(p = 0.05;趋势的卡方检验)。在之前接受过耐多药结核病治疗的患者中,有4人之前失败过,1人没有服药,1人被治愈,但耐多药结核病复发。对两种可注射药物(卷霉素和卡那霉素)均有耐药性的广泛耐药结核病患者的治愈情况通常低于对一种可注射药物有耐药性的患者,每组11人中有4人(36%)治愈,每组6人中有4人(67%)治愈。这种差异不显著(p = 0.23)。治愈患者的分离株平均对8.6种药物产生耐药性,而死亡或失败患者的耐药性为9.7种(p = 0.07)。双侧蛀牙患者中只有五分之一(20%)治愈,而单侧蛀牙患者中有十二分之一(58%)治愈(p = 0.18)。
讨论
在本系列的17例辅助resectional肺部手术治疗拉脱维亚XDR-TB,治愈率报道,比之前在欧洲广泛耐药结核病治疗报道的更高2,3..
与以往的手术研究相比,本系列患者术后胸部x线表现相似,治疗时间相似12- - - - - -14.之前的研究报告了手术前的持续时间较长,中位数从14个月到几年。与之前的研究相比,本系列患者具有与更严重的预期结果相关的其他特征。根据其手术治疗的指示,MDR-TB分类患者手术的其他研究7.由于本研究大多数患者具有相同的手术迹象(医学处理失败),因此不可能将根据手术的指示进行比较治疗结果。然而,未能治疗的患者的患者不太常见于用于其他适应症的手术治疗的患者7.本系列患者通常对许多药物耐药,超出了XDR-TB定义所需的药物,除了患者之外的所有患者对所有一线药物抵抗,降低了成功治疗的可能性3..
与没有结核病治疗史的患者相比,药物敏感结核病患者的治疗结果有恶化的趋势,而耐多药结核病患者的治疗结果则更糟。这可能是因为以前接受治疗的患者对更多的药物表现出了耐药性,而且在某些情况下,过去对某些药物没有耐受性,这使得治疗更具挑战性。对这两种注射药物都有耐药性的患者、对更多药物有耐药性的患者和双侧蛀牙患者的预后也有恶化的趋势。
本研究的样本量太小,无法汲取关于可能与治疗结果相关的因素的具体结论。此外,该研究的病例系列性质不允许与其他治疗方案进行手术。本届研究中患者患者特征的比较,理论上是次优,以来,以前的研究是MDR-TB的患者。由于没有出版的患有手术治疗的XDR-TB患者,因此这是唯一的选择。尽管存在这些限制,但发现这种高风险队列中的治疗结果仍然比以前报道的XDR-TB患者的局限性更好是一个令人鼓舞的迹象,即手术可能是XDR-TB中有用的辅助治疗。
随着广泛耐药结核病在世界范围的出现,人们担心结核病控制进入了抗生素后阶段,在这个阶段不再有有效治疗耐药结核病患者所需的药物15.更有效的治疗,包括治疗结核病的新药,对广泛耐药结核病治疗的未来至关重要。在此期间,应努力研究现有的有可能改善这些患者治疗结果的治疗方法。目前的数据表明,外科干预可能是广泛耐药结核的一种良好的辅助治疗。
支持声明
本分析由结核病消除疾病控制和预防中心(亚特兰大,美国亚特兰大,美国)资助的。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
作者感谢E. Mccray和P. Lobue(结核病消除划分,疾病控制和预防中心,亚特兰大,GA,USA)为目前的稿件进行审查。
- 已收到2008年3月26日。
- 接受2009年1月6日。
- ©ers Journals Ltd