文摘
哮喘住院治疗上的第三个原因是由于临床疾病在巴西。计划控制哮喘的巴伊亚(ProAR)领导一个倡议在萨尔瓦多市(巴西)免费管理严重哮喘。本研究的目的是确定趋势在整个城市和评估哮喘住院ProAR的影响。
哮喘住院治疗上从1998年到2006年收集的信息。我们分析趋势萨尔瓦多ProAR前后(280万人口),考虑到肺炎和心肌梗死为当地的比较。作为一个外部控制,我们获得的信息从累西腓哮喘,这是最类似巴西的城市。
在萨尔瓦多,哮喘住院(1998 - 2006)下降了82.3%。更大比例的减少(74%)发生在2003年,与ProAR的实现。累西腓的减少哮喘招生是小。2006年的住院率是2.25每10000名居民在累西腓萨尔瓦多和17.06。在萨尔瓦多,我们发现了一个逆相关性提供药物治疗哮喘和住院(-0.801;p < 0.0001)。
快速减少哮喘招生在整个城市萨尔瓦多与ProAR,公共卫生干预针对严重的哮喘。
哮喘,一种很常见的疾病,与需要急诊、住院和死亡的风险。由于不受控制的哮喘发作疾病医疗体系相当大的负担,尤其是在发展中国家1。在拉丁美洲有3400万个人有哮喘2。在巴西,哮喘的症状中发现20%的青少年和哮喘住院的第三个原因是在所有临床疾病3,4。
二级预防使用吸入药物治疗可以减少哮喘发作。一个成功的芬兰国家哮喘控制项目明显减少哮喘的发病率和死亡率5。在巴西和拉美许多国家没有实施国家哮喘预防或门诊管理的策略。孤立nonstandardised举措限制在少数城市和重点不同的年龄和哮喘严重程度组织实施6。
哮喘病的广泛性和有限的组合获得二级预防可能导致高发病率和不可接受的死亡率在巴西。由于哮喘发病率不容易衡量,但住院率透露最严重的事件,因此代表的相关指标控制哮喘的人口的负担访问医院7,8。
萨尔瓦多城市巴伊亚州的首府,位于巴西的北东部地区。它的人口是280万人。萨尔瓦多的人均国民生产总值比例估计目前美国2700美元。一个主要的城市人口比例没有补充医疗保险和普遍只覆盖的公共卫生政策9,10。它有一个哮喘症状的患病率最高的国家11。2003年,计划控制哮喘在巴伊亚(ProAR),优先照顾严重哮喘患者,实施由巴伊亚联邦大学的医学院的萨尔瓦多。初步前瞻性分析的第一个严重哮喘269例随访1年ProAR中央参考临床报道在急诊减少85%,90%人住院,口服糖皮质激素使用的67%12。
本研究的目的是确定哮喘住院率趋势和评估的影响ProAR萨尔瓦多的整个城市。这是由分析和比较哮喘住院率趋势之前(1998 - 2002)和之后的实现ProAR (2003 - 2006)。哮喘招生在萨尔瓦多的趋势是进一步在累西腓相比,萨尔瓦多的大都市在巴西最相似;由于肺炎住院和趋势和萨尔瓦多的心肌梗死。
方法
研究设计
从公共卫生系统日常数据的分析对哮喘住院治疗上整个城市萨尔瓦多,干预前后专注于最严重的哮喘。本研究评估干预的影响,针对高危个体,在他们的整个社区的住院率。我们选择这个指标明显降低早期注意到,而公共卫生监测数据库。我们决定不包括在此分析对死亡率的影响:1)死亡的人数是小和变量;2)死亡证明的验证需要时间;和3)趋势是不一致的,需要更长的时间观察对准确解释。在先前的研究的受试者患有严重哮喘跟进ProAR中央参考诊所,大幅减少卫生资源利用率检测,包括住院和紧急访问。我们不包括评估紧急访问在这项研究中,因为没有具体的信息在这个指标的发病率为整个人口的萨尔瓦多公共卫生数据库。记者另一个城市具有类似特征的分析进行了比较。额外的信息在萨尔瓦多由于肺炎和心肌梗塞住院治疗上得到的局部控制可能的卫生服务可访问性的变化。 The number of patients enrolled in ProAR and the number of those receiving inhaled corticosteroids were also taken for analysis.
