摘要
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者骨质疏松的风险增加。然而,COPD患者骨质疏松的患病率、相关性和治疗效果尚不清楚。
我们对文献进行了系统审查以回答三个问题。1) COPD中骨质疏松的患病率是多少?2) COPD中骨质疏松的相关因素是什么?3)COPD治疗骨质疏松症的影响是什么?在Medline / Pubmed和Cochrane数据库中进行计算机化文献搜索。此外,手工搜索参考列表,并在必要时联系作者。
骨质疏松症和骨质增强症的患病率分别为9-69%和27-67%。骨质疏松症的患病率通常高于健康受试者和其他一些慢性肺病。COPD中骨质疏松症的相关性主要是身体成分,疾病严重程度和皮质类固醇的衡量标准,尽管因因果关系没有被证明。在由COPD患者组成的样品中尚未研究骨质疏松症治疗的影响。
纵向随访评估COPD患者骨质疏松的决定因素,以及仅在COPD患者中治疗骨质疏松的随机安慰剂对照试验是有必要的。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是进行性气流受限,这是不完全可逆的,并与肺对有毒颗粒和气体的异常炎症反应有关1.根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD),可以通过肺活量测定法评估气流限制程度,并进行分层。1.尽管这主要是肺部疾病,有慢性阻塞性肺病显著肺外效应2- - - - - -5.实际上,金指南在他们对COPD的定义中掺入了这些肺体效应1.肺外效应的例子是动脉硬化的增加3.,骨骼肌萎缩4,全身高血压6和骨质疏松症7.
骨质疏松症是一种全身骨骼疾病,其特征在于低骨量和/或导致增加的骨脆性骨组织微结构劣化和增加的骨折风险8.在普通人群中骨质疏松症的已知风险因素,除其他外,女性,高龄,低体重,慢性糖皮质激素治疗和内分泌疾病,如甲状腺功能亢进症和原发性甲状旁腺功能亢进8- - - - - -11..在COPD中,假设骨质疏松症的患病率比在没有气流阻塞的年龄匹配的受试者中高于2至5倍3.,12..实际上,在最近开发的骨质疏松症的患者的筛查工具中,COPD的存在是将这种风险的参数差不多四次13..
骨质疏松症的负担随骨折风险的发生率而变化8.髋关节,椎骨和前臂的骨折是骨质疏松症患者中最常见的骨折,尽管其他身体部位的骨折也可以是骨质疏松症的结果8.骨质疏松症的治疗旨在预防骨折,根据世界卫生组织(WHO)的说法,应该包括生活方式的改变(如戒烟、负重运动和充足的钙摄入量)和药物治疗8.后者应包括二膦酸盐,钙补充(在低饮食摄入的情况下)和维生素补充d(以维生素d不足的情况下)的。特别是在COPD患者,以防止椎体骨折,因为它们可能会导致强迫肺活量下降是非常重要的14..此外,COPD患者(骨质疏松性)髋部骨折比其他健康受试者髋部骨折带来更大的问题,因为COPD患者手术风险增加15.- - - - - -17..
本文的目的是进行一个系统的文献综述,以回答以下问题。1) COPD中骨质疏松的患病率是多少?2) COPD中骨质疏松的相关因素是什么?3)COPD治疗骨质疏松症的影响是什么?
方法
执行了Medline / Pubmed和Cochrane数据库的计算机化文献搜索。时间跨度是1988年1月至2008年4月。对于每个问题,两组关键字用于搜索相关文章。
确定COPD中骨质疏松症的患病率,关键词为:1)COPD、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、慢性支气管炎;2)骨质疏松症,骨质减少症,双能x线骨密度(DXA)扫描,骨密度,骨质疏松症患病率,骨质减少患病率。
为了鉴定COPD关键词中骨质疏松症的相关性为:1)COPD,慢性阻塞性肺病,肺气肿,慢性支气管炎;2)骨质疏松症,骨质增长,骨质疏松症的危险因素,骨质疏松症的确定因素,骨质疏松症的筛查。
最后,为了确定治疗骨质疏松症在COPD中的关键字是的的效果:1)COPD,慢性阻塞性肺病,肺气肿,慢性支气管炎;2)治疗骨质疏松,生活方式干预骨质疏松症,二膦酸盐,钙补充剂,维生素D.
