摘要
我们研究的目的是研究低血糖是否与社区获得性肺炎(CAP)的结局相关。
我们对洛锡安(英国)的原发性CAP患者进行了一项前瞻性观察研究。入院时测量血糖,在此基础上将患者分为低血糖组(<4.4 mmol·L)和低血糖组(<4.4 mmol·L)-1或< 79.0 mg·dL-1)和非低血糖(≥4.4 mmol·L-1或≥79.0 mg·dL-1).感兴趣的结果为30天死亡率,需要机械通气和渗透性载体。多变量逻辑回归用于将低血糖患者的这些结果进行比较非全血糖患者,调整糖尿病,先前的肠蛋白使用和肺炎严重程度指数。
总共包括1,050名患者,归类为5.4%,分类为低血糖。提高30天死亡率(28.1%)与7.5%, p<0.0001),需要机械通气(29.8%)与6.5%, p<0.0001),需要肌力支持(21.1%)与在低血糖患者中观察到4.8%,p <0.0001)与非全血压患者相比,在低血压患者中观察到。在多变量分析中,低血糖性与30天的死亡率(或2.25,95%CI 1.1-4.7; P = 0.03)而独立相关,需要机械通气(或3.8,95%CI 1.9-7.5; P = 0.0002)和需要各渗透性载体(或2.9,95%CI 1.4-6.3; P = 0.0006)。
入院时低血糖与30天死亡率增加、CAP患者需要机械通气和肌力支持有关。
对血糖血症对急性不适患者的结果的影响越来越兴趣。以前已被证明是革兰氏阳性和革兰氏阴性败血症患者不良结果的预测因子1-3..
虽然高血糖症已被证明是与社区获得的肺炎(CAP)中差的差异有关的因素4.-6.并且是用于计算肺炎严重性指数(PSI)的20个变量之一4.迄今为止,迄今为止尚无研究调查了低血症和结果在帽中的结合。该研究的目的是调查入院低血糖是否与死亡率的风险增加有关,需要机械通气,并且需要含有帽的患者的肌室载体。
方法
爱丁堡肺炎研究是对成年患者的前瞻性观察研究,该患者在2005年1月至2008年1月至NHS Lothian(英国)之间诊断。本研究报告了该研究的分析研究了低血糖对结果的影响。该研究得到了洛锡安研究伦理委员会(英国)的批准。
如果患者在胸片上出现新的浸润,并有以下三种或三种以上的症状或体征:咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸膜炎性胸痛或听诊与肺炎一致的体征,则纳入研究。
排除标准如下。1)医院获得的肺炎:症状开发> 48小时入院或从急性护理设施入院后的入学或排放<2周内;2)有源胸部恶性肿瘤;3)免疫抑制:定义为当前,> 28天,在任何剂量或其他免疫抑制药物(甲氨蝶呤,亚萘酰唑,环孢菌素和抗肿瘤坏死因子-α剂)的使用口服泼尼松酮,或固体器官移植患者;4)已知的肾上腺功能不全;5)在测量血浆葡萄糖之前,静脉内或皮下胰岛素治疗进入;6)肺栓塞和活跃治疗的患者不被认为是合适的(姑息治疗)。
护理和数据收集地点
在洛锡安国家医疗服务体系的研究地点,患者要么自我转介到急诊室,要么via将全科医生转诊到医疗评估股。医疗小组对病人进行审查,并决定是否让病人入院或出院。
所有患者均有基线观察(脉搏,血压,呼吸频率和温度)和标准血液测试(全血,尿素和电解质,肝功能试验,肝功能试验,C反应蛋白)。血液文化请求留给了主治医师的自由裁量权。所有观察和验血都在医院入院4小时内拍摄。
随后,患者在医疗评估组待了12-24小时,从那里出院或转移到专科病房。危重患者可随时进入重症监护病房(ICU)进行有创通气和/或肌力支持,或进入高依赖病房(HDU),该病房提供强化监测以及无创通气(双水平或持续气道正压通气)和/或肌力支持。所有患者均按照英国胸科学会(BTS)指南接受标准抗生素治疗7..
葡萄糖测量
所有患者在入院时测量了血糖(所有读数都在4小时内,在任何纠正治疗之前)。研究队列根据入院时血糖水平分为两组:1)低血糖(血糖<4.4 mmol·L-1或< 79.0 mg·dL-1),如前所述8.;2)非低血糖(血糖≥4.4 mmol·L)-1或≥79.0 mg·dL-1).
