摘要
全球哮喘倡议(GINA)和美国国家心肺血液研究所(National Heart, Lung, and Blood Institute)的哮喘指南提供了气流阻塞的相互矛盾的定义,建议1秒内固定的强迫呼气量(FEV)1)/分别为用力肺活量(FVC)临界点和正常下限(LLN)。LLN由最近的美国胸科学会/欧洲呼吸学会肺功能测试指南推荐。使用固定分界点的问题在于,它们的设置与年龄和性别无关,目的是以错误分类为代价简化诊断。188bet官网地址
固定FEV的敏感性和特异性1/植被覆盖度比率分别为0.70、0.75和0.80对在欧洲共同体呼吸健康调查的框架内,对815名被诊断为哮喘的受试者(年龄20-44岁)进行LLN评估。
在雄性中,0.70比率显示出76.5%的灵敏度和100.0%的特异性,0.75比率100.0%的灵敏度和92.4%的特异性,并且0.80比率100.0%敏感性,但特异性为58.1%。在雌性中,0.70比率显示57.3%的灵敏度和100.0%的特异性,敏感度为0.75比率和95.9%的特异性,0.80比率100.0%敏感性,但特异性为72.9%。
固定的截止点导致年轻成人的气流阻塞的大量误诊,高估了0.80比率和低于0.70比率。总之,Gina指南应改变定义气流阻塞的标准。
最新的全球哮喘倡议(GINA)执行报告指出,尽管哮喘的诊断通常基于特征性症状的存在,但哮喘患者往往对其症状认识不佳,对症状严重程度的认识也很差1.因此,我们强调,对于年龄> - 5岁的患者,测量肺功能以确认气流阻塞极大地增强了诊断的信心。最重要的是,肺活量测定是监测哮喘患者肺功能的关键。国家心肺血液研究所(NHLBI) 2007年哮喘诊断和管理指南报告中也强调了客观评估肺功能的重要性。2.然而,这两份哮喘指南对气流阻塞的定义是不一致的。然而GINA指南指出1秒内的用力呼气量(FEV)1)/强迫肺活量(FVC)比值在成人正常情况下为> 0.75-0.80,该比值较低表明气流阻塞3., NHLBI指出,FEV下降表明气流阻塞1/相对于参考值或预测值的FVC2.此外,在几项研究中,从慢性阻塞性肺病疾病全球倡议的准则建议0.70修正的截止4.也适用于哮喘患者5.-8..
本研究利用欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS)的数据,研究各种固定FEV的敏感性和特异性1/医生诊断为哮喘的年轻成年人的FVC临界值与正常下限(LLN)的关系,IE。根据美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)最近的肺功能测试指南,健康人群中测量频率分布的最低的第5百分位188bet官网地址9..
方法
研究设计
ECRHS I和ECRHS II的设计已在其他地方详细描述10那11.ECRHS I是1991-1993年在20-44岁的青年中随机抽样进行的一项关于呼吸系统疾病的国际多中心研究,每个参与者都收到一份简短的筛选问卷(第一阶段)。随机抽取样本进行更详细的临床和功能检查(第2阶段)。此外,有症状的样本,由报告醒后呼吸急促、哮喘发作或在第1阶段使用哮喘药物的受试者组成,被研究。
在ECRHS II中,一项对ECRHS I第二阶段参与者的跟踪研究,在1999-2002年期间进行,受试者被邀请接受与第一次调查相同的检查。
对象和定义
来自27个欧洲中心的ECRHS I第二阶段的16638名参与者中,共有13113名受试者,来自随机和有症状的样本,提供了满足ATS重现性标准的肺功能测量12.目前的分析仅限于815名受试者(355名男性和460名女性),他们年龄在20-44岁,也参加了ECRHS II,并且在一生中被诊断为哮喘(对“你曾经有过哮喘吗?”以及“这是否得到了医生的证实?”),以尽量减少潜在的错误分类。
根据在ECRHS I期间的气流阻塞(LLN和固定FEV定义)对受试者进行分组1/FVC截止点。FEV的LLN方程1/FVC来自1,227名男性和1,309名女性13哪些人参与了ECRHS I的第二阶段,哪些人被Johannessen定义为正常等14.FEV的预测值和LLN方程1使用与FEV相同的方法分别计算男性和女性的FVC1/FVC比率(表1) 1.⇓).
