社区获得性肺炎(CAP)是一种常见的呼吸道感染性疾病,在发达国家仍然是发病和死亡的主要原因。需要住院治疗的CAP患者比例尚不清楚,可能因国家而异,这反映了不同的住院标准和可用资源的不同。在最近的一项流行病学研究中对德国大量住院的CAP患者进行了研究1在美国,总死亡率为14%,这显然是一个非常高的数字。当疗养院的病人和那些长期卧床的病人(现在被认为患有医疗保健相关性肺炎(HCAP)的病人)被排除在分析之外时,总体死亡率下降到8%,这个数字更符合最近欧洲的其他研究,这些研究排除了疗养院的病人2.
住院CAP患者的死亡率取决于几个因素,包括年龄、共病、微生物病原学和早期和适当的初始抗生素治疗。最初抗生素治疗的适当性是唯一可以通过医疗干预加以修改的因素。最初的抗生素治疗通常是根据经验进行的。革兰氏阴性肠杆菌科(GNEB)和铜绿假单胞菌是一种罕见的引起CAP的微生物。当涉及这些病原体时,死亡率会增加3..抗生素治疗铜绿假单胞菌是完全不同的标准待遇涵盖链球菌引起的肺炎,嗜肺性军团菌和非典型病原体(引起CAP的最常见微生物)。由于这个原因,目前大多数CAP指南都包括了怀疑和经验性治疗的建议铜绿假单胞菌4.
这个问题发生的频率有多高?十年前的事了,鲁伊斯et al。5报道了GNEB+的发病率假单胞菌在395例CAP住院患者中占9%铜绿假单胞菌与肺部合并症相关(优势比(OR) 3.1)。此外,这两种微生物都与肺炎的严重程度相关(OR 2.5)。在我们组的一个更大的系列(559例患者)中,11%的微生物诊断患者为GNEB+假单胞菌3..肺部合并症(OR 5.8)和既往住院(OR 2.8)是与这些病因相关的危险因素。从这些和其他研究来看,似乎GNEB和铜绿假单胞菌对住院的CAP患者很重要。此外,这些患者的死亡率和其他结果参数明显较差。
在过去的十年中,HCAP的概念已经崭露头角。米切克的圣路易斯团体等.6描述了一组有非常特殊危险因素的CAP患者,其中有两个重要的病因铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌.相关的危险因素包括从另一护理机构转院、接受长期血液透析和在过去30天内住院。值得注意的是,这些信息大部分是回顾性收集的。2005年美国胸科协会/美国传染病协会关于医院感染性肺炎的指南中包含了HCAP与CAP不同的概念7.事实上,这些指南建议对患有HCAP的患者使用包括潜在耐药微生物的抗生素组合治疗,例如铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌.指南发布后,来自欧洲的信息8未能证实这些微生物在HCAP患者中的重要性。目前的看法是,HCAP的概念需要重新考虑9为了进行实证治疗,应将患者分为可作为CAP治疗的患者和可从医院肺炎治疗中获益的患者。可能帮助临床医生对这些患者进行分层的危险因素仍不清楚,建议进一步研究。
2005年和2007年指南发布后,建议将HCAP患者(特别是疗养院患者)排除在CAP数据的分析和发表之外。这导致了较低的GNEB和铜绿假单胞菌和鲁伊斯的系列相比等.5这本书于10年前出版。丹布拉瓦系列等.2,排除了养老院患者,发现了GNEB+的发病率P。绿脓杆菌>1%,这些数据支持GNEB和铜绿假单胞菌CAP信息中10年前的病因可能属于HCAP患者。
在这一期的欧洲呼吸杂志,冯·鲍姆et al。10来自德国CAP能力网络(CAPNETZ)的研究人员在分析5130例CAP住院患者的基础上报告了数据铜绿假单胞菌分别为1.3%(67例)和0.4%(22例),比最近的住院CAP患者研究报告的数字更低11.有趣的是,6%(307)的病人是疗养院的居民。纳入或排除其他可能符合HCAP定义的患者未见报道。作者的结论是,GNEB和铜绿假单胞菌发病率非常低,因此,这不是住院CAP患者管理的主要问题。
本研究的优点是纳入患者数量多,对呼吸道样本采用严格的微生物学标准,以接受明确的诊断。然而,在我们看来,这项研究有一些局限性,作者部分承认。首先,没有报告关于收集样本和呼吸道标本的严格协议,可能并没有适用于所有患者。因此,GNEB和铜绿假单胞菌可能被漏掉了。其次,也是最重要的是,作者同意并不是所有进入重症监护室(ICU)的患者都被包括在内。没有报告ICU患者的百分比,机械通气患者的频率只有2.5%,是其他研究报告频率的一半2.考虑到GNEB和铜绿假单胞菌更频繁地需要进入ICU,我们有理由怀疑作者在他们的研究中遗漏了这部分人群。
尽管有这些考虑,但毫无疑问的是,当GNEB或铜绿假单胞菌是否涉及微生物病原学。了解相关的危险因素将促使早期怀疑和诊断,并进行适当的初始治疗。在这篇社论的研究中10,多因素分析发现充血性心力衰竭和脑血管疾病是GNEB的危险因素,而肠内管喂养和慢性呼吸系统疾病是GNEB的危险因素铜绿假单胞菌.脑血管疾病和肠内喂养是更符合HCAP概念的危险因素,它们是人群的标志物,应该与CAP分开研究。在对治疗建议做出任何改变之前,我们需要对CAP和HCAP住院患者进行“干净”的研究,以确定哪些宿主危险因素会增加这两类患者获得这些难以治疗的病原体的可能性。毫无疑问,需要入ICU的患者必须纳入,原因如下:1)GNEB和铜绿假单胞菌2)与其他微生物相比,抗生素治疗不当对死亡率增加的影响更高。在我们看来,GNEB和铜绿假单胞菌在CAP和HCAP中仍有一些缺失。如上所述,严格的微生物诊断和分离CAP和HCAP(仍需要更好的定义)的严谨研究将使我们最终结束这场争论。
支持声明
资金支持来自:2009 SGR 911(西班牙巴塞罗那)、Ciber de Enfermedades呼吸器(Ciberes CB06/06/0028)(西班牙马洛卡帕尔马的Bunyola)和el Ciberes es una iniciativa del ISCIII(西班牙马德里)。
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