低血糖组再细分为轻度低血糖(3.9 ~ 4.39 mmol·L)组-1或70 - 78.9 mg·dL-1);适度的低血糖(3.4-3.89mmoly·L-1或61 - 69.9 mg·dL-1);重度低血糖(<3.4 mmol·L)-1或<61毫克·DL-1).
入学时的严重程度评估分数
对所有患者进行分析以下严重性评分。
ψ
常设调查小组委员会4.是一种验证良好的CAP 30天死亡率预测量表,由以下20个特征组成:年龄、性别、养老院居住、肿瘤疾病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、慢性肝病、精神状态改变、呼吸频率≥30呼吸·min-1,收缩压<90 mmHg,温度<35°C或> 40°C,心频> 125击-1, pH <7.35,血尿素>10.7 mmol·L-1,钠<130 meq·l-1,葡萄糖> 13.9mmol·L-1,红细胞压积<30%,动脉氧压<60 mmHg,胸腔积液。
利用这些数据,根据Fine制定的标准将患者分为5个风险等级(1-5)et al。4..在最初的肺炎患者结局研究团队队列研究中,第1类患者的30天死亡率为0.1%,第5类患者的30天死亡率为27%。
结果
感兴趣的结果为30天的死亡率,需要机械通气和渗透性支持。机械通气和枕体支持的适应症被判处主治医师判断。
统计分析
使用SPSS(版本13; SPSS Inc.,芝加哥,IL,USA)分析所有数据。除非另有说明,否则将人口统计学和临床变量的描述性统计数据作为中位数(四分位数范围)呈现。Chi-Squared测试用于比较组之间的分类数据。Mann-Whitney U-Test用于比较两组连续数据,并且Kruskal-Wallis测试用于比较超过两组连续数据。Kaplan-Meier分析用于比较低血糖和非全血糖血糖群之间的生存和低血糖群的细分。使用对数级测试评估统计学意义。
对低血糖患者、非低血糖患者和没有糖尿病诊断的亚组患者进行单因素分析。我们还进行了单独的单变量分析,比较轻度、中度和重度低血糖患者的结果。
我们使用多变量的逻辑回归来比较低血糖患者的兴趣结果(血浆葡萄糖<4.4mmol·L-1或< 79.0 mg·dL-1)与非全高清蛋白酶患者相比。我们包括对糖尿病糖尿病的前提诊断,并且非vere psi(≤3)与严重PSI(≥4)至基线模型。我们还对既往他汀类药物的使用进行了调整,因为此前的分析发现,他汀类药物的使用与CAP患者30天死亡率的降低之间存在显著相关性11.双尾p值<0.05被认为有统计学意义。
结果
总共考虑了1,269名患者纳入该研究。其中,1,050名患者达到了标准,并包括在研究中。患者入学流入研究的流程图如图1所示⇓.表1中概述了研究人群和子组的基线人口特征⇓.
入院时血糖水平和结果
总体30天死亡率为8.6%。7.8%的患者需要机械通气,5.7%的患者需要肌力支持;181例(17.2%)患者24 h内出院。与非低血糖患者相比,低血糖患者30天死亡率增加,需要机械通气和肌力支持(表2)⇓).随着低血糖的严重程度,增加了30天的死亡率。机械通气和渗透性载体存在类似的趋势,但这未能达到统计学意义(表2⇓).
入场葡萄糖水平和与严重程度分数的相关性
与非低血糖组相比,低血糖组PSI IV或V级患者的比例更大(64.9%)与43.5%;p = 0.002)。CURB65 3-5级患者的比例也呈现类似趋势(52.6%)与30.8%;P = 0.001)(表1⇑).
根据PSI危险等级对低血糖和非低血糖患者的预后进行分析
根据PSI分类,低血糖和非低血糖患者的30天死亡率、需要机械通气和需要肌力支持的比率如表3所示⇓.在非石血糖患者中,增加死亡率率,需要增加PSI类的机械通气和渗透性载体(表3⇓).在低血糖患者中,随着PSI等级的增加,死亡率、需要机械通气和肌力支持有增加的趋势,尽管这没有达到统计学意义(表3)⇓).
低血糖和非全血糖型群体的比较揭示了对PSI类III和IV患者的低血糖患者机械通气率显着提高,PSI级IV的透镜载体率显着提高。否则,在根据PSI风险阶级分层时,两组之间没有观察到显着差异(表3⇑).
