摘要
先兆偏头痛(MA)与心脏右向左分流有关。我们前瞻性地研究了遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)中肺动静脉畸形(PAVMs)和MA之间的关系。
所有220例接受高分辨率胸部计算机断层扫描进行PAVM筛查的HHT患者被纳入前瞻性研究。筛查前,196名患者(57%为女性;平均±sd年龄44.6±15.2岁)。两位神经科医生根据国际头痛学会标准诊断为偏头痛。
70例(36%)患者出现PAVM。PAVM存在时MA患病率为24%,无PAVM时为6% (OR 4.6, 95% CI 1.84-11.2;p = 0.001),通过多因素分析,MA是PAVM存在的独立预测因子(OR 3.6, 95% CI 1.21-10.5;p = 0.02)。68%的MA患者存在PAVM,而非偏头痛对照组为32% (OR 4.6, 95% CI 1.84-11.2;p = 0.001), PAVM是MA的独立预测因子(OR 3.0, 95% CI 1.00-9.20;p = 0.05)。
综上所述,PAVMs与HHT患者MA相关。
偏头痛是一般人群中12%的人患有的一种疾病1.在三分之一的患者中,偏头痛发作伴有先兆2. 偏头痛是一种复杂的疾病,多种因素似乎在发病机制中发挥作用。在过去的十年中,通过卵圆孔未闭(PFO)的心脏从右向左分流与偏头痛之间的关系已经被描述3..特别是,偏头痛先兆(MA)的流行似乎增加了存在PFO4.
有趣的是,在一项回顾性研究中发现了完全性偏头痛与肺动脉右向左分流(肺动脉动静脉畸形)之间的关联5.PAVM是一种肺血管系统的异常,其特征是肺动脉和静脉之间的直接沟通。在PAVM患者中,>70%有遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT),这是一种常染色体显性遗传病,主要由内质素(HHT 1型)或激活素受体样激酶1 (HHT 2型)突变引起。6.约40%的HHT患者存在PAVM, HHT 1型患者的患病率更高(≤50%)7,8.
当前前瞻性研究的目的是评估偏头痛的患病率,特别是在PAVM存在或不存在的情况下MA。
方法
病人的选择
在2004年5月至2008年4月期间,我们对转到我院(圣安东尼斯医院,Nieuwegein,荷兰)筛查可能患有HHT的417名患者(>16岁)进行了前瞻性研究,其中大多数为指示病例的家庭成员。获得了所有患者的知情同意,圣安东尼斯医院(Nieuwegein, the Netherlands)当地伦理委员会批准了该研究。
遗传性出血性毛细血管扩张症筛查
HHT的临床诊断基于符合Curaçao标准的至少三个临床特征9.这些标准包括自发性和复发性鼻出血,特征性部位毛细血管扩张,内脏动静脉畸形或毛细血管扩张,和HHT的一级亲属9.当家族突变存在或患者是突变的专性携带者时,遗传诊断被认为是阳性的。根据突变情况将患者分为3组:1)HHT 1型,2)HHT 2型,3)HHT未知。HHT未知亚组由既未发现突变也未进行调查的患者组成8. 在417名筛查人员中,236名患者可确诊为HHT。HHT 1型在95例患者中存在,HHT 2型在118例患者中存在,而HHT未知的患者有23例。
胸部高分辨率计算机断层扫描
在228例(97%)患者中,使用单层屏气技术(层厚1mm, 16层HRCT;飞利浦医疗系统,Best,荷兰)。8例患者拒绝HRCT或有禁忌症。HRCT是目前诊断PAVM的金标准10. PAVM的鉴别是基于结节或圆形阴影的存在,同时伴有传入和传出血管。排除8例PAVM诊断不确定的患者。一位对偏头痛诊断一无所知的放射科医生诊断出存在PAVM。
偏头痛的诊断
在门诊筛查来访之前,向所有患者发送结构化头痛问卷。以前的研究也使用了相同的问卷11. 患者被问及头痛的存在、发作时间、频率、严重程度、持续时间、类型和部位、伴随症状以及对活动的影响。调查问卷的重点是筛查访视前6个月的时间段。两名独立的神经科医生在不了解患者数据的情况下,根据国际头痛协会标准对问卷进行审查,诊断为偏头痛或MA12. 如果在预定期间至少发生一次偏头痛发作,则定义为偏头痛。在220名患者中,有196名(89%)患者完成了头痛问卷调查,他们对胸部进行了适当的HRCT检查。
神经事件
中风或短暂缺血的病史由神经科医生诊断并经适当的影像技术证实。HHT 1型患者的脑动静脉畸形(cerebral artervenous malformations, CAVM)发生率远高于HHT 2型患者(15%),推荐使用脑磁共振成像筛查HHT 1型患者的脑动静脉畸形(cerebral artervenous malformations, CAVM)与1%)8.
