文摘
风险因素铜绿假单胞菌(PA)隔离病人住院的慢性阻塞性肺疾病(COPD)恶化仍有争议。我们研究的目的是确定的发病率和危险因素PA隔离在痰住院患者的前瞻性群组的慢性阻塞性肺病急性加重。
我们前瞻性地研究COPD患者恶化承认我们医院2003年6月至2004年9月。PA隔离疑似预测进行了研究。肺量测定法测试和6分钟步行试验进行患者出院后1个月。高分辨率计算机断层扫描(HRCT)表现以随机的方式在每两个病人量化支气管扩张的存在和程度。随访期间医院re-admissions的第二年。
总共包括188名患者,其中31例(16.5%)有PA在痰最初的承认。波德(身体质量指数,气流阻塞,呼吸困难,运动能力)指数(1.26或2.18,95% CI -3.78;p = 0.005),入学前一年(1.13或1.65,95% CI -2.43;p = 0.005),全身性类固醇治疗(2.28或14.7,95% CI -94.8;考评的p = 0.01),和之前的隔离(5.7或23.1,95% CI -94.3;p < 0.001)与PA隔离有关。支气管扩张之间没有关系被认为在HRCT和抗生素的使用在前面的3个月。
PA在痰住院患者是更频繁的贫穷预示指数得分,前住院前口服皮质类固醇和隔离。
细菌感染的作用在慢性阻塞性肺疾病(COPD)恶化仍是有争议的1,2。最近的研究相关的慢性阻塞性肺病恶化与细菌生长过度的负荷或收购一个新菌株的致病性细菌3- - - - - -5。在走动的病人,流感嗜血杆菌,莫拉克斯氏菌属复活和链球菌引起的肺炎是三个主要的病原体分离在慢性阻塞性肺病急性加重,而铜绿假单胞菌(PA)是罕见的,通常是与最大程度的功能障碍6- - - - - -10。住院患者急性加重的慢性阻塞性肺病(AECOPD)通常有更先进的疾病11,感染病原体可能是不同的。
最近欧盟指导方针强调需要具体研究PA在慢性阻塞性肺病加重病人的危险因素12。这是一个重要的问题,因为经验抗生素方案旨在覆盖这个病原体不同于那些旨在涵盖常见的微生物。然而,矛盾的结果关于爸爸的角色在痰已报告在COPD住院患者入院13- - - - - -15。我们的假设是,会有特定危险因素预测植物的变化和风险增加痰的PA的存在在这个人口。在此基础上,研究的目的是确定发病率和危险因素PA隔离在痰住院的前瞻性群组AECOPD患者。
方法
主题
我们前瞻性地研究所有连续患者承认机构(医院Mutua de通勤,巴塞罗那,西班牙)对AECOPD 2003年6月至2004年9月。所有的医院re-admissions队列的第二年,直到2005年9月,也前瞻性随访。这项研究是在大学拥有500个床位的医院。入选标准是:住院治疗AECOPD,基底迫使肺量测定法显示在1 s (FEV用力呼气量1)≤70%的参考价值,β2受体激动剂预测FEV的可逆性1< 15%或200毫升,FEV1/用力肺活量(FVC) < 70%。排除标准包括哮喘和支气管扩张的历史作为一个主要的疾病,肺炎或肺水肿在承认,病人住院治疗AECOPD以外的原因,或者拒绝参加此项研究。慢性阻塞性肺病恶化Anthonisen的定义遵循标准et al。16。录取标准的急诊室医生的自由裁量权。在本研究中,患者分为两组:那些在PA被隔离在痰住院(PA组)和PA不是孤立的是谁在痰住院(non-PA组)。书面知情同意从每个主题和获得伦理委员会批准的这项研究是在医院Mutua de通勤。
临床评价
在最初的访问中,患者提供了一个完整的病史和接受了体检。收集的信息包括人口特征、身体质量指数、伴随疾病(以Charlson指数衡量),以前的函数依赖(Katz分数)和呼吸困难以修改后的医学研究理事会(湄公河委员会)。信息吸烟史、住院的COPD在去年,去年出院时间,在过去的3个月内使用抗生素和入学之前,使用系统性或吸入型皮质类固醇激素,和慢性入学前家庭使用氧气治疗也收集。慢性全身性类固醇使用被认为是当剂量相当于强的松≥5毫克·天−1了至少前3个月。
微生物研究
自发或诱导痰液样本收集门票和每个re-admission前抗生素管理(补充数据的第一节)。细菌特工被分为潜在的病原微生物(项目组合管理系统)和non-PPMs,如前所述3。只有项目组合管理系统评估。在某些患者至少两个隔离的PA痰在不同的招生,菌株被pulsed-field凝胶电泳类型。黏液状的表现型的PA隔离平皿上被记录。
高分辨率计算机断层扫描评估
