摘要
社会经济地位低下与成人肺功能降低有关。此外,有迹象表明,在社会经济地位较低的人群中,随着年龄的增长,肺功能下降速度加快,但迄今为止,研究结果尚未得出结论。
为探讨受教育程度与1名受试者用力呼气量的关系 s(FEV1.)以及钒铁的下降1.随着时间的推移,线性混合效应模型被拟合到Doetinchem队列研究的基线和10年随访数据。研究人群(基线年龄为26-66岁)包括2,679名男性和3,026名女性1.三轮随访中至少一次的测量以及相关协变量的信息。以高学历为参照班。
低教育水平与较高的吸烟率和较低的吸烟调整FEV有关1.基线时(-148) 男性和女性的mL为-47 在女性中,低教育水平与更快的FEV相关1.下降(3.4%) 毫升·年−1.,年龄和身高进行了调整),这并不能用吸烟来解释。在男性中,受教育程度之间的下降率没有差异。
FEV1.受教育程度较低的女性(独立于吸烟)的FEV下降速度更快1.这种下降在不同教育水平之间没有差异。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)在发病率、死亡率和医疗费用方面的影响预计将大幅增加,直至2010年∼2030年,主要由于全球人口老龄化1.. 肺功能受损是COPD的一个特征2.。它也是多种其他疾病(包括心血管疾病和癌症)致死的风险因素3.,4..
肺功能和社会经济状况之间存在着一种有趣但尚未充分探讨的关系。低社会经济状况与COPD的高风险相关5.几项横断面研究报告1例患者的低社会经济状况与用力呼气量减少之间存在关联 s(FEV1.)或强迫肺活量(FVC),与吸烟情况无关6.–10在一些研究中,观察到男性的社会经济梯度大于女性6.,8.,9.
成人肺功能下降可能是由于儿童和青少年时期肺功能发育不佳,或随着年龄增长肺功能加速下降11.随着年龄的增长,肺功能下降更快,吸烟者尤其明显2.,11. 因为吸烟在社会经济地位较低的人群中更为普遍6.,9,12,随着年龄的增长,肺功能加速下降可能与社会经济地位低下有关。此外,社会经济状况可能对肺功能下降产生影响,与吸烟无关。关于这一主题的少数研究之一观察到,低教育水平与快速FEV有关1.男性下降,但女性不下降13.另一项针对男性的研究发现,低教育水平与FEV的快速下降有关1.仅在不吸烟者14.
在本文中,研究了基线教育水平(作为社会经济地位的代表)与FEV率之间的纵向关联1.在10年内对下降进行了调查 使用Doetinchem队列研究中的数据对26-66岁的2679名男性和3026名女性进行的随访年数 yrs处于基线水平。此外,FEV基线水平的教育梯度1.据报道。
课题与方法
研究人群
前瞻性Doetinchem队列研究的详细描述以前已经发表过15.最初,荷兰农村地区城镇Doetinchem的12405名居民,年龄在20-59岁之间 1987年至1991年,yrs参与了心血管疾病风险因素监测项目(第一轮考试)。1993年至1997年,共有7769名参与者再次被邀请(参与率为79%)。在第三轮和第四轮中,上一轮邀请的所有人都再次被邀请,但在后续行动中死亡或移民或积极拒绝参加上一轮的人除外。1998-2002年的参与率为75%(6579人),4925人的参与率为79%2003-2006年。第2-4轮的参与率在男性和女性中具有可比性,但在教育水平较低(男性为60-67%,女性为59-73%)的人群中,参与率明显低于教育水平较高的人群(男性为85-87%,女性为85-89%)(关于教育水平的定义,见方法部分)。
由于肺功能仅从1994年开始测量,在本文中,第二轮被称为基线检查。在第二轮至第四轮中接受肺功能测试的人数分别为4916、4836和3874。在本研究中,2007年的肺功能数据尚不可用nt分析。大约95%的所有测量在技术上可接受且可重复(有效FEV1.).研究人群包括具有有效FEV的人群1.在所有三轮(n = 2,282)中,持有有效FEV的人1.在三轮中的两轮(n = 2335)和具有有效FEV的人员1.在三个回合中的一个(n = 1426)。记录(n = 817)被排除在分析之外,因为当时的怀孕或教育水平或主要协变量的缺失数据。最终的研究人群包括2679名男性(5760份记录)和3026名女性(6365份记录)。