统计分析
增加固定FEV的敏感性和特异性1/FVC分界点使用LLN作为定义气流阻塞的金标准进行计算。对于每个固定的截断点,用校正后的logistic回归模型计算灵敏度和特异性的95%置信区间SEM.社会团体内部的(IE。ECRH中心)相关性。当敏感性或特异性的估计等于100.0%时,计算精确的单面97.5%置信区间。Youden的索引用于找到最好的固定截止点15.逻辑回归模型调整SEM.组内相关性也用于检验年龄与假阴性(0.70分界点)和假阳性(0.80分界点)百分比之间的关系。
结果
表2报告了815例经医生诊断的哮喘患者在ECRHS I期间的人口学、临床和功能特征⇓.在这些受试者中,236人(29.0%)被划分为气流阻塞,而158人(19.4%),258人(31.7%)和428人(52.5%)被划分为气流阻塞1/FVC比率分别为0.70、0.75和0.80。使用LLN作为定义气流阻塞的金标准,0.70比率的敏感性和特异性分别为男性76.5%和100.0%,女性57.3%和100.0%;0.75比率的敏感性和特异性分别为男性100.0%和92.4%,以及91.5%和95.9%0.80的敏感性和特异性分别为男性的100.0%和58.1%,女性的100.0%和72.9%(表1) 3.⇓;图1⇓).根据约登指数,男性最佳固定分界点为0.74,女性为0.76(表3)⇓).在0.70的固定分界点上,与年龄较大的受试者相比,年轻男性(p = 0.015)和女性(p = 0.001)的假阴性百分比显著更高(图2)⇓),而当使用0.80固定截止点时,观察到误报百分比的相反(适用于男性和雌性的P <0.001)(图3⇓).随着0.70固定的截止点,平均fev1分别为肺功能正常、气流梗阻分类错误和分类一致者的95.0、87.0和73.5% (p<0.001),而平均FEV1分别为96.8、91.4和78.0% pred (p<0.001)。
讨论
目前的研究表明,在患有哮喘的年轻成年人中,使用FEV1/FVC的固定截止点为0.70和0.80,这会导致对气流阻力的大量错误识别,用0.80比率高估阻力,用0.70比率低估阻力。在极端年龄段,误认的程度特别高,并且男女之间存在差异。
除了气流阻塞,哮喘的其他重要标志物可能有助于更好地定义个体哮喘表型(IgE和气道炎症)及其严重程度/控制(症状和药物)。然而,肺功能的相关性,作为诊断工具和哮喘的结果,是公认的。
目前,针对COPD气流梗阻的定义存在着激烈的争论16-22,许多作者已经证明,为了简化和容易记忆0.70固定分界点,可能会以错误分类为代价13那23-28.对于COPD(0.70比率)和哮喘(0.75-0.80比率)中气流阻塞的不同阈值的建议更加难以证明,并导致了持续的混乱。由于年龄分布和FEV的生理下降不同,选择哮喘阈值可能高于COPD阈值1/FVC在这两种疾病中的作用,即使哮喘也可能晚发。最重要的是,正如最近第三次专家小组报告(EPR-3)所强调的那样,气流阻塞的记录对疾病的长期管理非常重要。2.使用一个固定的截止点来监测哮喘患者一生的肺功能,可能会导致年轻时对气流阻塞的低估和老年时对气流阻塞的高估,从而对哮喘的控制产生误导。即使是本研究中确定的20-44岁年龄段的最佳分界点,其准确性也会随着人口年龄的增加而下降,正如已经记录的COPD的0.70分界点23-26.