支气管扩张的存在是评估在第一次住院。限制辐射和成本,病人被随机的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)胸部,在2:1的比例。支气管扩张是基于标准的诊断标准。HRCT扫描是由两名有经验的放射科医生解释失明病人的临床分组和微生物状况。后达成共识的分歧。支气管扩张的分数在第二节详细的补充数据。
后续
后续访问发生∼出院后1个月。在这次访问,迫使肺量测定法和bronchodilatador测试是根据标准执行技术17。6分钟步行试验后进行美国胸科学会的建议18。波德(身体质量指数,气流阻塞,呼吸困难,运动能力)指数也计算切利提出的得分总和et al。19。在医院后第一个月内re-admission放电,病人随访1月后达到临床稳定。所有患者随访期间医院re-admission出院后。
统计分析
样本大小的计算是基于FEV1值;post-bronchodilator FEV1预测为PA患者的40%,50%,non-PA病人,α-和β-error 0.05和0.1,分别。10%的病人被认为损失。因此,计算大小是234例。评估与PA隔离相关的因素,我们比较了PA和non-PA组。检测组之间的显著差异我们与连续性校正卡方测试使用分类变量。定量变量进行分析使用一个未配对t检验或相应的nonparametrical测试时所需的数据分布。支气管扩张分数和FEV之间的关系1皮尔逊相关系数的计算。多元分析逻辑回归模型采用PA隔离作为因变量。在这个模型中自变量包括大多数临床相关的变量,这些变量被发现是重要的双变量分析。
数据分析使用Windows软件包SPSS(版本11;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。在所有的分析,我们认为假定值≤0.05显著。所有报告假定值双尾。
结果
病人的特点
在研究期间,共计254例疑似诊断AECOPD患者入院。其中,66名患者被排除在外的原因如下:不可能进行肺量测定法或缺乏肺量测定的标准(26(10.2%)的患者);肺炎(25例(9.8%)患者);支气管扩张为主要表现的疾病(6个(2.3%)病人);特发性纤维化(四个(1.6%)病人);和其他人(5个(2.0%)病人)。研究人口主要是男性(95%),平均±sd年龄为72.1±10.0岁,住院时间11±8.7天。社会人口和功能特征如表1所示⇓。
的包括188名患者,157例(83.5%)在non-PA集团和PA-group 31 (16.5%)。当比较组,没有观察到显著年龄或性别的差异。PA隔离患者痰中越来越频繁的最差值Katz得分(4.7与5.6;p = 0.03),湄公河委员会(3.4与2.7;p = 0.001)。PA组有一个吸烟的历史比non-PA组的患者(平均久73.7吸烟与56.8;p = 0.02)。以前住院在上个月(32.3%与14.0%;p = 0.001)和入学前几次的数量在去年(3.1与0.9;p = 0.002)更频繁的PA组。急性和慢性类固醇治疗更频繁的PA组(22.6%的病人与6.6% (p = 0.012)和12.9%与分别为2.5% (p < 0.01))。之间没有关系被发现PA隔离和吸入类固醇的使用或抗菌药物使用在过去的3个月。
呼吸参数显著相关的PA在痰配:疾病严重程度以post-bronchodilator FEV1(意味着FEV138.7%与45.9%;p = 0.012),最贫穷的6分钟步行试验值(217.5 m与343.7米;p < 0.001),慢性回家氧气疗法(32.3与15.6;p = 0.041)。波德指数也显著与PA隔离(7.3与5.4;p = 0.0005)。作为总结,数据的显著变量双变量分析如表2所示⇓。
的胸部HRCT扫描了88年随机患者。患者HRCT是相同的年龄,以前的招生,皮质类固醇使用,FEV1、FVC和其他测量的生理参数,而那些没有接受HRCT扫描。46名(52%)患者重要的HRCT可检测支气管扩张(两个或两个以上的扩张支气管;全球得分比例≥5.6%)。的人发现支气管扩张,中值(范围)得分是25(5-56)%(图。1⇓)。没有被统计关系总支气管扩张的分数和FEV之间1测量(右2= 0.059;p = 0.058), 6分钟步行试验(r2= 0.002;p = 0.784)或预示指数(r2= 0.009;p = 0.94)。同样,没有分数之间的关系被发现支气管扩张和积极的细菌培养(p = 0.76)或PA隔离在痰入学(95% CI 0.99 - -1.05;p = 0.09)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/5/1072/F1.medium.gif)