方法
在基线检查和随访时,使用标准化问卷收集关于人口统计学变量、慢性病和风险因素(包括饮食)的信息15.在撰写本文时,没有2003-2006年的膳食摄入数据。体检包括肺功能、体重和身高的测量。
肺功能测量由经过培训的医护人员使用加热型肺转速表(德国霍克伯格Jaeger)进行。测量时,参与者坐着,戴着鼻夹。至少有三种技术上可接受的FEV1.必须实现操作,其中两个操作必须根据欧洲呼吸学会标准可重复188bet官网地址16.分析中使用了可重复操作的最大值。仅进行支气管扩张剂前肺量测定。
教育水平被用作社会经济地位的指标,并被分为:低(中等或以下教育程度)、中等(中等职业或高等中等教育程度)和高(高等职业或大学教育程度)。五种类型的吸烟状态被定义:当前吸烟者(吸烟香烟:有过滤嘴,没有过滤嘴,未知),前吸烟者,和从不吸烟者。累计吸烟量(包年)计算为吸烟年限与平均每日吸烟数量的乘积,除以20。COPD症状的出现被定义为以下一种或多种症状:与年龄相同的人在平地行走时,慢性咳嗽、慢性痰或呼吸困难。身体质量指数(BMI)的计算方法是体重(公斤)除以身高(米)的平方。根据每周进行中等或高强度活动的小时数(1:≤0.5 h·周),身体活动分为四个级别−1., 2: 0.5-3.5 h·周−1., 3: ≥3.5 h·周−1.< 2 h·周−1.高强度的活动,以及4:≥3.5 h·周−1.具有≥2. h·周−1.(指剧烈活动)17.
统计分析
所有分析均使用SAS统计软件包(9.1版;美国北卡罗来纳州卡里市SAS研究所)进行,并分别针对男性和女性进行。重复测量分析的线性混合效应模型(PROC mixed;受限最大似然估计)用于研究基线教育水平与基线FEV的关系1., FEV1.随访期间下降。这种统计方法考虑到同一个体的重复测量不是独立的。此外,它允许个体有不同数量的观察。只有具有有效FEV的个体1.至少在两轮中有助于估计FEV1.减少模型的随机效应部分仅由随机截距组成。随机斜率的规定也没有以相关方式改变结果,这些数据也没有提供。
为了正确调整年龄和身高,混合效应模型包含年龄、年龄平方、身高和身高平方的基线值作为协变量。为了估计FEV与年龄相关的下降1.,随访时间和基线年龄与时间的交互项。随访时间根据肺功能基线检查以年(0、5和10年)为模型。纳入了基线年龄与时间的交互项,以允许肺功能的下降随基线年龄的变化而变化(年龄越大的受试者下降更强)。基线年龄以45岁为中心,因此,时间的回归系数代表FEV的平均下降1.对于一个45岁的人来说。
随后,基线教育水平作为基线FEV的主要影响被纳入该模型1..为了调查随访期间基线教育水平之间肺功能下降的差异,纳入教育随时间的交互术语。该模型包含与时间的相互作用项,时间的回归系数表示FEV1.受教育程度最高的参与者(参考班)人数下降。使用类似模型研究基线吸烟状态对基线FEV的影响1.关于钒铁1.下降。
吸烟的调整是通过将基线时的包年吸烟史纳入模型,以及吸烟状态和吸烟数量作为时间变量来进行的。也就是说,在每一轮中,吸烟状态和吸烟数量都会被更新。因此,FEV的系数1.在随访期间,还对吸烟状况和吸烟数量的变化进行了调整。
结果
在有肺数据的所有三轮中,FEV1.两名男性的受教育程度均呈现出正的横截面关联(表1) 1.⇓)及女性(附表) 2.⇓)。在肺功能基线检查中,2104名男性和2325名女性获得了有关年龄、身高、肺功能和生活方式因素(包括吸烟)的完整数据。45%的男性的基线教育水平较低,32%的男性处于中等水平,23%的男性处于较高水平。女性的这一比例分别为62%、23%和15%。在基线检查时,男女受教育程度与当前吸烟率呈负相关(表1) 1.⇓和2⇓).
