文摘
儿童哮喘发病率的程度是影响哮喘控制怀孕期间和严重程度是未知的。我们学习了本协会在孩子的头十年的生活。
两级、病例对照研究、嵌套在一个群8226儿童哮喘的母亲,是使用三个相互关联的数据库进行的魁北克,加拿大和邮寄问卷。总共有2681哮喘儿童和30318年龄组被选中(≤20控制·情况−1;阶段1),和3254年选择母亲邮寄调查问卷来获得额外的信息(阶段2)。哮喘控制和严重程度定义使用验证索引和基于至少一个儿童哮喘发病率与哮喘有关的诊断和处方在2岁。总共有44混杂因素考虑。
与轻度哮喘控制母亲的孩子相比,孩子的母亲是严重不受控制的哮喘在怀孕期间有哮喘的风险增加(调整或1.27,95%可信区间1.06 - -1.52)。没有观察到的风险增加轻微的不受控制,甚至是严重的孩子母亲的控制。
基于最大的研究之一的儿童哮喘的母亲,显著增加儿童哮喘风险证明母亲差控制和怀孕期间哮喘的严重程度增加,表明这个元素应该被添加到扩大儿童哮喘的决定因素的列表。,因为它是一个怀孕的女性哮喘可以干预的危险因素,具有十分重要的医生最佳治疗哮喘女性在怀孕期间和鼓励女性附着到规定的哮喘药物。
在过去十年中,在西方国家,哮喘被报道在4 - 18%的儿童< 10岁的年龄1- - - - - -5。哮喘是孕产妇的历史最研究儿童哮喘的危险因素之一,许多研究已经将它定义为哮喘的诊断建立在任何时间在母亲的生命3,6- - - - - -8。使用这个定义的哮喘,母亲怀孕期间可能会或可能不会有哮喘。孕期监测哮喘状态是很重要的,之间的联系已报告哮喘严重程度的增加和/或缺乏母性哮喘控制孕期和围产期死亡率和低出生体重9- - - - - -13,而不一致的联想也有早产和子宫内生长受限13- - - - - -16。
尽管许多研究已经调查孕产妇妊娠期间哮喘状态之间的关系,而结果展现自己出生后不久,我们所知,没有研究专门调查是否缺乏母性的哮喘控制怀孕期间会导致儿童哮喘的风险增加。多达55%的病人患有哮喘严重程度可能怀孕期间至少经历了哮喘发作一次17,18提出,这可能是作为一种重要的功能在儿童哮喘的发展。此外,潜在的解释性假说包括肺发育障碍,这可能导致产妇缺氧发生在严重哮喘女性在怀孕期间出现不受控制的哮喘,或可能是由于这样的事实:这些女性可能特征增强孩子的倾向发展早期辅助(Th)类型2-biased免疫力10,19- - - - - -28。
因此,目前的研究是为了评估是否进行孕产妇哮喘控制怀孕期间和严重程度,通过药物的使用和定义对急性哮喘照顾的需要,在后代与哮喘的发病率在第一个10年的生活。独特的设置包括多个相互关联的卫生行政数据库和邮寄问卷允许考虑多种因素的干预儿童哮喘的发展,以及一个广泛的潜在混杂因素相关的孩子,母亲和家人,以及室内和室外环境特点,以及分发药物。
材料和方法
数据来源和研究对象
目前研究使用相互关联的数据从三个行政省的医疗数据库魁北克,加拿大,魁北克l 'assurance-maladie即专卖(RAMQ) MED-ECHO出生和死亡登记,以及邮寄问卷。
从这些数据库中,一群所有哮喘怀孕女性有至少有一个在1990年和2002年之间形成在线补充材料(见图1)。被视为有哮喘在怀孕期间,女性必须提交至少一个哮喘药物的处方,并至少有一个诊断为哮喘RAMQ或MED-ECHO数据库中记录在2岁之前或在怀孕期间29日。
随后,单件的subcohort出生队列选择女性。之后孩子们从出生到最后的药物保险,十岁或12月31日,2002年,哪个先发生。女性有超过一个交付1990年至2002年,女性只能生一个孩子保留在subcohort以限制儿童之间的关系,避免问母亲填写多个问卷。此外,限制期的持续时间的信息必须被母亲回答问卷时,接近2002年出生的孩子是单件的subcohort留存。
研究设计
