摘要
先天性膈疝(CDH)与肺发育性和肺动脉高压有关。本研究的目的是评估肺功能和运动能力及其早期的儿童和青少年的最早决定因素,具有高风险的CDH(在前24小时内CDH相关的呼吸窘迫),并探讨这些调查结果与CDH严重程度的关系.
159例出生时患有高危CDH的患者中,84例存活。在69例符合条件的患者中,53例儿童(平均±SD.年龄(11.9±3.5岁))行肺活量测定、肺体积测定和最大心肺运动试验(CPET)。肺功能测试的结果与性别、年龄和身高匹配的健康对照组的结果进行了比较。
CDH幸存者在1 s中具有显着较低的强制呼气量(FEV1)、强迫肺活量(FVC)、FEV1/ FVC,与健康对照相比,最大中呼气和峰值呼气流量。残留体积/总肺容量比显着高。线性回归分析表明,胃肠道反流疾病是一个独立的减少FEV的决定因素1和FVC。CPET检测结果正常。
与健康匹配对照组相比,高风险CDH幸存者具有轻度至中度肺功能异常,这可能与早期生命中的胃肠道反流病有关。运动能力和煤气交换参数在测试的那些中是正常的,表明大多数患者没有身体损伤。
先天性膈疝(CDH)是一种危及生命的异常,死亡率在10-50%之间,取决于病例的选择1- - - - - -3..肺发育不全、肺动脉高压和cdh相关畸形是发病率和死亡率的主要决定因素4.CDH伴有同侧和对侧肺不同程度的发育不全,其特征是气道、肺泡和血管世代数量减少5,6.出生后立即需要呼吸机支持的呼吸衰竭是高危CDH的特征。许多患者需要高压和高吸氧分量来提供足够的氧合,这可能导致进一步的肺损伤4,7,8.由于肺发育不全,肺的不对称性导致不同顺应性区域,从而导致肺泡潜在的过度膨胀和过度膨胀,CDH患者的气压创伤风险甚至可能进一步增加9.
CDH还与肺动脉高压有关,这可能是出生后压力调节肺动脉的正常结构重构失败的结果,如已故的CDH患者所述10.,11..闪烁图研究表明,与健康儿童相比,CDH幸存者同侧肺平均灌注较低12.- - - - - -15.与对侧肺相比12.,13.,建议残留的血管异常。
为了提高对肺发育不全和肺血管异常的长期后果的认识,本研究的主要目的是评估一组6-18岁的新生儿期高危CDH手术修复患者的肺功能和运动能力。肺功能测试结果与匹配的对照组进行比较。次要目标是探索早期(特别是与慢性阻塞性肺疾病相关的)肺功能和/或晚年运动耐受性的决定因素。
材料与方法
耐心
所有在1987年至1999年期间转至阿姆斯特丹(荷兰)儿科外科中心,以及在1988年至1994年期间转至鹿特丹(荷兰)索菲亚儿童医院的高风险先天性先天性心脏病患者均符合本研究的条件。1994年以后在索菲亚儿童医院接受治疗或自1991年以来接受体外膜氧合(ECMO)治疗的儿童被纳入另一个后续方案,因此没有接触。如果患者在生命的第一天内出现CDH相关的呼吸窘迫(高危CDH),则纳入研究。如果患者有其他严重异常或不能充分执行所有检查,则被排除在外。
所有三家参与研究的医院(阿姆斯特丹自由大学医疗中心;阿姆斯特丹艾玛儿童医院学术医疗中心;以及鹿特丹索菲亚儿童医院伊拉斯谟医疗中心)。在纳入之前,所有患者及其父母或监护人均已书面知情同意。
回顾患者的病历,重点关注相关的围生期和产后变量。
研究设计
给予知情同意的患者前往门诊进行研究访问。肺功能测试包括肺活量测定和肺体积测量,然后是心肺运动测试(CPET)。
在肺功能测试中,患者的身高、年龄和性别与过去独立研究的学童和青少年相匹配。对荷兰学童的研究16.和青少年17.已详细描述。学童被研究过,1984年至1986年间的父母之间的知情同意,1978年至1984年间的青少年。所有匹配的控制都是健康和终身的非诠释者。
肺功能测试
根据欧洲煤钢共同体(ECSC)/欧洲呼吸学会(ERS)的指南,患者接受标准肺活量测量和肺容量测量。188bet官网地址18..所有药物在检测前24小时停用。1秒用力呼气量(FEV)1)、强迫肺活量(FVC)、最大呼气中流量(MMEF)和呼气峰值流量(PEF)均通过质量流量传感器(Vmax 229;Sensor Medics,约巴林达,加州,美国)18..吸入4×100 μg沙丁胺醇气雾剂后再次进行肺活量测定,以评估潜在支气管梗阻的可逆性,防止运动性支气管收缩。FEV的变化1≥12%(以预测值的百分比表示)被认为是显著的响应18..
