摘要
哮喘风险增加与儿童参加游泳池有关,但证据不一致和不确定。在西班牙Sabadell对3,223名9 - 12岁儿童进行了一项调查,以评估参加游泳池与哮喘和过敏状况及症状流行率之间的关系。
父母填写一份问卷,内容包括一生中参加泳池的频率、过去12个月的症状(气喘、哮喘药物、鼻炎和过敏性鼻炎)、曾经有过哮喘和湿疹,以及潜在的混杂因素。我们计算了早期、累积和目前室内和室外游泳池出勤率的指标。
游泳池出席的年龄2岁之前与当前哮喘患病率略低(或0.79,95%可信区间0.43 - -1.46),鼻炎(或0.86,95%可信区间0.68 - -1.08)和过敏性鼻炎症状(-0.96或0.72,95% CI 0.54)相比,那些开始参加游泳池后4年的年龄。湿疹患病率的增加与终生参加泳池的时间有关(OR 1.71, 95%CI 1.38-2.12, >5年)与0岁)。
在西班牙,参加游泳池的儿童与轻微的上呼吸道和下呼吸道症状和更多湿疹有关。需要进行纵向研究来证实这些发现并避免潜在的反向因果关系。
游泳在西班牙和其他西方国家被广泛使用,这些国家的久坐症正在增加1,2.除了身体活动的好处外,在游泳池游泳还涉及接触消毒剂和消毒副产品。最广泛使用的消毒剂是含氯消毒剂。三氯胺是一种挥发性的刺激性氯化副产物,存在于游泳池中,被认为是产生特有气味和刺激性症状的原因3.,4.
在意外接触高剂量的氯后,在休闲游泳者中描述了急性呼吸效果,眼睛刺激和皮疹5,6.泳池工作人员长期暴露于游泳池与几种呼吸道症状和刺激性眼睛、鼻腔和喉咙症状有关7.此外,游泳池救生员的职业性哮喘病例已被描述8.与其他运动员相比,游泳运动员的呼吸道症状和哮喘更为普遍9.尽管世界卫生组织(WHO)制定了安全娱乐用水的指导方针4在美国,即使是在保养良好的游泳池,也存在诱发或加剧儿童哮喘的潜在风险,这是一个令人担忧的问题。最近的研究试图阐明在游泳池游泳是否是儿童哮喘和其他特应性疾病的危险因素10.尽管一些研究报告氯化泳池的使用与哮喘患病率呈正相关,特别是在特应性儿童中11,12在美国,其他研究没有复制这些发现13,14.总的来说,目前有关儿童哮喘和游泳池出席率的证据是不一致和不确定的10.
特应性疾病,如哮喘和湿疹,是儿童中最常见的慢性病,而且发病率正在上升15.多种因素可以解释这种增长,包括环境变化(新的化学物质或过敏原)、生命早期感染模式和生活方式(如。减少身体活动、营养和生活环境)16.
为了对这个重要的公共健康问题提供新的数据,我们在欧洲南部进行了一项> 3200名儿童的研究,在那里,室内和室外游泳池都很常见。我们评估了室内和室外游泳池在不同时期的出席率与儿童哮喘和过敏症状和条件的流行率之间的关系。
方法
研究设计和人群
2006年6月,我们在西班牙萨瓦德尔市(约20万居民)进行了一项基于人口的横断面研究。我们的目标是在本市58所小学招收所有小学4、5和6年级(9-12岁)的儿童,其中53所同意参加。对儿童父母进行问卷调查。总回复率为58%(3322份问卷)。36所学校的回应率为>50%,这些学校的回应率为67%。在这36所学校和17所回应率低于50%的学校之间,正在研究的健康结果的一般特征和流行率没有差异。因此,我们在分析中结合了高反应和低反应学校的数据。本研究由研究中心伦理委员会批准,并由所有参与者签署知情同意书。
为了评估研究区域的游泳池中的刺激物水平,我们联系了九个室内游泳池和Sabadell的两个室外游泳池。在2小时内,在室内游泳池的空气样品中测量三氯甲胺的浓度,并再次在连续两个2-H周期后2周。在室外游泳池中,获得单个样品。总共收集29个样品。取样点位于距离水中的1米范围内,距离楼层等级为40-50厘米。Héry描述了用于三氯胺抽样和分析的方法et al。17.简单地说,以1.2 L·min泵入空气−1通过两个石英纤维过滤器浸渍有二氧化二砷溶液。处理后,将三氯胺还原为氯化物,随后通过离子色谱法分析。实验分析在UTRECHT University(Utrecht,荷兰)的风险评估科学研究所进行,并以前提出了进一步的细节3..水中的游离氯和溴也被记录下来。
问卷调查