在88例支气管扩张总得分。总共46名(52%)患者重要的可检测支气管扩张(两个或两个以上的扩张支气管;全球得分≥5.6%)高分辨率计算机断层扫描。支气管扩张的总分中表示为一个百分比:(Brochiectasis得分/支气管扩张最大的分数)×100。患者得分为0或5.6(不到两段)影响被认为是正常的。
微生物的发现
的包括188名患者,119例(63.3%)在第一次住院质量好痰。Non-PPMs在55%的病人而孤立的项目组合管理系统在45%的情况下被发现。单个细菌物种被隔离在50个病人,两个物种在三个病人,和三个物种在一个病人。爸爸经常是最孤立的物种有效患者痰(31(26%)的119例)紧随其后肺炎链球菌和流感嗜血杆菌(11(9.2%)例)。其他微生物的存在是罕见的。
在最初的承认和随后的前瞻性随访,共469集的住院治疗由于慢性阻塞性肺病恶化收集PA组(134和335年non-PA集团),和有效痰收集在220年(47%)。阳性患者的痰液细菌培养(微生物)FEV较低1比消极的痰患者文化录取(p = 0.003)。
如图2所示⇓的全球发病率PA隔离指数的住院和re-admissions在随后一年23.18%的所有事件。流感嗜血杆菌(11%)和肺炎链球菌(10%)仍然是常见的目的:慢性阻塞性肺病恶化的病人需要住院治疗。南联盟PA-group的病人比病人更频繁non-PA组(p = 0.001),和更有可能有效痰在这些re-admissions比non-PA患者组(p < 0.001)。不同的微生物,FEV之间的关系1如图3所示吗⇓。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/5/1072/F2.medium.gif)
细菌分离株的患者有效的痰。░:指数入学(n = 119);▒:总招生(n = 220)。Non-PPM:潜势致病性微生物状态;PA:铜绿假单胞菌;SP:链球菌引起的肺炎;你好:流感嗜血杆菌;ETB:肠杆菌科;主持人:莫拉克斯氏菌属catharralis。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/5/1072/F3.medium.gif)
用力呼气量之间的关系在1 s (FEV1)和细菌分离研究中患者。▒:潜势病原微生物状态;░:铜绿假单胞菌+肠杆菌科;□:流感嗜血杆菌+链球菌引起的肺炎+莫拉克斯氏菌属catharralis。p = 0.035。
在31日PA患者在第一次承认,PA患者被隔离在12只一次,两次在11个病人,和八个病人至少三次痰培养期间执行后续的录取。以前的隔离PA与更高概率的一个新的PA隔离(p < 0.001)。分子类型的41 PA菌株10位病人获得在不同加重显示当前压力与原始菌株在7个(70%)患者和37例(90%)的样品。值得注意的是,所有持久化PA菌株non-mucoid(6个病人)的单一实例存储黏液状的应变(一个病人)(见补充数据)。表3⇓显示了抗生素敏感性的PA隔离模式。31 PA组的患者中,只有四个患者接受经验性抗生素治疗pseudomonal覆盖率(喹诺酮类:n = 3,头孢他啶:n = 1)。12名患者接受了antipseudomonal治疗时微生物结果是已知的。
讨论
在这个前瞻性研究,我们提供了一个综合评价的发病率和危险因素的PA隔离在一个大型前瞻性群组AECOPD患者住院。据我们所知,本研究首次评估具体来说,前瞻性群组,考评的多维风险因素隔离在痰对AECOPD患者住院。我们的研究最重要的发现是爸爸在住院隔离之间牢固的关系和几个呼吸功能障碍的标志。此外,我们的研究表明,PA痰中人口的发病率高(事件总数的23%)。具体地说,这个发病率高于报道走动的病人5,8- - - - - -10。
各种关于微生物学研究的住院病人对AECOPD最近出版。埃勒et al。13显示,痰革兰氏阴性杆菌隔离的相关性作为最常见的物种隔离在一群112个病人(48.2%的文化积极的项目组合管理系统)。最近,林et al。20.显示出类似的结果。然而,这两项研究回顾,有可能选择偏见(更高的痰收集患者住院期间更严重的疾病或没有抗生素的反应)。相比之下,Groenewegenet al。14只报道PA隔离15%的积极文化文化85(13)和18%的阳性项目组合管理系统71 (13)。本研究也证实了先前的数据2,8,9,13,15报告发病率较高的细菌隔离患者痰FEV的差值1。