病例对照设计一个两阶段抽样策略是用于我们的研究。采样与病例对照研究的第一阶段subcohort嵌套的单例对象,而第二个阶段抽样与抽样的比例的情况下和控制问卷寄给妈妈的是谁。第二阶段了,因为一些潜在的混杂变量,如父母的生活方式和生活环境怀孕期间和之后,还没有在管理数据库。第二阶段,每个单元的平衡抽样一期exposure-outcome交叉表执行,允许增加研究力量,确保一个代表比例的小细胞30.,31日。
方法
操作和与第一阶段的抽样subcohort,孩子被认为是如果这个话题已收到至少一个诊断哮喘(国际疾病分类、版本9:代码493)和哮喘药物的处方,在周期时颁发新加坡莱佛士学院集团与记录在数据库中。哮喘诊断代码RAMQ医疗服务数据库中的记录和数据在RAMQ处方药物记录数据库之前发现有效和精确32,33。每箱,≤20使用密度采样和控制选择匹配的情况下,他们的年龄在诊断34。的情况下,索引日期(即。哮喘的发生日期)被定义为第一次出现之间的日后提交处方诊断代码和在时期时颁发新加坡莱佛士学院集团与哮喘的发生。控件,该指数当天日期与主题被选中,即。这一天被确定主题的匹配情况。
发送的问卷抽样作为第二阶段的一部分,包含15页,其中包括共有40个问题,分为五个部分:一般信息,母亲、父亲和兄弟姐妹的健康、生活习惯、环境和儿童的健康。调查问卷可以在法语和英语。为了增加问卷的回复率,邮政提醒卡和第二份问卷被送到母亲分开1个月和10美元可以补偿是发给母亲返回一个完整的问卷。为了确保数据的质量,调查问卷是预应力和复式问卷信息是由两个研究助理在两个独立的Access数据库。更多细节可以发现马特尔的文章et al。35。
道德目的,已故的母亲的孩子,家庭死去的母亲,与母亲的孩子没有邮寄地址相同,没有资格获得第二阶段的研究,为实际的目的,也不是母亲的邮件地址不在加拿大。医院伦理委员会的批准du圣心,QC,加拿大,蒙特利尔和魁北克委员会d 'acces信息,QC,加拿大魁北克之前得到继续进行这项研究。
风险的定义
产妇怀孕期间哮喘控制和严重程度测量使用验证索引基于药物的使用和急性照顾哮喘36,如上所定义的控制和加拿大哮喘严重程度一致的指导方针37。四类的定义使用的各种组合孕产妇哮喘控制和严重程度:轻度控制,轻微的不受控制的,是严重控制和严重失控。接触定义的细节可在网上补充材料。
混杂变量
共有44个发展儿童哮喘的危险因素通过数据库或问卷调查,被用来作为潜在的混杂因素的分析。他们与孩子的健康,孕产妇socio-demographics、怀孕、孕产妇医疗条件,父亲和兄弟姐妹的健康,父母的生活方式和环境。细节混杂变量可以在网上找到补充材料。
统计分析
subcohort的儿童,儿童哮喘最初估计的总体水平。第一阶段的抽样,原油和调整率比率(RRs)怀孕期间母亲哮喘控制和严重程度之间的关系和儿童哮喘的发病率是获得使用条件逻辑回归模型。所有潜在的混杂变量可以从数据库包含在这个模型和逆向选择的变量被用来获得最后一期模型34。
第二阶段的抽样,安装使用逻辑回归模型的子集病例和控制来说,完成了调查问卷。对这些病例和控制,因此,信息混杂变量从数据库和调查问卷。为了选择正确的的子集混杂因素在第二阶段,收集潜在混杂因素的数量是相当大的,一个系统的策略基于逆向变量选择采用网上(见补充材料)。主要估计,生成最终的优势比(ORs)发现阶段取样然后使用抽样估计分数和纠正发现的第一阶段抽样,根据技术提出的夹头et al。31日。
缺失值出现在低比例变量收集的问卷(问卷变量的71% 0 - 5%的缺失值和29%失踪5 - 13%)。如何处理缺失值的细节可在网上补充材料。
进行敏感性分析也在我们的研究如下:1)分离分析的病例和控制反应和nonresponders,分别调查问卷是由包括在回归模型中变量的数据库(第一阶段抽样),和2)病例分析和控制的完整信息为第一阶段和第二阶段的变量(数据库和问卷)也执行。
在95%置信区间计算RRs和口服补液盐,和所有分析使用SAS 9.1软件包(SAS研究所卡里、数控、美国)。
结果