支气管扩张后测量肺容量。采用多呼吸氮气洗脱法测定肺活量(VC)、总肺活量(TLC)和残余容积(RV)19..三种可重复动作的平均值用于分析。
结果用z-scores表示,z-scores计算为观测值与预测值的差除以与参考值的残差标准差20..自从Stanojevicet al。20.没有提供PEF的参考值,这些结果被表示为L·S.−1.RV / TLC比率表示为百分比。Z分数<-1.64(参考群的第五百分位数)被认为异常低。
在匹配的控制中,没有支气管扩张,获得所有测量。获得流量曲线通过用于儿童的干式卷封肺活量计和用于青少年的Fleisch III型肺活量计(均为Vica Test 5, Mijnhardt,荷兰)。在青少年(而非学龄儿童)中,RV是通过Sterk描述并验证的强迫氮气再呼吸技术获得的et al。21..成长儿童的纵向数据16.通过从一个人的可用测量数据中随机选择一条记录来构建一个横截面,这样新的数据集就有一个尽可能均匀的年龄分布,每个人只代表一次。因此,有123名女性和361名男性的数据。我们推导出了与数据最吻合的回归方程(表1)⇓).
心肺运动测试
采用Bruce平板试验评估最大运动能力。布鲁斯测试方案要求在跑步机上增加3分钟的皮带速度和百分率(Marquette, 2000跑步机;美国威斯康星州密尔沃基市Marquette电子公司)22..孩子们总是在父母在场的情况下接受测试。在试验开始前的3分钟内,每位患者都被允许熟悉牙套和跑步机。每个孩子都被要求继续工作,直到极度疲劳。用手指脉搏血氧仪监测心率和氧饱和度。
CPET期间测量的参数为分钟通气(V”E),最大氧气吸收(V”O2,马克斯)、氧脉冲(即。摄氧量除以心率),呼吸交换比,比值V”E产生二氧化碳(V”有限公司2)、呼吸频率和运动测试持续时间。呼吸气体通过流量传感器(Vmax 229;SensorMedics)。
如果达到以下一种或多种情况,CPET被认为是足够的:至少80%的最大预测心率(确定为220减去年龄),1分钟内呼吸交换率>1.0或受试者衰竭23..
的V”O2,马克斯和V”O2,马克斯每千克表示为根据参考值计算的Z分数24..z分数< -1.96TH.参考人群的百分位数)被认为异常低。
统计分析
对于正态分布的连续数据,采用无配对t检验或参考为零的单样本t检验进行统计分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验判断结果是否为正态分布。非参数检验用于非正态分布的连续数据。分类数据比较采用Fisher精确检验或卡方检验。为探讨早期(围产期和新生儿)危险因素与晚年肺功能的关系,以肺功能参数和CPET结果为因变量进行线性回归分析。p<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)软件进行数据分析。
结果
病人的特点
在1987年至1999年期间,共有182名出生时患有先天性先天性心脏病的患者被转诊到阿姆斯特丹儿科外科中心,1988年至1994年期间被转诊到鹿特丹的索菲亚儿童医院;84人幸存。15例患者因ECMO治疗(7例)、精神发育迟缓(3例)、21三体(2例)、Cantrell五联症(1例)、肺血黄素增多症(1例)和患者档案丢失(1例)而被排除。
在69例符合本研究条件的高危CDH患者中,53例(77%)同意参与(图1)⇓).33名病人在阿姆斯特丹儿童外科中心接受治疗,20名在索菲亚儿童医院接受治疗。
对53名参与研究的患者与不愿意参与研究的患者进行比较,没有发现显著差异(表2)⇓).