之间的关系类型的细菌分离和功能障碍的程度,以FEV衡量1近年来,一直是一个有争议的问题。埃勒et al。13报道FEV相关性低1价值观和PA在AECOPD患者住院的存在。相比之下,Groenewegenet al。14无法证明细菌分离和临床特征的类型之间的差异或肺功能参数。一个可能的解释是,Groenewegenet al。14出院前进行肺量测定法测试,因此,他们不应被视为真正的基线值。
PA隔离的风险因素在AECOPD患者痰已成为一个主要问题。虽然指南提供建议的子集PA的病人应该强烈怀疑12,21有限的数据存在识别这个人口,和可用的数据主要来自研究涉及的患者8,10。迄今为止,接受风险因素PA隔离在先前住院患者住院治疗,近期抗生素治疗,疾病严重程度与FEV测量1和以前的感染。目前的研究证实了这些风险因素,并添加新的预后变量如功能依赖,呼吸困难评分,行走测试,口服皮质类固醇治疗,值得注意的是,波德指数。这个多维索引是一个优秀的标志在慢性阻塞性肺病和严重程度提供了更可靠的预后至关重要的信息,比FEV住院和治疗反应的风险119,22,23。此外,波德指数以及全身性类固醇治疗,住院期间的前一年和前隔离PA,考评与隔离是独立的因素在AECOPD痰。
我们的研究没有能够证明抗生素治疗之间的关系在过去3个月,痰PA的存在。这与以前的研究结果是一致的14。
最重要的一个点的批评研究处理AECOPD患者的支气管扩张。支气管扩张被认为是一种特殊的实体。然而,最近的两项研究基于44和110年门诊病人,分别取得了证据表明中度支气管扩张在回廊HRCT是常见的慢性阻塞性肺病患者,虽然研究处理支气管扩张的发病率在住院慢性阻塞性肺病患者缺乏24,25。我们可以证实,中度支气管扩张的患病率高在这个人口(52%)。然而,支气管扩张分数之间没有关系被认为和肺活量的测量或PA的痰。虽然我们不能排除统计能力的不足,这些结果类似于先前的研究24。
我们研究的局限性之一是缺乏区分细菌殖民化的航空公司和PA感染,和这个问题仍然没有解决。最近,墨菲et al。26显示,隔离的一种新型的PA的患者与恶化的发生有关。在他们的研究大多数新菌株的PA(54%)消失了,而在大多数情况下没有积极的抗生素治疗(67.7%)。殖民,理解为持续的马车,在只有23%的病人26。一些研究表明,使用定量区分感染和殖民文化是有用的,但是没有决定性的结果是可用的8,14。很多研究采用半定量的方法来评估在AECOPD细菌感染,更重要的是,最近的研究表明,细菌获得优质痰是一样的那些通过支气管镜检查和保护标本刷27,28。我们研究的另一个局限性是相当数量的患者对照组(non-PA组)没有一个有效的痰样本,以及低比例的项目组合管理系统的隔离。然而,积极的痰样本的百分比是类似于以前的前瞻性研究发现15,28,我们研究的目的是确定风险因素PA隔离医院治疗AECOPD患者痰比较他们和那些没有爸爸。最后,低数量的女性在我们的COPD患者与先前的研究在我们的区域整合,可能与烟草使用率低女性多年11,29日。
我们的研究表明,大多数的PA隔离仍然容易受到大多数antipseudomonal代理,包括氟喹诺酮类原料药。我们会同意最近的指导方针,表明这些药物被认为是经验治疗患者最严重的功能障碍12,21,但是抗生素耐药性的变化概要文件应该考虑在不同的地理区域。本研究不是为了评估特殊的抗菌治疗的效用在PA和持久性,因此,我们不能指定是否使用可以改善患者的预后。我们曾经说过,一个高百分比的PA消失没有抗生素治疗26,更多的re-admissions PA组似乎更与疾病的严重程度大于与抗生素治疗的失败。未来的研究导致更好的理解特殊的抗菌治疗的作用在这些患者是必要的。
总之,我们已经表明PA隔离的高患病率痰AECOPD患者住院。PA与最糟糕的功能参数,系统性皮质类固醇治疗,之前的住院,预示的差值指标和考评的隔离。
支持声明
本研究支持科研补助金从每de Mutua de la recerca Fundacio通勤(西班牙巴塞罗那)(MI03/07)。
感兴趣的语句
没有宣布。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2009年1月8日。
- 接受2009年3月29日。
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