使用线性混合效应模型,年龄相关的FEV下降1.超过10年的随访估计为30毫升·年−1.(95%可信区间29-32) 毫升·年−1.), 24 mL·年−1.(95%可信区间23-25) 毫升·年−1.)的女性。FEV的速率1.老年人的下降速度更快:基线年龄越高,FEV下降的速度越快1.是0.5 毫升·年−1.(95%可信区间0.4-0.7) 毫升·年−1.)男性更快,0.4 毫升·年−1.(95%可信区间0.3-0.5 毫升·年−1.)女性的速度更快。
教育水平
低教育水平与较低的FEV基线相关1.. 与高学历人群相比,基线FEV1.是221 男性的mL较低(表1) 3.⇓),女性降低75 mL(表4⇓),受教育程度最低。吸烟的调整降低了基线FEV的教育梯度1.男性为148毫升,女性为47毫升(表3)⇓四,⇓)。这些结果并未因额外调整体力活动、体重或水果、蔬菜、全麦产品或酒精摄入的基线值而发生相关改变(数据未显示)。
在男性中,基线教育水平与FEV率无关1.随访期间下降(表3)⇑).低学历女性的得分为3.4 毫升·年−1.FEV更快1.比受过高等教育的女性下降。女性的中等教育水平与2.0 mL·yr相关−1.FEV更快1.下降,差异的边缘显著性(表4⇑).教育水平对FEV的影响1.经吸烟调整后,下降趋势没有相应改变(表1) 3.⇑四,⇑),也不需要额外调整每一轮的身体活动水平或体重,或水果、蔬菜、全麦产品或酒精的基线摄入量(数据未显示)。
低(与(高)FEV教育水平1.年轻女性的下降幅度更大(与年龄的交互作用为p<0.01)。低教育水平与7.3分相关 毫升·年−1.95% CI 2.8-11.8 mL·yr−1.)快速钒铁1.40岁以下的女性(低三分位数)和3.8毫升·年−1.(95% CI -0.2-7.9 mL·yr−1.)快速钒铁1.40-50岁女性下降(中三分位数)。在最年长的女性中,没有观察到显著的关联(低与高:-2.4毫升·年−1.FEV1.下降;95%置信区间-7.2-2.5 毫升·年−1.).在调整吸烟(包年内的基线吸烟情况、时间依赖性吸烟状况和吸烟数量)或吸烟年龄后,与年龄的相互作用保持不变。
吸烟状况
桌子 5.⇓显示当前吸烟者的FEV基线较低1.总比从不吸烟好1.随访期间下降11.2% 毫升·年−1.在目前吸烟的男性和7.0 毫升·年−1.目前吸烟的女性分别比从不吸烟的男性和女性更快(表1) 5.⇓).
文化程度与吸烟状况
桌子 6.⇓给出了FEV的速率1.在对男性和女性进行基线教育水平和基线吸烟状况分层后,随访期间下降。在所有教育水平分层中,除高教育水平的女性外,观察到吸烟的显著影响。在从不吸烟的男性中,FEV1.在血压低的人群中,下降速度往往较慢与受教育程度高的人(23.6与28.1 毫升·年−1.).在吸烟状况的所有其他阶层中,在男性和女性中,观察到的下降率在不同教育水平之间具有可比性,或者在受教育程度较低的人群中下降更快(表1) 6.⇓).
对于不吸烟、受教育程度高的男性,他们的FEV相对较快1.健康的生活方式(低BMI,高水果和全谷物摄入量,平均体力活动水平),相对较高的FEV基线1.,慢性阻塞性肺病症状患病率低(数据未显示)。
附加分析
为了评估潜在的选择偏差,进行了额外的分析。男性和女性参与了FEV教育差异的主要分析1.下降(即至少有两个有效FEV的1.测量)更频繁地具有高水平的教育。此外,在这一组中,第二轮的吸烟率较低,年龄稍低(∼2. 年)。然而,在低文化程度人群和高文化程度人群中,男女在吸烟率和年龄方面的差异是相同的。携带有效FEV的男性和女性1.与退出者相比,第4轮的FEV基线水平相对较高1.,以及钒铁1.在第二轮和第三轮之间,所有教育水平的下降都相对较快。FEV的差异1.受教育程度高的男性和女性的下降趋势更为明显。
在主要分析中,未将包年吸烟史作为时间相关变量,因为不可能在所有三轮中都相同地计算该参数(因为第4轮中关于吸烟行为的问题不同)。然而,额外的分析表明,在对吸烟进行调整后,纳入了对包年内时间依赖性吸烟史的最佳估计(即第4轮与第2轮和第3轮的计算方法不同)和模型中时间依赖的吸烟状态,两种FEV中观察到的教育梯度1.和钒铁1.下降幅度与表中所列数字并无差异 3.⇑四,⇑.