对于三种搜索中的每一个,来自组1的关键字与来自组2的关键字相结合“和”。在每个组内,关键字使用“或”组合。此外,手工搜索所识别物品的参考列表,以便在初始搜索策略中找到错过的相关文章。
文章选择
非英语文章被排除在外。此外,我们还排除了审查文章,虽然我们确实用手搜索他们的参考列表进行相关文章。最后,编辑,国会摘要和案例报告不包括在内。
COPD中骨质疏松的患病率
仅包括注册COPD患者的研究或COPD患者可以从学习的样品中分离(在除了除去除COPD之外的其他疾病的情况下)。基于骨矿物密度(BMD)测量,其中一种结果必须是骨质疏松症的患病率,从而不包括基于(骨质疏松)骨折的骨质疏松症的患病率的研究。此外,作者必须给予骨质疏松症的定义。包括横截面,纵向和干预试验。当每个网站给出骨质疏松症的患病率时(例如,我们通过电子邮件联系作者,询问合并部位的流行情况(即。如果诊断出其中一种部位作为骨质疏松症,则患者被定义为具有骨质疏松症)。我们确定了13项确定的研究中骨质疏松症的总体平均普及(见在线补充材料)。
COPD中骨质疏松症的相关性
只有研究COPD患者骨质疏松症相关的研究,或者COPD患者可以从研究的样品中分离(在除了除了COPD之外的其他疾病的患者的情况下)。必须通过寻找与骨质疏松症或BMD相关的临床结果进行相关和/或回归分析(从而排除与骨折作为主要终点的研究)。包括横截面,纵向和干预试验。
慢性阻塞性肺病骨质疏松症的治疗
再次研究了COPD患者的结果可以从其他患者中分离的研究。此外,只有随机安慰剂对照试验,研究了生活方式干预措施的影响(例如多做负重运动、戒烟)及/或“治疗骨质疏松症”(例如包括双膦酸盐,钙补充剂,维生素D)。
为了评估已确定试验的方法学质量,使用了德尔菲列表18..Delphi List是对随机对照试验(RCT)进行系统评价的质量评估的全面标准列表。它由九个项目组成,所有这些都具有“是”,“否”或“不知道”答案。如果不太可能,则标准被额定肯定(“是”)。在缺乏或不足的信息和/或如果可能的情况下,标准分别被额定负(“否”或“不知道”)。所有“是”分数(每份“为”是“)总共总结了解整体质量分数。
结果
COPD中骨质疏松的患病率
搜索结果是240篇文章。在这42篇非英文文章中,48篇是评论文章,6篇是社论或信件。另有94篇文章被排除在外,因为它们涉及其他主题(仅从摘要中可见)。在阅读了其余的文章后,又有36篇被排除在外:12篇因为COPD患者不能从其他调查组中分离出来,24篇因为他们涉及的是其他话题。排除了一篇文章,因为对前一篇文章中使用的一个亚组患者进行了调查(看到在线补充)。最后,包括共有775名COPD患者的13项研究。总共有更多的男性患者(67%与33%,n = 759)。此外,患者的平均值±SD.年龄(如有报道)为63.4±5.2岁(n = 775), 1秒内用力呼气量(FEV)1)为46.7±13.5% (n = 514),体重指数(BMI)为24.9±2.3 kg·m−2(n = 721)和脂肪质量指数(FFMI)为16.7±0.9千克·m−2(n = 311) (table 1⇓).
The prevalence of osteoporosis varies from 9% to 69% depending on the patients under study, the method used to assess BMD and the definition used to define osteoporosis (table 1⇑).在13个确定的研究中,骨质疏松症的总体平均患病率为35.1%(775例患者中272例)。骨质疏松症患者中女性比例较高。此外,FEV1(%pred),BMI和FFMI在骨质疏松症COPD患者中较低(表2⇓).
单变量二元逻辑回归分析显示,骨质疏松症的少数倍率(或)为1.968(p <0.001)。一个较低的fev.1, BMI和FFMI增加骨质疏松的OR,而年龄对COPD患者骨质疏松无显著影响(见在线补充材料表E1)。
8项研究确定了骨质减少的患病率,差异为27-67%,导致COPD中骨质减少的总体平均患病率为38.4%(表1)⇑).