根据EPR-3和美国医师学会的教育资源,目前的结果支持气流阻塞是FEV降低的观点1/相对于参考值或预测值的FVC2那29.这在生理上是合适的,因为FEV1在正常受试者中,肺活量随年龄增长而下降的速度快于肺活量;因此,FEV1/植被覆盖度随年龄增长而降低。此外,在任何固定的分界点上,它都考虑了男女肺功能的差异。然而,即使是最仔细、最严谨的科学调查也无法得出准确的测量结果。相反,重复一项调查将导致测量结果的分散,这不仅是由误差造成的,也是由自然变化造成的。换句话说,测量本身,独立于任何人类或仪器的不准确性,显示出分散。由于所有测量都包含固有误差,测量的准确或正确值永远无法确定。这种想法的一个自然结果是,这种近似有时可能是不正确的。因此,使用了一个统计推导的水平,低于这个水平的值被认为是异常的,因为统计有助于对错误进行量化。根据ATS/ERS关于肺功能测试的指南的建议,按照惯例,如果一个人的肺功能低于同等性别和年龄健康人测量值的频率分布的第5百分位,则认为该人的肺功能较低9.. 显然,第5百分位的选择是任意的,但它对应于概率阈值的典型生物统计水平,即结果是由统计偶然性引起的。重要的是要认识到,结果纯属意外的可能性总是有限的。在本例中,这意味着,根据定义,5%的正常人群(只有5%)表现出低于LLN的值。健康受试者的第5百分位被应用于哮喘受试者,即使哮喘患者的FEV分布并不相同1/ FVC作为健康受试者,因为其目的是识别一组在生物学上不利的方式上与标准不同的人中的气流阻塞。
使用LLN准则的内在限制是它依赖于预测方程和参考种群,预测方程是从参考种群中得出的。理想情况下,预测方程应该从一般人群中健康受试者的代表性样本(如目前的情况),或从一大群志愿者中得出。目前,ATS/ERS委员会并不推荐在欧洲使用任何特定的方程组,但建议需要一项新的全欧洲研究来得出更新的参考方程组12.相反,软件和硬件现在已经改变了进行实验室测试的方式,不再需要人工耗时计算预测值,因为即使是廉价的肺量计也可以有内置的预测方程和统计推导的lln。
本研究的主要优势在于,它依赖于一个大型的国际队列研究对象从一般人群。ECRHS允许使用与随访队列相同的仪器和肺功能方案,从健康受试者的代表性样本中获得的测量结果推导参考方程。
总之,目前的研究结果显示了使用统计上有效的肺活量标准来识别气流阻塞的重要性。支持GINA指南中定义气流阻塞的标准应该改变的观点。
支持声明
这项研究部分由意大利药品管理局在独立药物研究项目(合同编号为No。FARM5JYS5A)。欧洲共同体第二次呼吸健康调查的协调工作得到了欧洲委员会的支持,这是其生活质量方案的一部分。各中心的拨款情况已载列于该中心网页(www.ecrhs.org/Funding%20Sources.htm).所有的资金都是在数据收集期间使用的。研究设计、数据分析和解释、报告的撰写和论文发表的决定完全独立于这些基金。
兴趣表
有关J.M.Antó的利益声明,请访问www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
协调中心(英国伦敦国王学院公共卫生科学系):项目负责人:P.Burney(英国伦敦帝国理工学院呼吸流行病学和公共卫生组);统计员:s.Chinn(伦敦国王学院);首席研究员:D.Jarvis(帝国理工学院呼吸流行病学和公共卫生组);项目协调员:J.Knox(伦敦国王学院);首席研究员:C.Luczynska(伦敦国王学院);助理统计员:J.Potts(伦敦国王学院);数据经理:s.Arinze(伦敦国王学院)。
欧洲共同体第二次呼吸健康调查指导委员会:U.Ackermann Liebrich(瑞士巴塞尔大学);J.M.Antó(西班牙巴塞罗那市调查研究所和蓬佩乌法布拉大学);伯尼;I.Cervri(意大利帕维亚帕维亚大学);陈世华;R.de Marco(意大利维罗纳维罗纳大学);T.Gislason(冰岛雷克雅未克冰岛大学医院);J.Heinrich(德国慕尼黑国家环境与卫生流行病学研究中心);C.Janson(瑞典乌普萨拉乌普萨拉大学);贾维斯;J.诺克斯;N.Künzli(城市调查研究所环境流行病学研究中心);B.Leyneart(法国巴黎国家圣人和医学研究所);C.Luczynska;F.Neukirch(国家医疗卫生研究所);J.P. Schouten(格罗宁根大学医学中心,格罗宁根大学,格罗宁根,荷兰);J.Sunyer(城市调查研究所和蓬佩乌法布拉大学);C.Svanes(挪威卑尔根卑尔根大学);P.Vermeire(比利时安特卫普安特卫普大学);和M.Wjst(国家环境与卫生研究中心流行病学研究所)。