通过父母管理的问卷收集信息。游泳池出勤数据是使用关于夏季或冬季室外游泳池的当前和室外游泳池的频率的分类问题获得,从出生以来不同的时期出席。冬天提到了学期(9月中旬到6月中旬),夏天提到了暑假期(6月中旬至9月中旬)。创建了以下游泳池出席的变量:游泳池出席(永远/永远);年龄开始上泳池时(<2,2-4,> 4 YRS);年夏季参加游泳池(≤5,6-9,> 9年);年冬季泳池(0,1-5,> 5年);当前的泳池出席过去12个月(从未在夏天至少每月一次,至少在夏天和冬季每月至少一次)。我们还要求孩子们在过去12个月内参加的游泳池的名称。
儿童的呼吸系统健康状况使用来自童年(ISAAC)问卷的验证的国际哮喘和过敏的哮喘和过敏的国际研究的问题进行了评估,转化为西班牙语和加泰罗尼亚州18.我们问了“曾经有过哮喘病”,接着是“它被医生诊断过吗?”以及“他或她几岁时被诊断出患有哮喘?”我们还询问了“过去12个月的哮喘用药情况”和“过去12个月的喘息情况”。“当前哮喘”被定义为“曾经有过哮喘或在过去12个月内使用过哮喘药物”。“当前的鼻炎症状”(打喷嚏、流涕或鼻塞,在过去12个月里没有感冒)和“当前的变应性鼻炎症状”(打喷嚏、流涕或鼻塞,在过去12个月里没有感冒,加上过去12个月里眼睛发痒流泪)也被视为结果变量。我们询问“曾经有过湿疹或特应性皮炎”,作为特应性状态的代理,以评估潜在的影响修正。最后,“曾经有过湿疹”也被评估为一个结果变量。
包括两个问题,以评估游泳池出席是否受呼吸或过敏健康的影响。问题是:“如果你的孩子现在不去游泳池,主要原因是什么?”2)健康问题(呼吸系统、过敏、皮肤刺激等),3)其他原因”;目的是检测由于呼吸、过敏或皮肤问题(阴性选择)而避免池。问题是:“您的孩子现在去游泳池的原因是否与健康状况有关?”1)无,2)有,呼吸系统或过敏,3)有,背痛,肥胖或其他”;目的是检测因为呼吸问题而进入泳池的儿童(积极选择)。从多变量分析中排除了102名与呼吸或过敏情况有关的游泳儿童。其他信息包括性别、年龄、体重和身高、每天看电视的时间(久坐不动的一个指标)、当前的体育活动、父母的哮喘和教育水平。为了评估问卷的可重复性,我们给60个家庭打了电话,他们在2个月后再次与我们联系,询问游泳池的出勤情况和症状。 The agreement rates between the first and the second interviews were 85% for pool attendance in the past, 92% for current attendance and 92% for symptoms.
统计分析
使用STATA 8.2软件包进行描述性分析和多变量logistic回归分析,以估计与游泳池出席率不同指标相关的呼吸结局的调整优势比(ORs)和95%置信区间(CIs)。我们在先前证据的基础上选择了潜在的混杂因素,并在模型中保留了这些因素,如果它们显著(>5%)修改了or。统计分析排除了39名年龄或性别数据缺失的儿童。湿疹状态似乎是所有最终模型中纳入的一个相关变量(无论是作为结果还是混杂因素),60名湿疹状态缺失的儿童也被排除在外,最终研究人群为3223人。其中32、20和22名儿童未发现哮喘、鼻炎和变应性鼻炎症状。
结果
研究人群的特征和症状的流行情况如表1所示⇓.在7.1%的曾患过哮喘的儿童中,92%的人得到了医生的诊断。均值±sd哮喘诊断年龄为3.7±2.9岁。哮喘、鼻炎症状和湿疹的患病率随性别、体重指数(BMI)和看电视(结果未显示)而异。哮喘患病率在年轻男性中较高,并随BMI增加而增加。鼻炎症状随BMI和看电视时间的增加而增加。父母哮喘与所有结果呈正相关,而父母教育程度低与当前呼吸道和鼻炎症状的高患病率相关,但与湿疹的低患病率相关。
报告只有81(2%)儿童从未参加过游泳池。终身冬季出勤主要是在室内93%的儿童,平等在室内和室外4%。儿童的夏季出勤主要是户外以85%,主要是在室内为3%。多年的泳池出席冬季与夏勤多年相关(P <0.001,Spearman相关的价值)。游泳池出席与父母教育有关,但性别,年龄或父母哮喘没有差异。在4岁之前开始参加游泳池的儿童较低,较低的BMI并花费更少的时间看电视(表2⇓).