低血糖与败血症的关联
各组入院时严重脓毒症或感染性休克(按SIRS标准定义)患者比例及血培养阳性比例如表4所示⇓.与非亲血糖血糖患者相比,在低血糖组中观察到患有严重脓毒症或感染性休克的患者的更大比例的患者(40.4%)与14.5%;p < 0.0001)。与非低血糖患者相比,低血糖患者血培养阳性的比例也更高(29.8%)与6.8%;表4 (p < 0.0001)⇓).轻度,中度和严重的低血糖群体之间没有显着差异。
血浆葡萄糖对患者结果的影响,无需事先诊断糖尿病
在发病时,10.1%的患者有糖尿病的诊断。表1⇑显示这些患者在每一组的频率。糖尿病组中,28.3%的患者控制饮食,44.3%的患者单独口服降糖药,25.5%的患者单独皮下注射胰岛素,1.9%的患者同时口服胰岛素。对未被诊断为糖尿病的患者的分析显示了与整个队列相似的趋势,低血糖患者30天死亡率增加(28.8%)与6.6%;P <0.0001),需要机械通气(32.7%)与5.9%;P <0.0001)和各渗透性载体(23.1%与4.5%;P <0.0001),与非低血糖患者相比。
多变量分析
在多变量逻辑回归中,调整PSI中的变量,糖尿病和先前的他汀类药物使用,入院低血糖(<4.4mmolysl-1或< 79.0 mg·dL-1)与30天死亡率增加独立相关(OR 2.25, 95% CI 1.1-4.7;p = 0.03),机械通气需求增加(OR 3.8, 95% CI 1.9-7.5;p = 0.0002)和肌力支持需求增加(OR 2.9, 95% CI 1.4-6.3;p = 0.0006)。
讨论
我们的研究发现,对帽入院的低血糖的患者具有30天死亡率的显着提高,需要机械通气,需要渗透性载体。这种效果是独立于先前的糖尿病诊断和预先调整的糖尿病诊断和肺炎严重程度(PSI标准)。我们不了解任何先前的研究,这些研究已检测过盖血症与帽子结果的关联。
败血症患者的先前研究表明,低血糖是脓毒症休克的晚期表现3.也与高死亡率相关(43-90%)1那3.那12.此外,介入性研究表明,治疗低血糖不会直接影响败血症的结局,这表明低血糖是不良结局的标志,而不是直接导致这些患者死亡率的增加13.
虽然低血症之间的直接病理生理学关系尚未表征,但研究败血症提供了一些洞察力。动物研究表明,内毒素攻击诱导两只狗和大鼠的低血糖14那15.肝葡糖生成已被证明是一种脓毒症休克和实验模型的生存中的重要性表明,败血症可能会诱导肝功能障碍,导致葡萄糖稳态16那17.还提出了较差的灌注,广泛的厌氧代谢和增加的外周血葡萄糖利用,作为败血症中观察到的低血基血症的致病病理生理因素3.那18.此外,研究表明,在部分败血症患者中存在相对的肾上腺功能不全19-22并且这种发现被证明与不利结果相关23.这可以进一步解释帽中低血糖的潜在原因以及其对结果的影响。
我们假设,CAP与败血症类似,入院时出现低血糖反映了严重生理障碍的亚组患者,随后30天死亡率增加,需要机械通气和肌力支持。我们的发现支持了这一观点,即更大比例的低血糖患者有严重的败血症或败血性休克,这是由SIRS标准定义的。
我们的结果显示,CAP患者入院时出现低血糖的情况相对少见(在我们的队列中只有5.4%)。然而,如果存在,它代表了CAP严重程度的一个额外标志,这类患者应及早识别为并发症风险增加。我们的研究进一步证实了这一点,根据入院严重程度评分(PSI和CURB65),低血糖患者更有可能被划分为高危组。然而,低血糖是预后不良的标志,与严重程度无关。
对我们队列中低血糖患者的Kaplan-Meier生存分析表明,该组大多数死亡发生在入院后的早期(前7天)。这加强了一点,在CAP患者中,入院时低血糖应提醒临床医生早期积极治疗策略的潜在必要性。
我们的研究结果还表明,重度低血糖患者(血糖<3.4 mmol·L)中,低血糖水平的增加与CAP不良结局风险的增加相关-1或<61.0 mg·dl-1)显示30天死亡率的最高率。由于这些端点未能达到统计学显着性,因此可能导致统计学意义的需要,因此可能导致类似的趋势,这可能是类似的趋势,这可能是由于低血糖的不同亚组中的少数。
总之,在多变量分析,调整糖尿病诊断,先前的汀类药物使用和PSI标准,入院低血糖与30天死亡率的风险增加独立相关,需要用盖帽患者机械通气和尿液载体的需求。
支持声明
J.D. Chalmers由医学研究委员会(英国伦敦)的临床研究培训奖学金支持。
兴趣表
没有宣布。
脚注
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- 收到了2008年12月29日。
- 接受2009年6月4日。
- ©ers Journals Ltd