按照传统,在整个文章中,肺功能的教育梯度根据年龄和身高进行了调整。然而,当研究成人FEV的社会经济梯度时,身高调整的影响是有趣的1.,因为成人身高被认为是影响出生前和出生后生长的另一个生物标志物。调整身高显著降低了观察到的FEV基线教育梯度1.男性从346毫升(仅年龄调整)到221毫升(年龄和身高调整),女性从131毫升到75毫升。
FVC结果通常与FEV的结果相似1.而FEV1./FVC,在男性或女性中未观察到与教育水平的关联(数据未显示)。
讨论
在目前荷兰成年人的大队列中,FEV下降更快1.受教育程度低的女性比受教育程度高的女性有显著性差异(3.4 mL·yr−1.更快)。这种差异在男性中不存在,并且与吸烟无关。基线FEV1.在受教育程度较低的人群中,即使在调整了吸烟因素后,其受教育程度也较低,男性的受教育程度梯度(-148 mL)大于女性(-47 mL)。
在基线检查时,低教育水平的男性和女性吸烟的频率更高,并且与FEV下降速度更快相关1.两名男性(11.2%) 毫升·年−1.更快)和女性(7.0 mL·yr−1.更快)。鉴于吸烟与肺功能下降之间的关系2.,11,以及吸烟在社会经济地位较低的人群中更为普遍的证据6.,9,12, FEV下降更快1.对低教育水平的男性和女性的预期。然而,FEV的教育梯度1.仅在女性中观察到这种下降。虽然观察到FEV的差异1.教育水平低和高的女性之间的下降(~ 3毫升·年)−1.)与观察到的吸烟影响相比(7.0 毫升·年−1.).低教育水平(30毫升)女性在10年随访期间的额外损失可与约1年的年龄相关FEV相比较1.(24 mL·年下降−1.在当前队列中的女性中)。
基线吸烟状态对FEV影响的研究现状1.下降与其他研究一致18–22.此外,在阶层内的教育水平,FEV1.在基线吸烟的人群中,下降总是最快的。令人惊讶的是,FEV的教育梯度1.在女性中观察到的下降不能用吸烟来解释。对吸烟的广泛调整(即每包年的基线吸烟史加上吸烟状况和每轮吸烟的数量)对观察到的效应大小没有任何影响。与社会经济地位相关的其他因素,即体力活动水平、体重和饮食因素也不影响FEV的观察差异1.受教育程度低和高的女性之间的比例下降。
在几乎所有类别的吸烟状态中,男性和女性的FEV1.受教育程度低和高的人的下降速度相似,受教育程度低的人下降速度更快。然而,在基线时从未吸烟的男性中,FEV是多少1.受教育程度低的人下降速度较慢。受教育程度高的男性中从不吸烟的比例高(~ 40%)可能(部分)解释了FEV没有受教育程度梯度的原因1.男性人数下降。其他分析表明,高教育水平(高基线FEV)的从不吸烟男性的其他特征1.慢性阻塞性肺病症状的低患病率和相对健康的生活方式)不能解释快速FEV的原因1.在这个亚组中观察到下降。
教育对FEV的观察效果1.女性的下降随年龄而异。在>50岁的女性(基线年龄的上三分位)中没有观察到相关性。在这个年龄组缺乏联系可能(很大程度上)是由于发现FEV1.在一个亚组,即低出生体重的女性中,下降速度较慢(与高)教育水平,在基线检查时曾吸烟(结果未显示)。这些数据似乎表明,在20世纪60年代和70年代开始吸烟(并从那时起戒烟)的女性中,教育程度低的女性的FEV感染率低于预期1.下降。为什么还不清楚。因此,不能排除观察到的相互作用是偶然发现的可能性。
很少有研究报道成人肺功能随年龄下降的社会经济差异,这些研究的结果也没有定论et al。13未观察到教育对FEV率的独立影响1.在13年的随访中下降。在他们的双变量分析中,高(与(低)教育水平,而在女性中没有观察到差异et al。14受教育程度(高中以下)与其他)和与FEV有关的职业地位1.在6月期间下降 男性随访年数。在主要分析中,FEV1.下降分为快速(≥60 mL·yr)−1.)与职业状况与快速FEV无关1.减少低教育程度与快速FEV之间的关系1.仅在从不吸烟者中观察到下降。然而,当FEV感染时,这一发现并未得到证实1.下降被建模为一个连续变量(以毫升/年为单位)1.在从不吸烟的低体重男性中,下降趋势较慢(与教育水平高)。此外,在一些使用社会经济地位作为协变量的研究中,对肺功能下降的粗略影响是不一致的19–21.