7个室内游泳池使用氯作为消毒剂,2个游泳池使用溴。在过去12个月里,大多数儿童(95%)只在氯化泳池游泳,2%只在溴化泳池游泳,3%同时在两种泳池游泳。三氯胺水平如图1所示⇓.中位浓度为0.160 mg·m−37个氯化池为0.026 mg·m−3在两个溴化池和低于100倍的室外氯化池。水中游离氯含量为0.20 ~ 2.80 mg·L−1在氯化池(中位数1.25 mg·l−1).
游泳池出勤率和哮喘之间的关系如表3所示⇓.原始和调整后的or值相似,我们仅提供了湿疹和/或父母教育水平调整后的估计值。进一步调整体重指数或看电视并没有改变or值。去游泳池的人与目前较低的哮喘患病率略有相关。目前在医院就诊的患者当前哮喘的OR为0.46 (95% CI 0.25-0.83)。在哮喘中也观察到类似的模式,但这些反向关联没有达到统计学意义。评估医生诊断的哮喘的分析也显示了类似的结果。受辐射程度最高的儿童(即。那些在冬季每周4天去游泳池游泳的人(OR 0.96, 95% CI 0.51-1.78)没有显示哮喘风险增加(OR 0.96, 95% CI 0.51-1.78)。目前哮喘和哮喘药物的流行率也随着泳池出席率的增加而下降,但没有达到统计学意义(数据未显示)。参加游泳池似乎是当前鼻炎和过敏性鼻炎症状的一个保护因素(表4)⇓).冬季游泳池的年数,夏季甚至更清楚,在过去12个月内与鼻炎和过敏性鼻炎症状更少。
分层的性别或父母哮喘没有改变结果。由于溴化泳池的出席率非常低,因此不可能按泳池类型进行分层。湿疹状态并没有改变泳池出席和呼吸结果之间的关联。在湿疹患儿中,在>5年的冬季就诊人群中,与冬季未就诊人群相比,哮喘发生率为0.62 (95% CI 0.33-1.15)。哮喘从未改变泳池出勤和当前呼吸结果之间的负相关关系。与从未在冬季游泳的哮喘儿童相比,在冬季游泳1-5年的哮喘儿童的当前喘息(OR 0.51, 95% CI 0.23-1.13)、鼻炎症状(OR 0.35, 95% CI 0.15-0.81)和变应性鼻炎症状(OR 0.35, 95% CI 0.15-0.81)更少。然而,这些负相关在冬季参加游泳池的5岁儿童中消失了。在哮喘儿童中,当前的泳池出勤率也与较少的当前喘息相关(仅在夏季出勤率的OR 0.22, 95% CI 0.09-0.53,夏季和冬季出勤率的OR 0.31, 95% CI 0.11-0.86)。
经常去游泳池会增加患湿疹的风险(表4)⇑),无论是在冬季(主要在室内)和夏季(主要在室外)参加多年,也经过父母教育分层。此外,在调整了冬季游泳池出游率后,夏季出游率与湿疹之间的关联仍然存在(与0-5年相比,6-9年和>9年的OR分别为1.37,95% CI 1.07-1.74和1.51,95% CI 1.20-1.91)。
讨论
我们的结果表明,参加游泳池与哮喘、当前鼻炎和变应性鼻炎症状的患病率略低有关。然而,在室内和室外游泳池游泳与儿童湿疹患病率增加有关。
我们使用了不同的泳池暴露指标,包括夏季和冬季的早期、累积和当前泳池出席率(分别代表室内和室外泳池)。虽然相关,这些指标代表不同的时间窗口,不同的脆弱性和暴露水平12.从未汇集过的服务人员是一个小群体,可能是被选中的群体,但这一指标可能有助于与之前的研究进行比较14.可能发生的暴露错误分类很可能是无差异的。回忆偏差不是主要问题,因为父母没有被告知评估的假设,很可能没有意识到它。因此,不太可能根据健康状况报告不同的游泳池出勤率。此外,关于游泳池出勤率的问题也有很高的重现性。由于我们没有呼吸道和过敏症状的临床测量,可能存在一定程度的结果分类错误。哮喘药物的流行率高于以往哮喘的流行率,因为这种治疗可用于除哮喘以外的急性呼吸系统疾病(如。支气管炎)。我们有一个公平的回复率可能是因为调查是在6月进行的,接近学年结束,这可能是学校的繁忙时期。然而,在这项基于人群的研究中,症状的流行率与同等西班牙人群的流行率具有可比性,提示选择偏差不太可能。
反向因果关系的可能性是一个主要的担忧,因为哮喘或湿疹状态可能会影响游泳池出勤的两个方向。患有湿疹或哮喘的儿童如果因游泳而加重症状,可避免游泳。然而,医疗实践鼓励湿疹或哮喘患者尽可能正常活动19在这些患者中游泳是一项很容易忍受的运动20..我们的数据显示,曾经患过湿疹的儿童目前游泳或从事其他运动的比例高于其他儿童。为了减少潜在的选择偏差,我们从分析中排除了102名报告参加或避免与健康状况有关的泳池的儿童,结果几乎没有变化。然而,考虑到收集的数据具有追溯性,过去可能发生过与健康结果有关的游泳池回避或参加的漏报,不能完全排除反向因果关系。