四项研究包括一个年龄匹配的健康受试者对照组3.,12.,23.,27..在三个试验中,与健康受试者相比,COPD中骨质疏松的患病率增加了(COPD中骨质疏松的总体平均患病率为31.7%与5.8%的健康受试者,p<0.001)3.,12.,27..然而,Karadaget al。23.did not find a significant difference in prevalence of osteoporosis between COPD patients and healthy subjects (fig. 1⇓).然而,将四项试验合并分析后,COPD患者与健康受试者之间的骨质疏松患病率仍存在显著差异:32.5与11.4%,分别,P <0.001。
四项研究包括了对照组的其他慢性肺病患者19.,25.,26.,29..COPD患者骨质疏松的患病率高于哮喘患者(50%)与分别为21%)25.;特发性肺纤维化(69%)与分别为43%)26.;肺动脉高压(69%与分别为55%)26.;混合群特发性肺纤维化,肺动脉高压,结节病,硬皮病或喀尔塔奈综合征(45%)与分别为15%)29.;和混合基α-1抗胰蛋白酶缺乏症,结节病,淋巴管肌瘤病,纤维化肺泡炎和支气管扩张的(59%与32%分别))(图2⇓)19..此外,在两项研究中,COPD患者骨质疏松的患病率低于囊性纤维化患者:69%与分别为76%26.;和45%与(图2⇓)29..
COPD中骨质疏松症的相关性
总共发现207篇。其中,43人未在英语,45篇为综述,三人社论,评论或字母。此外,8篇被排除,因为慢性阻塞性肺病无法从其他患者群中分离出来,92因为他们不看好的主题,另外四个根据他们的统计方法(不相关和/或回归分析进行)。12个研究被列入这一审查。
在主要横断面研究中确定的COPD骨质疏松和/或(低)骨密度的相关因素是体成分测量12.,20.,22.,24.,25.,28.,30.,31.,衡量疾病严重程度的指标20.,27.,31.,34.和糖皮质激素24.,31.(table 3⇓).In addition, two longitudinal studies investigating change in BMD were identified (table 3⇓).Scanlon.et al。33.发现吸入的皮质类固醇是在股骨颈和腰椎上减少BMD的危险因素。此外,它们发现了一个> 56岁的年龄,是在股骨颈下减少BMD的预测因子,而> 65岁的年龄和女性是腰椎减少BMD的预测因子(表3⇓).Mineoet al。22.调查COPD患者肺减容手术前后,发现腰椎骨密度的增加与以下参数的变化有显著相关性:剩余容积(RV)、肺对一氧化碳的扩散能力(DL,有限公司)、BMI、无脂质量(FFM)、骨碱性磷酸酶(bone- af)、β-交联、甲基强的松龙(表3)⇓).
慢性阻塞性肺病骨质疏松症的治疗
搜索导致136篇文章,27篇被排除在外,因为他们不是英语,因为他们是评论,三个是编辑,信件或评论,69个,因为他们是另一个主题。鉴定了研究仅研究COPD患者骨质疏松症的治疗。
讨论
COPD患者骨质疏松的患病率为9-69%。此外,骨质减少的患病率为27-67%。COPD患者骨质疏松患病率高于健康受试者。COPD患者骨质疏松或骨密度低的相关因素包括体成分测量、疾病严重程度和皮质类固醇治疗。骨质疏松症的治疗尚未在仅由COPD患者组成的随机样本中进行研究。
COPD中骨质疏松的患病率
vrieze.et al。20.与其他研究相比,发现骨质疏松症的患病率低(表1⇑).这至少部分可能是因为没有金阶段II患者患者患有骨质疏松症。相比之下,博尔顿et al。12.发现骨质疏松症患者在20%的金阶段II患者中患病率。对这些冲突结果的可能解释可能是通过Vrieze使用量化超声et al。20.代替DXA扫描,这是评估骨质疏松症的黄金标准8.Tschopp报告的COPD骨质疏松患病率最高(69%)et al。26..在另外两项对考虑进行肺移植的COPD患者进行的研究中,骨质疏松的患病率较低(48%和59%)。19.,29..在流行这种差异可能是由于患者特征的差异。然而,在没有只COPD患者的临床特点,这是很难检查26..其他三个研究22.,25.,28.发现的骨质疏松症的一个相对高患病率在COPD(分别为50%,49%和60%)。However, the mean age of these patients was 72, 70 and 71 yrs, respectively, whereas in other studies the mean age was ≤67 yrs (table 1⇑).此外,桂枝和木田25.根据日本指南定义骨质疏松症,而大多数其他研究使用WHO标准定义骨质疏松症(表1)⇑).