统计分析
描述性统计用于描述患者和偏头痛特征。组间差异采用连续变量的未配对t检验和名义变量的卡方检验。数据以平均值±的形式给出sd或n(%),显著性水平设为p<0.05。采用单变量和多变量logistic回归统计分析确定和评估与非偏头痛对照组相比的整体偏头痛和MA的危险因素。单因素分析后,将p≤0.1的变量纳入多元模型。计算其95%置信区间的优势比。观察者间的变异性通过测量kappa系数来评估。使用SPSS软件进行统计分析,Windows XP版本14.0.1 (SPSS, Chicago, IL, USA)。
结果
PAVM
本研究人群PAVM患病率为35.7%。有PAVM的患者偏头痛患病率为28.6%,而没有PAVM的患者偏头痛患病率为15.1% (OR 2.25, 95% CI 1.11-4.59;p = 0.03)。有PAVM的患者MA患病率为24.3%,无PAVM的患者MA患病率为6.3% (OR 4.55, 95% CI 1.84-11.2;p = 0.001)。这些数据如图1所示⇓. 有PAVM时,脑缺血事件(短暂性缺血发作和脑血管意外)的终生患病率为7.1%,而无PAVM时为1.6%(OR 4.77,95%CI 0.90–25.3;p = 0.10). HHT 1型是PAVM存在的预测因子(OR 7.01,95%可信区间3.50–14.1;p<0.001)。在多变量分析模型中,MA(OR 3.57,95%可信区间1.21–10.5;p = 0.02)和HHT 1型(OR 6.33,95%可信区间3.10–12.9;p<0.001)是校正脑缺血事件史后PAVM存在的独立预测因子。这些数据汇总在表中 2.⇓.
偏头痛
偏头痛的总患病率为19.9%(82%为女性,41.3±15.5岁)。12.8%的HHT患者存在MA。有偏头痛的患者主要是女性(OR 4.40, 95% CI 1.83-10.6;p<0.001),有更高的终身脑缺血事件患病率(OR 5.87, 95% CI 1.26-27.4;p = 0.03), PAVM患病率较高(OR 2.25, 95% CI 1.11-4.59;p = 0.03),患有HHT 2型(OR 1.96, 95% CI 0.93-4.13;P = 0.09),与非偏头痛对照组相比。在一项多变量分析模型中,女性是脑缺血史、PAVM和HHT类型矫正后出现偏头痛的唯一预测因子(OR 4.50, 95% CI 1.72-11.7;p = 0.002)。
与非偏头痛对照组相比,MA患者主要为女性,终生脑缺血事件患病率较高,PAVM和HHT 1型基因型患病率较高。MA患者的PAVM患病率为68%,而非偏头痛对照组为32%(OR 4.55,95%CI 1.84–11.2;p = 0.001). 在多变量分析模型中,PAVM的存在(OR 3.01,95%可信区间1.00–9.20;p = 0.05)和女性(OR 5.60,95%可信区间1.51-20.7;p = 在校正脑缺血事件史和HHT基因型后,0.01)均为MA的独立预测因子。这些数据汇总在表中 3.⇓.
17例伴有PAVM和MA的HHT患者的饱和分数显著低于49例伴有PAVM的非偏头痛HHT患者的95%与97%,分别(OR 0.78, 95% CI 0.62-0.99;p = 0.02)。MA亚组的动脉血氧压较低,为10.2 kPa与11 千帕(或0.81,95%可信区间0.60-1.09;p = 0.17). 偏头痛观察者间变异性的kappa系数为0.93(p<0.0001)。
讨论
一般人群中有10-12%的人患有偏头痛,且发病率随年龄增长而增加,直到生命的第四个十年达到18%的高峰1.偏头痛的发病率因年龄、性别、种族和收入而异。在三分之一的偏头痛患者中,发作与短暂的局灶性神经症状有关,即。光环现象13.先兆现象与大脑皮层的激活有关,随后是神经元活动的暂时抑制,即所谓的“皮层扩张性抑制”。14,15.伴随皮质扩张性抑制的是脑血流变化,表现为最初充血,然后是低血。在偏头痛的先兆现象中可以看到皮质血流的改变14.不同的偏头痛诱因可以引发偏头痛发作;然而,皮层级联最初发生的确切机制仍不清楚。
偏头痛,特别是MA,与右向左分流的存在有关16.在存在从右到左分流的情况下,MA的患病率为~ 48%,而没有分流的患者为14%17,似乎与右向左分流的定位无关3..在存在肺动脉或心脏右向左分流的情况下,与没有分流的患者相比,MA的患病率增加4,18.在我们的研究中,我们已经描述了肺动脉右向左分流和MA的发生之间的联系,并发现PAVM的存在是HHT患者MA的独立预测因素。有趣的是,我们发现MA的存在是HHT患者PAVM存在的独立预测因子。
三个小型观察性研究报告了一个大型PAVM治疗的有效性,并描述了治疗前自我报告的偏头痛患病率。在这些PAVM较大的患者中,偏头痛的患病率在38%到59%之间变化19- - - - - -21.