泳池出席倾向于是当前哮喘,当前鼻炎和变应性鼻炎症状的一个保护因素。有趣的是,这些关联在有湿疹和没有湿疹的儿童中是相似的,我们认为湿疹是特应性状态的代表。在比利时开展的儿童哮喘风险增加的研究中,主要在血清特异性免疫球蛋白(Ig)E水平定义的特应性儿童中具有统计学意义11.在我们的南欧人口中,户外游泳池的人是非常普遍的,涉及到更少的挥发性物质,如三氯胺。当只考虑冬季游泳池的出席率(室内游泳池的替代指标)时,我们仍然没有发现哮喘风险增加。我们的研究结果与其他国家的研究结果一致13,14包括一项德国队列研究,该研究发现,早期参加泳池对6岁时哮喘患病率有保护作用13.此外,儿童的池出席和哮喘患病率最近的荟萃分析发现或0.82(95%CI 0.54-1.25),减少至0.63(95%CI 0.38-1.06),当时只有更高质量的研究经过考虑的9.我们推测,游泳期间的体育活动可以改善呼吸健康,并在一定程度上解释了这种保护作用。最近的文献表明儿童时期的体育活动21,22或成年23可以减少花粉热21、支气管高反应性23和哮喘发展22.未来的研究应该努力适当地衡量体育活动作为一个主要的潜在混杂因素。
本研究人群室内游泳池空气中的三氯胺水平(中位数为0.16 mg·m−3)低于世界卫生组织的建议(<0.5 mg·m)−34).与比利时公布的水平相比(0.325毫克·m)也较低−3)12,法国(0.240-0.670 mg·m−3)7或荷兰(0.565 mg·m−3)3..但是,由于是在通风较好、室内游泳人数较少的夏季进行测量,因此有可能会低估年平均水平。研究区域的立法规定游泳池水中游离氯的含量在0.5-2 ppm范围内24.由于最终的哮喘风险可能是剂量依赖的,游泳池环境中不同程度的刺激物可以解释研究结果的不一致。
我们发现,在统计上显著增加的湿疹风险与室内和室外游泳池的累计出席有关,这是以前没有报道的。湿疹(或特应性皮炎)是一种慢性炎症性皮肤病,其特征是对环境过敏原形成特异性抗体(IgE),通常始于婴儿早期,影响工业化国家15-30%的儿童25.尽管在两项研究中,血液IgE水平与累积和急性池暴露无关26,27,一项半实验研究提示真皮池暴露可能在特应性皮炎的加重中发挥作用28.此外,已经描述了从事湿工作的工人有遭受刺激性皮炎的危险29,进而可能加重特应性皮炎30..值得注意的是,在这两项研究中,参加泳池活动与哮喘风险增加呈正相关11,12,哮喘的定义部分基于部分呼出的一氧化氮水平(F伊诺),过敏气道炎症的标志物。然而,F伊诺对哮喘不是特异性的,它可能是特应性疾病包括特应性皮炎或湿疹的指标31.
总之,西班牙儿童在游泳池游泳与较少的上呼吸道和下呼吸道症状和更多的湿疹轻度相关。我们的结果并不支持去游泳池会增加儿童哮喘风险的假设。然而,需要进行纵向研究来证实这些发现并避免潜在的反向因果关系。
支持声明
这项工作得到了西班牙教育和科学部的资助(计划国家资助SAF2005-07643-C03-01)。L. Font-Ribera获得了西班牙卫生部的博士预科奖学金(FI06/00651)。C.M. Villanueva和J-P。Zock的合同由西班牙卫生和消费部卡洛斯三世研究所资助(分别为CP06/00341和01/3058)。
感兴趣的语句
没有宣布。
致谢
我们感谢T. Corbella (Sabadell市议会,西班牙),L. Arjona (CREAL,西班牙巴塞罗那)在实地工作中的贡献,A. Novoa (CREAL)在研究的某些部分的实地工作和数据分析中的贡献,K. Meliefste(乌得勒支大学风险评估科学研究所环境流行病学部门,乌得勒支大学风险评估科学研究所环境流行病学部门,D. MacFarlane (imm - del Mar医院,巴塞罗那)进行了三氯胺分析。
脚注
通过回答有关本文的问题获得CME认证。你可以在本刊印刷版的背面或网上找到这些资料www.www.qdcxjkg.com/misc/cmeinfo.dtl.
- 已收到2008年11月28日。
- 接受2009年4月28日。
- ©ERS期刊有限公司