我们发现了性别分布的差异,FEV1, BMI和FFMI在骨质疏松分层后。此外,在logistic回归分析中,我们确定了男性,降低FEV1, BMI和FFMI可能是COPD患者骨质疏松的决定因素。然而,研究设计的异质性使从这些分析中得出有力的结论有些困难。
平均而言,COPD患者骨质疏松和/或低骨密度的患病率显著高于健康受试者(图1)⇑).只有一项研究没有发现土耳其Copd门诊患者骨质疏松症患病率的显着差异(腰椎40%,腰椎和髋关节的35%和10%)与健康的同龄人(40%在腰椎臀部有15%)23..尽管如此,健康组骨质疏松症的患病率似乎高于其他研究中健康受试者骨质疏松症的患病率高(0-25%)3.,12.,27.,35..实际上,土耳其人的BMD值为~ 1SD.比瑞典人口降低36..土耳其人口中减少的BMD可能部分解释COPD患者与健康受试者之间骨质疏松症患病率缺乏差异23..
COPD中骨质疏松症的相关性
为了确定骨质疏松的危险因素,纵向(干预)研究是首选。迄今为止,只有两项纵向研究符合纳入标准22.,33..其他研究是横断面研究(表2)⇑).For this reason, interpretation of the results should be with caution as causality of the correlates (table 2⇑)需要确认。几项研究发现身体成分措施(低BMI,低FFMI和理想体重的百分比)与骨质疏松症和/或BMD具有显着的相关性12.,20.,25.,28.,30..在一般人群中,低体重和/或低BMI也被确定为骨质疏松症的危险因素,并纳入了指南8,13..COPD中低体成分与骨质疏松或低骨密度之间的联系可能是炎症增加、体力活动减少和/或其他导致蛋白质水解的机制37.- - - - - -42..另一种解释是,下体成分测量的患者骨质疏松症增多,可能是由于这些骨头上的机械负荷相对较低,导致骨形成减少。事实上,宇航员在1个月的太空飞行中损失的骨量相当于绝经后女性1年损失的骨量43..此外,与年龄匹配的健康受试者相比,COPD患者已被证明与身体不活跃44..
Mineoet al。22.发现肺减容手术后骨密度的增加与BMI和FFM的增加有显著相关性。需要更多的纵向研究来调查BMI和/或FFMI的变化对COPD患者骨密度变化的影响。
较高的黄金阶段和/或较低的FEV1已被证明与骨质疏松症和/或低BMD相关联20.,31.,34..此外,在没有COPD的受试者中,FEV之间存在显著相关性1已经找到了BMD45.- - - - - -47..肺功能参数与骨密度之间的关系比较复杂,尚不清楚。同样,在COPD患者中,全身炎症可能是一个关键因素,因为已经发现肺功能下降与炎症标志物增加相关,而炎症标志物是骨质疏松的一个危险因素48..第三次全国健康与营养调查发现,患者血清25-羟维生素D与肺功能参数之间存在密切关系49..这可能是肺功能和BMD之间的另一个链接。也可能有肺功能和BMD之间不存在因果关系。因为肺功能受损的也许体力活动减少是降低骨密度的原因50..需要更多的纵向研究来调查肺功能和骨密度之间可能的因果关系。
只有斯坎伦et al。33.发现年龄>56岁和女性是COPD患者骨质疏松的独立相关因素。事实上,在一般人群中,年龄和女性是骨质疏松症的两个最重要的风险因素8.在COPD患者中,这些风险因素在纠正纠正后可能在COPD中更为重要的危险因素,并且在一般人群中不太重要。其他解释可以是样本大小的限制,大部分试验的横截面设计,仅包含男性或仅雌性和/或选定的年龄类别。需要更多大型纵向试验来研究高龄和/或女性性别对COPD患者的影响。
慢性阻塞性肺病骨质疏松症的治疗