四个孩子在妊娠36周(至少31周)前出生。CDH修复平均±SD.出生后2.8±3.7天(中位数2天,范围0-23天)。只有当患者病情稳定并充氧充足时才进行CDH修复。两个新生儿护理单元均采用肺保护通气策略。中位住院时间为24天(10-330天)。
13例(25%)患者出现神经系统异常:11例患者发育迟缓,2例患者出现肌肉张力异常。
持续的新生儿的肺动脉高压只有七(13%)案例很好地记录,而在许多文件中缺少准确的信息。一名患者用氧气排出,在放电后持续3个月。
均值±SD.随访年龄为11.9±3.5岁(6-18岁)。随访时没有患者使用抗反流药物。
肺功能
一名患者非常焦虑,因此拒绝进行肺功能测试。四(8%)患者的肺活量和肺体积测量不能再现,并被排除在分析之外。在10(19%)儿童中,由于技术困难,不测试支气管扩张剂响应性。
各项肺功能检测结果的z值均为正态分布。FEV1在22例(46%)CDH患者中,支气管扩张前异常低(<-1.64),与对照组中的零受试者相比(P <0.001)相比,Z分数在12名CDH患者中,FEV增加了12%1支气管扩张后(5例未检测)。48例CDH患者中有12例(25%)出现FEV1/FVC z-score在支气管扩张前异常低(< -1.64),而对照组有3名受试者(6%)(p = 0.007)。意味着FEV1,FVC,FEV1与对照组相比,CDH患者的/ FVC,MMEF和PEF显着降低(表3⇓).
在25例(52%)患者中,RV / TLC比率Z分数为> +1.64次,与对照组中的零受试者(P <0.001);在19(76%)中,这是由于升高的RV,五(20%)到降低的TLC,并且在一个(4%)患者中的组合中。
8例(17%)患者出现限制性损伤(TLC z-score < -1.64),而对照组中没有患者出现限制性损伤(p = 0.02)。
线性回归分析公开了胃肠 - 食管回流疾病(GORD)与FEV之间的负关联1支气管扩张前的FVC(表4⇓).通风≥7天的患者显着降低了FEV的Z分数1图2a⇓).接受过抗反流手术的患者FEV z评分明显较低1图2b⇓)和薄层色谱。随访时,FEV的z-scores呈上升趋势,z-scores呈下降趋势1(p = 0.051;图3⇓), FEV1/FVC (p = 0.06;图3 c⇓)在CDH患者中。年龄之间没有关联和FVC的Z分数(P = 0.22;图3B⇓).
最大运动测试
8例患者因拒绝(5例)、技术问题(2例)和严重肺功能受损(FEV)未执行CPET1z分数-7.14;一个病人)。未行CPET (FEV)的患者肺功能结果显著降低1z分数-3.93与-1.10;p = 0.002;和FEV1/ fvc z-score -2.49与-0.76;p = 0.02)。
总共有45名患者接受了CPET治疗。9名患者的结果被排除在分析之外,因为他们由于腿部疼痛(6名患者)、轻度运动技能障碍(1名患者)、呼吸短促(1名患者)和太小无法完成方案(1名患者)而没有达到最大运动水平。其中6人有发育迟缓史,这可能影响了他们的运动表现。未达到最大运动的患者的肺功能结果与达到最大运动的患者相似。4名儿童在CPET期间出现轻度经皮去饱和(经皮氧饱和度84-94%);其中两人由于腿部疼痛而没有进行最大限度的运动。
可靠的运动数据可以在36名儿童中获得,并显示三个孩子的异常低位V”O2,马克斯z分数(< -1.96)。其中1例患儿伴有氧脉冲峰值降低(氧脉冲预测≤80%),而2例患者出现气道阻塞(FEV)1/ fvc z-score -2.80和-2.00)。总的来说,平均值±SD.V”O2,马克斯Z-score与正常值无显著差异(-0.23±1.58;p = 0.39;表5⇓).
线性回归分析表明V”O2,马克斯z分数与FEV正相关1支气管扩张前z值(R2 = 0.27; p = 0.001), after correction for duration of ventilation, parental smoking, sport practice and exercise tolerance.
讨论
我们发现,与匹配的对照组相比,出生时患有高危CDH的儿童和青少年的肺功能出现轻度至中度异常。线性回归分析表明,修复后前2年的GORD是FEV降低的独立决定因素1和FVC。此外,我们的研究表明,大多数患者具有正常的运动能力和心肺反应。
减少FEV.1,FVC,FEV1/FVC和MMEF在近一半的CDH幸存者中被发现,而对照组中则为0%。这些患者的阻塞性气道疾病可能是由于肺发育不全或呼吸机诱导的气压创伤造成的气道结构扭曲。当比较通气时间<7天和通气时间≥7天的CDH患者时,我们发现FEV显著降低1在后一组支气管扩张后,这可能反映(CDH相关)肺病或呼吸机诱导的Barotrauma的严重程度。这一发现与早期的研究一致14.,25..增加的RV / TLC比率可能是由于阻碍障碍。然而,已经证明了肺泡本身的尺寸增加,导致肺泡的偏移并因此充满血6,13.,也可能导致RV/TLC比例增加25.,26..总体而言,CDH患者出现在学校和青少年中的TLC的重要减少25.- - - - - -27..
