肺动脉高压(PAH)是一种罕见的呼吸困难-疲劳综合征,其定义为肺血管阻力(PVR)的单独增加和最终的右心室衰竭1.尽管在过去二十年中取得了进展,但病情仍然严重,中位生存期仅为5-6年,约有一半的幸存者存在持续的功能限制1.需要进一步的改进,这包括对PAH“表型”更好的生理病理理解。
在最近一期的欧洲呼吸杂志, Wensel等.2为PAH作为伴有自主神经系统紊乱的右心衰的概念增加论据。这些作者利用心电图和血压记录的频谱分析研究了心率变异性和压力反射敏感性,并将结果与有氧运动能力相关联。患者心率变异性的频谱功率在所有频率都降低了,压力反射的敏感性变钝了。这些变化与峰值摄氧量降低相关,非常像以前报道的严重充血性心力衰竭。
肺动脉高压患者在运动时、休息时甚至睡眠时都会发生换气过度,这与疾病的严重程度和生存率有关3.- - - - - -7.PAH过度通气的原因通常被认为是与广泛的血管重构和闭塞减少通气灌注相关的生理性死亡空间的增加4,6,7.然而,潮末和动脉二氧化碳张力(P等,公司2和P,有限公司2(分别为,分别为)的含量都低于正常水平,这表明增加化学敏感性的另一个因素3.- - - - - -7.生理性死亡空间和化学敏感性对PAH过度通气的各自贡献很难从报道的过期和动脉血液呼吸气体来评估。使用独立多重惰性气体排除技术的研究表明,通气/灌注的分布(V′一个/问“)肺动脉高压患者的关系实际上接近正常,低到正常的动脉氧张力可以解释为低混合静脉血氧张力,这是静息时低心输出量的结果8,9以及在运动中10.一部分PAH患者存在心脏右至左分流,这导致更持续的低氧血症9,以及外周化学反射介导的运动通气额外增加11.然而,恢复的惰性气体梯度和衍生的分布并不表明生理死空间增加,因为通气和灌注模式都向更高的模式转移V′一个/问在休息和运动时,没有不成比例地增加通气8- - - - - -10.用最易溶的气体推导出通气和灌注的分布为高V′一个/问“这些关系很难精确测量,但在这些研究中,包括残差平方和计算在内的质量控制一直让人放心。”因此,多环芳烃过度通气主要是由于化学敏感性的增加。
休息和运动时的过度通气也通常见于充血性心力衰竭,尽管程度低于肺动脉高压,而且与疾病的严重程度和预后也相关12- - - - - -14.心力衰竭患者对运动增加的通气反应已被发现与自主神经系统紊乱相关,包括通气的中枢和外周化学感受器控制、对通气的麦功感受器驱动以及循环的自主和压力反射控制14.然而,有报道称动脉到肺泡的二氧化碳张力梯度增加并保持不变P,有限公司2心衰患者在休息和运动时,提示生理性死亡空间的增加是过度通气的原因15.只有非常有限的惰性气体数据被报道,以帮助启发辩论16.然而,通过重新计算运动时二氧化碳的峰值通气当量(V′E/V′有限公司2)与动脉P,有限公司2来自以前发布的个别数据的关系17.结果显示两者呈负相关关系V′E/V′有限公司2和P,有限公司2,提示了化学敏感性,但也提示了与通风的关系向上转移,提示了生理死亡空间的增加。从那时起,我们就可以证实,增加的化学敏感性和生理死区都可以解释心力衰竭患者在运动中增加的通气,然而,化学敏感性对测量结果的影响相对更重要V′E/V′有限公司2以及这个变量的预后影响18.
我们重新访问了自己的数据库,绘制了峰值运动V′E/V′有限公司2作为一个函数P等,公司233例肺动脉高压患者、27例充血性心力衰竭患者和17例健康对照者。其中一些数据以前已经报道过19.如图1所示⇓,肺泡通气方程的最佳调整点为
V′E= 863×V′有限公司2/P等,公司2×(1 -VD/VT)
在哪里V′E是分钟通风和V′有限公司2是二氧化碳的产生,对应于轻度增加的死空间体积(VD) /潮汐卷(VT)和肺动脉高压患者。这些患者也表现出明显的高通气和低通气P等,公司2,提示化学敏感性显著增加。
必须强调的是,这种关系的建立利用P等,公司2而不是P,有限公司2可能会导致对死区的严重低估,从而导致对化学敏感性增加的过高估计,尽管如上所述,根据先前报道的研究,化学敏感性增加似乎主导了这两种情况。这就是说,有必要通过充分的动脉血气和运动测量来重新探讨肺动脉高压和心衰症状的这些重要方面。对于那些仍然拥有多重惰性气体消除技术的中心,将其再次应用于心力衰竭,并与在休息和运动中获得的类似严重PAH的结果进行比较肯定是值得的。
过度活跃的化学反射和能性反射被证明有助于提高通气反应是主要的交感神经兴奋性反射。循环儿茶酚胺在心力衰竭中增加,但在PAH中有不同的报道2,20..这也许并不奇怪,因为循环中的儿茶酚胺是交感神经系统活动的不完美标志,受到各种过程的影响,包括合成、代谢和促进神经末梢释放和再摄取的变化。然而,这些患者的微神经记录清楚地揭示了交感神经过度活跃,发作次数的增加看起来与之前报道的心衰患者非常相似(图1b)⇑)20.,21.肺动脉高压患者的微神经学发作与功能分级相关20.,尽管预期动脉氧合降低,但房间隔造口术后降低,提示右心房扩张(反向“班布里奇反射”)的作用。22.交感神经亢奋在心力衰竭已被初步解释为充盈压力增加,心输出量减少和压力反射受损23,24.根据Wenselet al。2,压力反射的损害可能增加心脏扩张以增加PAH的交感神经活动。
进一步了解PAH的自主神经系统紊乱还需要进一步的研究。Wenselet al。2这表明,从20分钟短心电图和血压记录的直接频谱分析中可以了解到很多信息。他们的发现为进一步的探索铺平了道路,这将受益于对等氧呼吸缺氧(外周化学反射)、高氧高碳酸血症(中枢化学反射)和肌肉缺血(代谢或机能反射)的微神经学记录的强化。治疗意义可能会出现,尽管考虑β受体阻滞剂治疗还为时过早。这些药物在多环芳烃中耐受性较差25,可能是因为维持右心室收缩功能适应后负荷增加的至关重要26在这种特殊形式的右心衰中,系统神经体液不平衡的改善是最重要的。
PAH的病理生理机制仍有待进一步研究。Wenselet al。2值得赞扬的是,他们向我们表明,通过聪明地使用简单的方法和富有挑衅性的思考,可以取得重要的进展。
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