骨质疏松症的药理学治疗应包括双磷酸盐与钙补充剂(在膳食钙摄入量低的情况下)和维生素D补充剂(在维生素D缺乏的情况下)相结合。8.双膦酸盐的保护作用已在多项研究中发现51.- - - - - -54..然而,目前还没有研究仅针对骨质疏松性慢性阻塞性肺病患者进行预防骨折的药物治疗。两项研究55.,56.研究阿仑膦酸在哮喘或慢性阻塞性肺病患者中的作用。两项研究都对患者进行了1年的治疗et al。56.发现腰椎BMD的T-和Z分数的显着改善,但不适用于阿仑膦酸盐组中的臀部的BMD。刘et al。55.发现在阿仑膦酸盐组中的BMD增加,并且安慰剂组的降低,两组之间BMD的这些变化显着差异。在这些研究中,使用不同的资格标准(男性和女性与雌性患者骨折患者与吸入性皮质激素患者)。此外,患者的特征也不同(67与年龄,百分比哮喘和慢性阻塞性肺病未知49年与大多数哮喘患者)。这两项研究的结果无法汇总。这两项研究可能提示阿仑膦酸改善COPD患者骨密度。
mirzaei.et al。57.研究罗卡洛对T-score <-1的患者的影响,并与对照组患者进行比较。然而,患者和治疗医生并没有盲法进行治疗,因为如果患者有罗卡洛酮的禁忌症或不愿使用罗卡洛酮,则被分配到对照组。同样,罗卡洛对COPD患者的影响也无法得出结论。考虑到所描述的三个试验的方法论质量,只有史密斯et al。56.在德尔菲评分表上得分很高(8分),而其他两项研究55.,57.分数很低(分别为4分和2分;参见在线补充材料,表E2)。只需要对COPD患者进行随机对照试验并进行长期随访。
没有研究发现生活方式改变对COPD患者骨密度的影响。然而,在一项随机对照试验中,肺移植患者在使用腰椎伸肌机锻炼6个月后,腰椎骨密度显著增加,而对照组患者(同样在肺移植后没有锻炼)腰椎骨密度下降58..另一个RCT将Alendronate加机械加载与肺移植受者的患者(不含阿仑膦酸盐和没有机械载荷)的反复膦酸酯的效果59..同样,在控制患者中,在8个月后发现与基线BMD相比BMD的显着降低(-14.1%)。在用Alendronate处理的患者中,BMD增加(1.4%)和在醛膦酸盐加上机械负载基团中,BMD增加更多(10.8%)。相比之下,在中年男性中的4 yr RCT中,定期的有氧运动训练对股骨BMD没有显着影响60..COPD患者的干预研究需要调查渐进性抵抗培训对BMD可能的短期和长期影响61..
结论
COPD患者患者骨质疏松症和骨质增生的患病率似乎很高。COPD中骨质疏松症的相关性是身体成分测量,疾病严重程度和皮质类固醇的措施。虽然因目前的结果,因果关系没有被证明,但似乎是合理的,似乎是合理的建议(胸部)在患有低BMI患者的骨质疏松症筛查骨质疏松症(<21公斤·m−2)和/或低ffmi(<16 kg·m−2in males and <15 kg·m−2在雌性)。骨质疏松症治疗的效果还没有在COPD患者中进行研究。
需要研究的其他地区
为了确定COPD中骨质疏松的危险因素,需要更多的前瞻性研究。此外,对肺康复(包括进行性阻力训练和营养调节)的效果进行随机(安慰剂-)对照试验62.(骨质疏松患者的COPD患者有权在BMD和骨折风险减少对BMD和骨折风险的相关药物治疗。
感兴趣的语句
e.f.m的利益陈述。wouters和f.w.m..可以找到Smeenkwww.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl.
致谢
我们感谢E.J. Martens(博士,荷兰埃因霍温Catharina医院教育和研究部的统计顾问)提供的统计建议。我们感谢以下作者提供的额外信息:L. F. ørli(挪威奥斯陆大学Rikshospitalet医学院医学系)、C.E. Bolton(英国加的夫大学医学院呼吸内科)、F. Karadag(土耳其艾丁Adnan mendes大学医学院胸科)、E.F. Dubois(肺部疾病学系,土耳其艾丁)Reinier de Graaf Groep Delft and Voorburg,荷兰)、R.M. Aris(美国北卡罗来纳州大学教堂山分校医学、外科和移植系)、n.r.j ørgensen(丹麦Hvidovre哥本哈根大学医院临床生物化学系)和D.D. Bikle(旧金山VA医疗中心内分泌科)。美国CA)。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com
- 收到2008年8月24日。
- 接受2008年12月22日。
- ©ers Journals Ltd