设置
ProAR是一个公共健康干预项目支持巴西卫生部2002年发布的规定,提供补偿的最佳药物治疗的成本严重的哮喘。它旨在帮助确诊患者的严重哮喘大贫困城市人口治疗在巴西的公共卫生系统,但不能所需的药物预防发作。当务之急是最严重的病例来自萨尔瓦多,称为从整个城市的公立医院的急诊。ProAR的主要作用是促成一项计划,将各级公共卫生管理的贡献(城市、国家和卫生部)计划,涉及医疗、能力建设和研究。
ProAR由4个专业参考中心的免费医疗,医药援助(吸入药物)和病人教育。教育干预进行单独的医疗咨询和随后加强了护士和药剂师,所描述的其他地方13。此外,所有患者被鼓励参加每月组会话ProAR专业团队的成员,包括心理学家,他们提供短期课程多种多样的主题相关的哮喘预防和治疗也给了足够的时间来讨论和关注的问题。我们觉得这是很重要的克服恐惧和信仰威胁配合治疗。
参考诊所都可以访问所有个人和免费的。专家检查,称为患者进行肺功能测试和任何额外的测试要求。那些患有严重哮喘根据哮喘的全球倡议13经常使用的联合吸入激素治疗(倍氯米松或布地奈德)和长效β2受体激动剂(formoterol)维护,加上吸入短效β2受体激动剂(舒喘灵或非诺特罗),作为救援的需要,按照当前的国际指导方针13。持续的鼻炎患者接受局部鼻腔倍氯米松与此同时,作为推荐的过敏性鼻炎及其对哮喘的影响14。教育课程对病人和家庭成员强调二级预防和早期控制发作。一个特定的工作放在提高治疗依从性,并导致了客观测量的速度83%的依从性13。从2002年12月到2006年12月,1895名严重哮喘患者进入计划。相关的研究项目ProAR Faculdade的伦理委员会批准的药物达·巴伊亚(萨尔瓦多),和所有受试者中被要求签署一份知情同意书。
虽然参考中心提供专业护理和严重哮喘患者免费治疗,为了增加管理能力轻度到中度哮喘、最有经验的员工ProAR培训了512名初级保健医师、护士、药剂师、社会工作者和管理者之间的2003年和2006年在哮喘和鼻炎的预防和管理。传播的信息的可用性ProAR严重不受控制的哮喘患者,包含一般信息的传单,和中心的地址和电话号码参考诊所得到了所有主要的公立医院,急诊室工作人员特别关注。
研究人群
数据收集住院治疗上从注册萨尔瓦多市的所有事件。事件并不代表住院病人的数量,但是招生的数量发生在医院的萨尔瓦多从城市居民。相比较而言,我们收集的信息比较的累西腓市位于巴西东北部。萨尔瓦多和累西腓如哮喘患病率有相似之处,人口种族,气候类型和常见的过敏原的分布和社会经济地位。频率的喘息在去年青少年最近在累西腓萨尔瓦多报告为24%和19%11(表1⇓)。在巴西累西腓,像大多数其他城市,没有可比建立哮喘集中控制项目,但一些机构和个人诊所做提供照顾不同年龄段的哮喘患者没有定期提供免费药物。
数据源,变量和测量
数据从每个月住院事件从1998年1月至2006年12月获得国家统计数据库(DATASUS)4。DATASUS是强制完成从一个国家数据库标准化住院授权形式在整个巴西。这些形式完成每个医院的主治医师巴西为了请求付款,然后经审计确认。随后,只有一个中心,位于巴西利亚,管理数据库,并提供免费的访问信息。其他的研究已经出版使用这个数据库15。我们决定不包括死亡率数据从死亡证明在这个分析人口死因数据只提供前几年。死亡证书进行验证之前,他们的可用性在公共数据库和它延迟过程。
由于哮喘住院事件的数量是根据收集到的每个人的居住地(萨尔瓦多市)、国际分类Diseases-10,年龄和性别。住院事件的数量分别是转化为住院率和分析根据性和两个年龄组:< 10年> 10年。年龄截止比赛各年龄段病例管理和注册标准ProAR采用参考中心。
