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尽管大幅进步艾滋病毒感染的管理1生存,后期表现仍然是一个重大威胁2。困难的艾滋病相关疾病的诊断可能会带来额外的挑战。结核病是世界范围内最常见的机会性感染。涂阴肺结核或肺外结核诊断可能很难排除,要么因为实验室标记不足,或重叠的临床表现与其他条件,如淋巴增殖性疾病。此外,在联合抗逆转录病毒疗法(cART)的时代,揭露了结核病可以开发免疫重建炎性综合症(IRIS)购物车后开始在首次治疗学科先进的艾滋病毒感染。这里我们描述两个艾滋病相关疾病的情况下,类似的表现,但不同的诊断和结果。
第一个病人是37-yr-old男,出生在多哥,曾在意大利生活了2年,2008年5月提交给我们的注意力对于轻度发热和胸痛。他首次被诊断肺结核(痰涂片抗酸的杆菌)和先进的艾滋病毒感染细胞(CD4 + t细胞计数40毫米−3)2个月前,在别处。病人被治疗2个月与利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺,但还没有开始车。入院时,体检显示肝脏肿大,但没有浅表淋巴结病。实验室检测显示轻度贫血(血红蛋白11.7克·dL−1,意味着corpuscolar体积75.9 fL),正常的白细胞和血小板,红细胞沉降率增加(72毫米·h−1)和血清乳酸脱氢酶(LDH)水平(1173 IU·L−1)。胸片显示两国perihilar和右下肺浸润。痰涂片没有揭示抗酸的细菌的存在。计算机断层扫描(CT)扫描的胸部和腹部显示腹部肿块10×6厘米回肠骨盆和增厚的墙,而核磁共振的大脑是正常的。这些发现被认为是表明腹部结核病和经皮的活检没有执行,因为肠道穿孔的风险。分枝杆菌当时没有抗菌谱;因此,耐药结核病不能被排除在外。此外,矛盾恶化的临床条件下即使没有车之前已经报道过一种虹膜,,因此,考虑的鉴别诊断。皮质类固醇治疗没有规定由于诊断的不确定性在当前稳定病人的条件。2周后,临床状况逐步恶化:血红蛋白下降到8 g·dL−1,LDH增至3126 IU·L−1肺浸润扩展,呼吸频率增加到40次·分钟−1低血氧症,补偿动脉。悬而未决的支气管镜检查结果,经验治疗和复方磺胺甲恶唑对疑似肺pneumocystosis large-spectrum抗生素治疗与piperacilline / tazobactam没有导致临床改善。痰液、尿液和粪便涂片阴性抗酸的细菌,从而支持虹膜的假说。结核病易感性原本孤立的应变测试变得可用,显示全部的敏感性进行治疗,因此证实。此后,患者左眼眼球突出,开发和CT扫描显示retro-orbitary质量。底活检导致b细胞淋巴瘤的诊断。骨髓活检进行分期,恶性肿瘤作为伯基特淋巴瘤的特点。不幸的是,诊断来得太迟;病人死于感染性休克,可能继发于肠道穿孔。
第二个病人59-yr-old,感染艾滋病毒的男性,出生在安哥拉和生活在意大利,他开始与齐多夫定一线车,拉米夫定,奈韦拉平6个月前(最低点21·mm细胞CD4 + t细胞计数−3)。他发烧(39.5°C),减肥和全血细胞减少症。当时,他的CD4 + t细胞计数65个细胞·毫米−3和病毒载量检测不到。完整的血液细胞计数显示:白细胞210个细胞·毫米−3细胞,红细胞1620000毫米−3血红蛋白5.1 g·dL−1细胞和血小板104000毫米−3。领导的严重和突发全血细胞减少症引起的对血液学的恶性肿瘤诊断的怀疑,和骨髓活检显示monocyte-macrophage激活综合症,强烈支持淋巴增殖性疾病的怀疑。胸部x光显示结节性浸润。反复痰、支气管肺泡灌洗、尿液和外周血检查为阴性,而只有少数直接粪便涂片测试显示抗酸的细菌。尽管结核病的临床表现是典型,anti-mycobacterial治疗与利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺开始,逐步导致临床改善,快速解决各类血细胞减少。最终,8周后孵化,结核分枝杆菌从血培养分离的骨髓抽出物,确认揭露了结核病的诊断报告。
展示先进的艾滋病毒感染后期仍有很高的死亡率,这是推动通过艾滋病相关疾病的严重程度或虹膜和揭露了结核病的后果。在这种背景下,及时的车开始成为一个关键问题。
在这份报告中,患者起源于非洲国家结核患病率高,并提供先进的艾滋病毒感染,血液病学的异常和底层的分枝杆菌病。
在第一种情况下,虹膜的恐惧导致车启动延迟。尽管虹膜会导致矛盾恶化的临床状态,诊断为结核病患者不应防止车介绍先进的艾滋病毒感染。先前的研究已经表明,同时使用购物车和抗结核治疗患者的CD4 + t细胞计数< 200细胞·毫米−3可能产生重大影响的生存3,4。此外,最近的一次随机试验证明,至少在资源有限的环境中,车也有可能降低患者死亡率相对守恒的免疫功能(即。细胞CD4 + t细胞计数200 - 500毫米−3)5。
病人的症状恶化最初被归因于结核病恶化或虹膜,有时会发生特定的治疗开始后,即使没有抗逆转录病毒治疗6。尽管如此,伴随的机会性感染可能在感染艾滋病毒的病人,尤其是CD4 + t细胞计数低,应该排除当anti-mycobacterial治疗未能改善病人的条件。在这种情况下,更快速和积极的诊断检查可以显著改善患者的结果。
在第一个病人的症状没有立即提示淋巴瘤并发肺结核,在第二个病人,他们面对一个更明显的血液学的障碍,虹膜的haemophagocytic综合症可能是一个表达式,它揭露了结核病传播7。似是而非,并发结核病和艾滋病毒感染导致haemophagocytic综合症的发展,其死亡率很大程度上取决于及时诊断和治疗潜在的条件8。
在西方世界艾滋病死亡率显著下降的车了,但艾滋病患者仍然死当艾滋病毒诊断结合后期严重的机会性疾病或与艾滋病毒相关的恶性肿瘤。全球化和移民从疲软的收入向高收入国家造成了提高潜在和明显的结核病负担在工业化国家,导致需要改善疾病控制策略。因此,一个特殊的努力,尤其是在先进的艾滋病毒感染患者来自结核病流行地区,如撒哈拉以南非洲国家,应筛选潜在的结核病,为了防止严重的揭露形式的疾病。因此,我们建议抗酸的细菌彻底寻求在生物体液如唾液、血液、尿液和粪便患者CD4 + T细胞计数< 200细胞·毫米−3。此外,在结核病诊断的新工具,如分子生物学论文(PCR和原位杂交通过特定的调查)可以提供很大的优势在这个任务中,但仍有需要一种新的快速诊断技术可以区分潜伏结核感染和传播活跃9。
这两个病例报告代表两种由艾滋病诱发疾病的不同寻常的表现之间的复杂的相互作用和相互屏蔽一个潜在的机会性感染和主机immune-haematological反应会使临床医生鉴别诊断的一个关键任务。积极的诊断和治疗的努力应该达到可能的恢复这些严重的症状10。
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