8226年共有10512名怀孕哮喘母亲从数据库选择在线补充材料(图1)。总共有8226名儿童的一部分subcohort形成本研究的基础,因为只有一个孩子每个母亲是被保留。在这个subcohort,儿童哮喘的发病率为32.6% (95% CI 31.6 - -33.6%)。在抽样的第一阶段,总共有2681儿童哮喘病例和30318个匹配控制选择在线补充材料(图1)。表1⇓显示这些案件的特点和控制,以及原油RRs来自三个相互关联的变量之间的关系数据库和儿童哮喘。多元分析的细节研究的第一阶段可按照客户要求定制。
3254邮政问卷调查,共有1429邮寄作为第二阶段的研究的一部分,收到哮喘母亲23周期间分配给这个过程。这产生一个响应率为44%(671例病例和758例对照)。没有发现重大差异反应者和nonresponders之间比较是在所有可用的数据库变量时(数据在请求)。66份问卷被丢弃的调查问卷填写了另一个孩子的家庭。这随后提供总共1363份问卷适用于第二阶段的分析(639例和724控制)。获得的特征通过这些病例的调查问卷和控制原油口服补液盐个人潜在的混杂变量和儿童哮喘之间的关系显示在表2⇓在线的补充材料。原油显著减少儿童哮喘的风险被发现母乳喂养,孕产妇特异反应性,住在乡下(农场没有农场动物)从出生到索引日期,宠物在家里在怀孕和从出生直到索引日期、日托出席,燃木壁炉的怀孕期间,从出生直到索引日期和主要类型的供热系统涉及木材在国内从出生直到索引日期。原油显著增加儿童哮喘的风险被发现政府的氧气新生儿在医院出生后,诊断为支气管肺的疾病,过敏发展指数日期之前,年度家庭收入交付≤18000美元可以,父亲哮喘史,和历史的哮喘的兄弟姐妹。
口服补液盐调整最后的估计,即。阶段估计调整变量从数据库和问卷调查和纠正抽样获得分数,展示在表2⇑。儿童哮喘的风险增加在第一阶段分析孩子的母亲是严重不受控制的哮喘患者在怀孕期间与母亲相比有轻微哮喘控制仍具有统计学意义在最后的分析中(调整或1.27,95%可信区间1.06 - -1.52)。也没有显著增加的风险轻微哮喘的孩子的母亲怀孕期间不受控制的哮喘和严重哮喘控制。表2⇑还提出了变量显著增加(男性,以前的过敏性皮肤炎的诊断和支气管肺的疾病,抗生素处方从出生和索引日期或在生命的前6个月,管理氧气的新生儿,母亲接受社会福利,孩子总是生活在他母亲索引日期前,抗生素处方在怀孕期间,父亲和兄弟姐妹的哮喘史)和减少(母乳喂养,母亲的特异反应性、日托出席的燃木壁炉和家里的宠物索引日期)前在儿童哮喘的风险。
敏感性分析进行不做修改结果(数据可用的要求)。
讨论
目前的研究显示统计学意义之间的关系缺乏控制和严重程度的增加产妇在怀孕期间哮喘和哮喘的发病率在后代。我们所知,这是第一个研究调查这种关联,结果表明,在孩子们拥有更多类似的遗传背景的孕产妇哮喘、儿童哮喘的发病率是受到某些家族性特征的存在与否或环境暴露在怀孕期间和童年,以及控制和怀孕期间母亲的哮喘的严重程度。
胎儿缺氧提出了作为一个潜在的机制来解释之间的联系缺乏母性哮喘控制怀孕期间和孩子的不良结果。有人建议,儿童发展可以改变胎儿缺氧引起的损伤在孕产妇氧化由于母亲吸烟或产妇哮喘急性加重10,20.- - - - - -22。东布罗夫斯基表达的,在怀孕期间,“可怜的控制哮喘导致慢性胎儿缺氧或情景被认为是重要的”20.。作为儿童哮喘与受损有关肺的发展21,38,39,不受控制的母亲在怀孕期间哮喘,尤其是在哮喘急性加重的过程中,可能引发短暂的但重要的胎儿缺氧状态,影响肺的发展,随后可能增加儿童哮喘婴儿发展的可能性23。
相反,新生儿t细胞之间切换Th1、Th2淋巴细胞类型已被建议作为一种机制影响倾向的儿童哮喘的发展27,40。环境诱因,如母亲接触过敏原或产妇感染在怀孕期间,随着母体细胞因子抗体和子宫内,被怀疑向th2型的表达促进扭曲胎儿的免疫力1,24- - - - - -28。此外,遗传因素对哮喘易感性的影响是重要的23。因此,与最近提出的假说和协议19,怀孕的女性在怀孕期间不受控制和严重哮喘患者可能为孩子提供一个环境和多态性,可能增加患哮喘的风险。