有人认为,延迟CDH修复和肺保护通气策略可能预防呼吸机诱导的肺损伤4,8.尽管如此,我们的结果与IJsselstijn的研究相似et al。25.,其中CDH患者在出生后立即运行,暗示新生儿管理,特别是通风策略,不是高风险CDH中长期肺功能的主要决定因素。
9名儿童有明显的支气管扩张剂反应性。这些儿童中目前只有两名接受吸入类固醇和/或β-模拟药物治疗。所有的孩子都有呼吸急促,尽管他们没有觉得这是不正常的。这表明父母和医生都倾向于低估先天性CDH患儿呼吸道症状的重要性。这可能是由于他们愿意接受他们认为是由于潜在的肺部先天性异常造成的症状,以及许多患者自出生以来就患有阻塞性气道病理,因此可能没有完全理解他们的呼吸限制。这种现象以前曾被报道过27..
线性回归分析表明,修复后前2年的GORD是FEV降低的独立预测因子1.之前建议了气道阻塞和GORD之间的关联,但是有争议的28..可能推测,胃酸的长期显微镜吸入到气道,并且可能进入肺泡,可能导致慢性肺炎症和肺纤维化。Schachter.et al。29.发现,与没有GORD的患者相比,成年患者的严重GORD具有降低的扩散能力。没有肺功能研究,描述了严重贵重症的婴儿的长期随访,但据报道,幼儿早期出生的患有食管休假和放射学展示的戈兰的儿童更常见,肺部量较小,6-37 YRS修复Oesophageal Atresia,与出生在没有GORD的Oesophageal Atresia的儿童相比30..
尽管肺功能异常,但除了三个孩子之外,所有的孩子都达到了正常V”O2,马克斯.然而,应该注意的是,9例患者的结果被排除,8例患者不能进行CPET。我们不能排除CPET可能的选择偏倚,因为肺功能最差的患者不进行这项检测。
减少V”O2,马克斯3例患者最可能是由于气道异常。减少V”O2,马克斯由于健康水平下降的可能性更小,因为三个病人中的两个每周练习两次运动。
我们的研究表明,大多数接受测试的患者具有正常的运动能力和心肺反应。CPET的平均持续时间比预期更长。4名患儿在运动过程中出现轻度低饱和度,氧脉搏正常V”E/V”有限公司2,表明由于出汗和运动,饱和度测量不令人满意。
我们研究了一个相对大的学龄CDH高危幸存者群体。虽然我们的对照组不是专门为这项研究招募的,但测量是在相似的年龄组和类似的技术。与未参与研究的幸存者相比,该队列具有相似的新生儿特征。因此,我们推断,来自我们队列的结果代表了存在早期呼吸道症状的整个幸存CDH患者组。
我们认识到,尽管在CPET中使用基于健康参考人群的z-scores,但对照组更可取。另一个局限性是研究的患者年龄范围广,这几乎是不可避免的,因为CDH的发病率相对较低,死亡率较高。我们用z分数来补偿年龄差异。
总之,我们证明高危CDH的幸存者有轻到中度的肺功能异常,这可能与CDH修复后第一年的GORD有关。建议进一步研究CDH修复后的GORD与老年生活中肺功能异常的关系。
这些患者的运动能力和摄氧量可能是正常的,这表明他们没有发展长期肺血管病变的风险。然而,我们的结果表明,定期评估所有CDH幸存者的心肺功能是必须的,特别是注意GORD的作用,因为受试者往往低估自己的症状。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
我们感谢D. Houthuijs(荷兰比尔托文国家公共卫生和环境研究所环境卫生研究中心)和B. Brunekreef(乌得勒支大学风险评估科学研究所和乌得勒支大学医疗中心乌得勒支大学健康科学和初级保健中心,乌得勒支,荷兰)提供了对照组的数据。
- 收到了2008年11月30日。
- 接受2009年2月26日。
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