FEV1.受教育程度低的男性和女性的基线水平均较低,包括吸烟调整后的基线水平。观察到的教育梯度在男性中大于女性,这与文献中报道的大多数其他研究一致6.,8.,9.COPD最早的阶段可能涉及儿童和青少年时期肺功能发育不佳,导致在成年早期达到较低的最高水平11.与社会经济地位相关的因素可能涉及宫内肺发育、儿童呼吸道感染、住房条件、被动吸烟和饮食5..不仅仅是成人的FEV1.但成年人身高也被认为是影响产前和产后生长的一个生物标志物23–25.在本研究中,调整身高显著降低了基线FEV的教育梯度1..这进一步支持了生命早期暴露作为生命后期COPD前体的作用26.如果这是真的,慢性阻塞性肺病的预防有可能在生命的早期就开始,并可能特别针对社会经济地位低的家庭。
当前研究的一个局限性是,低教育水平的人在当前的队列中代表不足15。此外,参与主要分析的男性和女性在第二轮中不太可能成为吸烟者,并且与队列中的其他人相比相对年轻。然而,这些吸烟率和年龄的差异在低教育水平和高教育水平之间没有差异,这表明主要结果可能不会受到严重影响在有有效FEV的男性和女性中,由于吸烟或年龄方面的选择偏差而导致的NED1.在第四轮中,FEV1.前几轮之间的下降在所有教育水平上都相对较快,而在高教育水平的人群中下降略快1.下降与关于潜在选择的其他发现形成一定的对比。应进一步注意,关于肺功能的测量,不能排除测量误差或回归到平均现象影响了结果。尽管有几个潜在来源(选择)偏差已经确定,很难确定这些偏差是否或在多大程度上影响了目前的估计。
本研究的优势在于其前瞻性设计和对大量患者重复测量肺功能的事实。除了教育水平和吸烟行为方面的详细信息外,还提供了一系列其他生活方式因素的数据进行分析。教育水平被广泛使用和接受作为社会经济地位的代表27. 与收入和职业相比,它与健康结果的关系更为密切28,这在本研究中不可用。
综上所述,受教育程度低的女性FEV下降较快1.10岁以上 随访年数比受教育程度高的女性多,这不能用吸烟(或其他与社会经济地位相关的生活方式因素)来解释。在男性中,FEV1.教育水平之间的下降没有差异。正如预期的那样,基线FEV1.在受教育程度较低的人群中,受教育程度较低,男性的受教育程度梯度大于女性。
支持声明
Doetinchem队列研究得到了卫生、福利和体育部(荷兰海牙)的支持。
利益陈述书
没有人申报。
致谢
作者谨感谢Doetinchem(荷兰)市政卫生局的实地工作人员(C. te Boekhorst、I. Hengeveld、L. de Klerk、I. Thus和C. de Rover)为本研究的数据收集所作的贡献。项目负责人是W.M.M. Verschuren(荷兰比尔托文国家公共卫生和环境研究所预防和卫生服务研究中心)。后勤管理由P. Vissink提供,秘书支助由E.P. van der Wolf提供(都来自预防和保健服务研究中心)。数据管理由A. Blokstra(预防和保健服务研究中心)、A. w.d. van Kessel和P.E. Steinberger(均来自国家公共卫生和环境研究所方法论和信息学专门知识中心)提供。
第二轮研究(肺功能基线检查)的数据是在慢性病危险因素监测项目(摩根研究,1993-1997)的框架内收集的,该项目主任包括。J.C. Seidell、H.A. Smit和W.M.M. Verschuren(均来自预防和保健服务研究中心)和H.B. Bueno de Mesquita(国家公共卫生和环境研究所营养和保健中心)。后勤支助由A. Jansen、J. Steenbrink-van Woerden和P. Vissink(均来自预防和保健服务研究中心)提供。
作者感谢P.Engelfriet(预防和卫生服务研究中心)对该论文的全面审查。
- 收到了2008年7月22日。
- 认可的2009年5月9日。
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