然而,尽管许多变量被认为是在我们的研究中,一些残余混杂也依然存在,因为它是可能的,甚至是严重哮喘母亲可能更有见识的孩子哮喘的症状,而轻度哮喘母亲和控制,因此,会咨询他们的医生更容易。医生也可以更容易调查和诊断哮喘的孩子根据提供的信息的母亲。如果这种现象存在,可能会增加儿童哮喘的危险的或母亲怀孕期间严重控制哮喘。这种母性行为是难以衡量,但我们评估是否孩子和他们的母亲生活指数前日期和发现,如果是这样,这是与儿童哮喘的风险增加有关。然而,它并没有充当“,但作为一个预测儿童哮喘。此外,有兄弟姐妹有哮喘病史的被证实是一个儿童哮喘的风险增加的标志在这项研究中,按照从文学的一些证据8,41,42。
所有其他决定因素与儿童哮喘相关,在统计学上显著疲软的混杂因素,可以被描述为危险因素研究的结果。男性性和此前被诊断为过敏性皮炎一直被称为儿童哮喘的危险因素1,5,43- - - - - -47。出生在一个家庭和一个较低的社会经济地位也与儿童哮喘的风险增加相关的一些研究23,48,49。氧的政府至少在出生后24小时可以看作是呼吸道发病率在出生后的一个标志,并与儿童哮喘的风险增加有关7,50。
抗生素处方从出生和索引日期或在生命的最初6个月代理了感染发生在出生后不久51,52和报告的至少一个诊断支气管肺的疾病从出生到索引日期也长期感染发生的一项指标7,8,42,44,45,53,54。然而,目前尚不清楚观察到协会的影响可能是由于童年感染Th1 / Th2平衡淋巴细胞类型,或反向因果关系,可能是抗生素,因为哮喘症状的孩子没有被诊断为哮喘55。在其他研究中,母亲怀孕期间抗生素处方的数量代表母体感染也预示着儿童哮喘1,23。这个因素也被认为影响孩子的启动Th1 / Th2免疫档案出生之前24。有趣的是,母亲医生的诊断报告至少一个异位的条件之前,或在怀孕期间与减少儿童哮喘的风险。这个发现有一个相反的方向,预计将和一个潜在的可能的解释是这个行列式可以作为母性行为的指标在哮喘的母亲,这将会限制暴露于某种环境诱因的过敏性症状。
按照其他先前发表的研究,保护儿童哮喘的决定因素是母乳喂养48,54,56,57,日托出席46,54,58出生后和宠物接触5,44。这些将倾向于支持卫生假说和这些因素的作用在转向Th1表型的表达。最后,燃木壁炉的存在在孩子的房子索引日期前与一个强大的减少儿童哮喘的风险。这个行列式可以作为一个指标的存在产生的足够的通风烟囱59或减少暴露于过敏原,如模具、木材加热可以减少家庭的湿度水平60,又或者,作为母性行为的指标,支持有限的接触环境诱因。
有趣的是,一个通常公认的危险因素,父母吸烟,不存在统计上显著相关多元的儿童哮喘的风险分析。尽管我们的研究是动力,父系和母系原油口服补液盐在怀孕期间吸烟,孩子出生后边缘显著。可能是人口研究由美国相对均匀,不允许的区别差异高比例的吸烟者看到在我们的研究中。女性吸烟者的高比例看到这里是依照情况发现在魁北克,女性年龄在25至44岁在哪里那些烟最吸烟的人口和高发病率据报道在社会经济地位较低的人61年,62年。
现在一些潜在的限制我们的研究也将被讨论。首先,不包括在临床测量数据库,留下一个未被探索的哮喘,在孩子和母亲。然而,根据Cockcroft Swystun63年、哮喘严重程度所描述的最好水平的哮喘药物需要获得疾病控制。这就是哮喘严重程度的验证定义和控制基于使用处方药物的使用建立RAMQ数据库中的文件记录成为一个有价值的工具来评估条件的女性。这些类型的数据库显示,以反映实际的处方药物的摄入量64年,以帮助防止回忆偏倚的病人不需要记得细节药物他们或他们的孩子,并允许捕获的药物历史在很长一段时间65年。此外,在我们的研究中使用的定义进行验证与肺功能的措施36。然而,暴露于哮喘药物可能出现的错误分类,但是可能会低估了协会的利益,因为它更有可能的是,女性没有使用他们的药物将归类为暴露如果他们提起处方,而不是相反。同时,少数的女性生下的孩子是严重控制哮喘患者在怀孕期间不允许的估计风险估计一样精确获得出生的孩子与温和的女性怀孕期间不受控制或严重哮喘控制。