维尔姆赫斯特被和夜莺17在200例有减压病史的患者中,描述了右向左分流的存在和MA患病率之间的关系。偏头痛的诊断是基于国际头痛学会的标准12.有肺动脉分流术的患者MA患病率为29% (n = 14),而没有分流术的患者MA患病率为14%。
我们之前报道了538例HHT患者自我报告的偏头痛患病率。偏头痛的总患病率为16%。在有PAVM的患者中,21%的患者患有偏头痛,而在没有PAVM的患者中,这一比例为13% (p = 0.02)。在这项研究中,偏头痛是否有先兆并没有区别7.此外,PAVM栓塞似乎可以降低偏头痛的发病率,特别是MA。在一项观察性回顾性研究中,MA发生率从栓塞前的33%下降到栓塞后的19%22.Thenganattet al。18在124例HHT患者中描述了PAVM与偏头痛的关系。研究人群中偏头痛和MA的总体患病率分别为38%和31%。PAVM患者的偏头痛患病率为46%,而无PAVM患者的偏头痛患病率为33% (p = 0.14)。然而,校正年龄和性别后,PAVM的存在与偏头痛相关(OR 2.4;p = 0.04)18.在我们的研究中,我们发现在有PAVM的患者中偏头痛的总体患病率为29%,而在没有PAVM的患者中患病率为15%,这两组患者在年龄和性别上没有差异。在PAVM患者中,MA患病率为24%,在无PAVM患者中为6%。在没有PAVM的情况下,任何偏头痛的患病率与普通人群在生命的第四个十年中发现的峰值患病率相同。PAVM的存在与偏头痛的总体患病率无关。然而,在性别、脑缺血事件史和HHT类型调整后,PAVM是MA的一个强有力的独立预测因子。
这表明矛盾栓塞可能在偏头痛的病理生理学中发挥作用,特别是在MA。微栓子可能引发偏头痛发作,从而诱发“皮层扩张性抑制”的连锁反应。23,24.通过右至左分流的反常血栓栓塞被认为是(隐源性)脑缺血事件发展的可能机制6,25在PAVM患者中发现脑缺血事件的患病率增加26.经磁共振成像诊断,MA患者的亚临床脑梗死发生率高于非偏头痛对照组27.此外,MA患者发生脑缺血事件的终生风险增加28.在我们的研究中,我们发现,与没有PAVM的患者相比,有PAVM的患者有更高的终身脑缺血发生率。有趣的是,MA患者的终身脑缺血发生率明显高于非偏头痛对照组。所有这些发现支持了微栓子可能在MA发病机制中发挥作用的假设。
一些作者描述了偏头痛和动静脉畸形之间的联系29,30.在斯蒂尔的一项研究中et al。31结果提示,CAVM可能在HHT患者偏头痛发病机制中起一定作用。在目前的研究中,我们发现CAVM的存在与无偏头痛或MA的总体患病率之间没有关联。Thenganatt也做了同样的观察et al。18,在我们的大型回顾性研究中也有报道7.然而,可能低估了腔静脉畸形的患病率,因为只有一亚组患者筛查了腔静脉畸形。
常染色体显性遗传模式发现心脏分流的发生,并与一些家庭的MA遗传有关32.如前所述,HHT是一种常染色体显性遗传疾病,主要由两种突变引起,这两种突变导致不同类型的HHT,每一种HHT都有自己的表型8,33.这两种突变,或者一种尚未被指定的突变,可能决定HHT和MA。然而,我们发现在PAVM存在的情况下,两种HHT的偏头痛或MA发生率没有差异。支持这一观点的是,HHT基因型不是MA的独立预测因子。
我们研究的一个重要限制可能是选择偏差的存在。首先,我们的患者群体是转至我们的三级护理中心(St Antonius Hospital, Nieuwegein, The Netherlands)的选定队列。偏头痛在我们HHT人群中的患病率可能与全球HHT患者的患病率有所不同。有可能是环境和其他不明因素相互作用引发偏头痛发作34,而这些因素可能因国家而异,特别是因种族和收入而异。其次,11%的被选中的患者没有准确填写问卷,这可能低估或高估了偏头痛的发病率。第三,我们无法控制大脑缺血事件的其他危险因素,这可能会影响偏头痛的患病率。
总之,在这项大型前瞻性研究中,PAVM的存在与HHT患者的MA有关。无论HHT基因型如何,MA都是PAVM存在的一个强有力的独立预测因子。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2008年11月25日。
- 接受2009年3月16日。
- ©ERS期刊有限公司