主要调查员和高级科学团队。比利时:南安特卫普和安特卫普市(P.Vermeire,J.Weyler,M.Van Sprundel和V.Nelen);爱沙尼亚:塔尔图(R. Jogi和A.很快);法国:巴黎(F. Neukirch,B.Leynaert,R.Liard和M. Zureik)和Grenoble(I. Pin和J. Ferran-Quentin);德国:Erfurt(J. Heinrich,M.WJST,C.Frye和I. Meyer);冰岛:Reykjavik(T.Gislason,E.Bjornsson,D. Gislason,T. Brondal和K.B.Jorundsdottir);意大利:都灵(M.Bugiani,P. Piccioni,E.Caria,A.Carosso,E. Migliore和G. Castiglioni),维罗纳(R. de Marco,G.Verlato,E. Zanolin,S. Accordini,A.Poli,V.Lo Cascio和M. Ferrari)和Pavia(A.Marinoni,S.Villani,M. Ponzio,F.Crigerio,M.Comelli,M. Grassi,I.Cerveri和A. Corsico);荷兰:格罗宁根和吉伦(J.P.Schouten和M. Kerkhof);挪威:卑尔根(A. Gulsvik,E. Omenaas,C. Svanes和B. Laerum); Spain: Barcelona (J.M. Antó, J. Sunyer, M. Kogevinas, J.P. Zock, X. Basagana, A. Jaen and F. Burgos), Huelva (J. Maldonado, A. Pereira and J.L. Sanchez), Albacete (J. Martinez-Moratalla Rovira and E. Almar), Galdakao (N. Muniozguren and I. Urritia), and Oviedo (F. Payo); Sweden: Uppsala (C. Janson, G. Boman, D. Norback and M. Gunnbjornsdottir), Gothenburg (K. Toren, L. Lillienberg, A.C. Olin, B. Balder, A. Pfeifer-Nilsson and R. Sundberg), and Umea (E. Norrman, M. Soderberg, K. Franklin, B. Lundback, B. Forsberg and L. Nystrom); Switzerland: Basle (N. Künzli, B. Dibbert, M. Hazenkamp, M. Brutsche, and U. Ackermann-Liebrich); and UK: Norwich (D. Jarvis and B. Harrison), and Ipswich (D. Jarvis, R. Hall and D. Seaton).
各中心自费参加。澳大利亚:墨尔本(M. Abramson, R. Woods, E.H. Walters和F. Thien);法国:波尔多(A. Taytard和C. Raherison),蒙彼利埃(J. Bousquet和P. Demoly);德国:汉堡(里克特);美国:俄勒冈州波特兰(M. Osborne, S. Buist, W. Vollmer和L. Johnson)。
脚注
对于编辑评论,请参阅第527页。
- 收到了2008年11月14日。
- 公认2009年2月20日。
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