问卷调查的策略可能是回忆偏倚,但最近的一项研究表明,即使产后10 - 15年,母亲可以准确、可靠地报告围产期事件的直接参与66年。因为绝大多数的孩子们和他们的母亲生活的调查,很可能他们密切相关,护理人员。然而,一个不精确的衡量潜在的混杂因素通过问卷调查可能限制这些混杂因素调整的主要估计。因为大多数的尺度效应获得保留问卷变量符合当前文学,这种现象可能是最小的大小。
即使提醒卡,第二个问卷调查和经济补偿被送到母亲,问卷调查的44%的反应率并没有像预期的那样高。这已经影响到研究的力量,因此,增加潜在的选择性偏差,因为反应可能不同于nonresponders。然而,数据库使用我们的研究的第一阶段带来的优势在nonresponders提供丰富的信息。相比几乎所有的20个变量测量在第一阶段被发现是分布式同样反应者和nonresponders之间,除了社会福利、教育程度、居住面积、交货方式和怀孕前一年,观察细微差异。此外,敏感性分析结果,提供从主要分析非常类似。因此,选择性偏差,如果存在,会对结果的影响有限。
我们研究的优势包括儿童哮喘的母亲最大的样本研究(2681例和30318年控制哮喘母亲所生,1363问卷反应)和其特定的研究设计,使得行政健康数据库的结合问卷信息涉及相关因素的母亲,孩子和家庭,围产期事件,室内和室外环境特征的母亲在怀孕期间和孩子从出生到10岁生日。这导致了研究背景,更具代表性的“现实生活”,旨在考虑,在一个统计分析,各种各样的变量被认为干预儿童哮喘的发展。
因此,这些最大的研究结果从一个儿童哮喘的母亲提供证据的影响缺乏控制和怀孕期间母亲哮喘严重程度的提高,哮喘的发病率在隔离的后代,并允许独立的儿童哮喘众多因素的影响。因此,对儿童哮喘的母亲,怀孕期间哮喘的控制和严重性应该添加到扩展列表中儿童哮喘的潜在决定因素。虽然控制和孕产妇哮喘的严重程度没有影响的大小一样,例如,先前诊断过敏性皮肤炎的孩子,哮喘家族史,氧气政府在新生儿或母乳喂养,它构成了风险因素,怀孕女性哮喘可以干预,适当使用哮喘药物可以优化哮喘控制。也,充分重视对医生治疗哮喘的女性在怀孕期间,不仅对怀孕的有利的结果,也对孩子的好处。
支持声明
这项研究是完全由加拿大卫生研究院资助的研究,独立的资助者。m j。马特尔已收到博士研究奖学金K.M.猎人Foundation-Canadian卫生研究机构。美国Perreault的接受者Chercheur Boursier高级II工资全宗的支持魁北克健康de la精心设计的。l . Blais格兰特已经收到了加拿大卫生研究机构的支持下,在全宗de la矫揉造作的魁北克健康,魁北克委员会du药剂,是收件人Chercheur Boursier初级二世的工资支持昏聩de la魁北克桑特精心设计的。
感兴趣的语句
M-F感兴趣的语句。Beauchesne和l . Blais可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
确认
我们感谢mc。魁北克Giguere从专卖de l 'assurance病,QC,加拿大,魁北克c·吉拉德从魁北克de la statistique研究所,魁北克和l . Legare和合作者Ministere de la桑特et des魁北克社会服务》,魁北克,援助与数据。我们感谢委员会d 'acces魁北克信息授权我们的研究。感谢k Chouinard和m .福丁(当时研究的大学蒙特利尔,魁北克)为数据条目,也感谢k . Chouinard帮助物流的研究。最后,感谢所有的母亲请参与我们的研究通过填写问卷。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2008年5月15日。
- 接受2009年4月6日。
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