趋势相关住院肺炎和急性心肌梗死在萨尔瓦多分析相比,哮喘评估偏差的可能性从公共数据库系统和控制任何人工制品获得医院保健的变化引起的。的数量单位的吸入型皮质类固醇激素和糖皮质激素和长效β的固定组合2受体激动剂支气管扩张剂药店获得从ProAR向病人提供药物治疗。
分析的数据
住院事件的数量被转换成哮喘住院率除以每个地方和事件的绝对数量年年的每个城市人口,并增加到10000年的居民。避免偏见的过程是由于季节性迁移和人口数量的变化引起的出生和死亡。
描述性数据表示为±sd。线性回归模型进行分析趋势和计算之间的区别意味着利率。使用的线性方程是:
y =β0 +β1x
x, y是住院率,是历年;β0率和β1中值中位数增加。线性回归结果是由R表示2后的结果。统计学意义的差异比例计算使用卡方测试。住院率之间的相关性和豁免的吸入型皮质类固醇激素ProAR用斯皮尔曼相关测试分析。差异被认为是统计学意义,p < 0·05。
结果
在萨尔瓦多哮喘住院治疗上
18830事件的住院治疗哮喘是注册在萨尔瓦多从1998年到2006年。由于哮喘住院率如表2所示⇓。住院率从12.72下降到2.25每10000名居民(R2= 0.873;p < 0.001),减少82.3%。住院治疗上的下降由于哮喘年龄< 10岁为78.6% (R2= 0.896;p < 0.001)和93.7% (R2= 0.861;p < 0.001),年龄≥10年。
观察更大的减少后从2003年到2006年ProAR(68.15% < 10岁的年龄和87.5%≥10岁的年龄)相比,1998年到2002年(分别为31.8%和38.6%)(p < 0.001)。急性心肌梗塞和肺炎住院率没有下降在同一时间段(图1所示⇓)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/35/3/515/F1.medium.gif)
由于哮喘住院率(▪)、肺炎(•)和急性心肌梗死(▴)在巴西萨尔瓦多和b)的城市累西腓从2002年到2006年。箭头表示今年的计划控制哮喘在巴伊亚的实现开始。
哮喘住院治疗上在累西腓
累西腓的减少哮喘住院治疗上从1998年到2006年的44.82% (R2= 0.906;p < 0.001)。的速度减少住院治疗上在累西腓在萨尔瓦多大于1998 - 2002 (-31.76%与-14.45%;p < 0.001),特别是在ProAR从2003 - 2006 (-74.2%与-22.2%;p < 0.001)。由于哮喘住院率在2006年是2.25每10000名居民在累西腓萨尔瓦多和17.06。
药物分配之间的相关性和萨尔瓦多的住院治疗上
从2003年到2006年,ProAR分发220889单位的吸入药物治疗哮喘控制(吸入型皮质类固醇激素和/或支气管扩张剂)。我们发现一个强大的逆相关性住院率和药物分配(-0.801;p < 0.001)(图2所示⇓)。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/35/3/515/F2.medium.gif)
哮喘住院率(•)的数量控制哮喘患者参与规划巴伊亚(□)和分发的数量单位包含吸入皮质类固醇药物(░)作为单药或联合在萨尔瓦多,巴西从2002年到2006年。ICS:吸入型皮质类固醇激素。
哮喘住院死亡率
从1998年到2006年,146年住院死亡相关哮喘在萨尔瓦多的居民。从19人死亡·年哮喘死亡率略有增加−11998年·年21人死亡−1在2002年。有23人死亡在2003年每10000居民(0.09)在2006年减少到只有一个。累西腓,哮喘住院死亡率增加·年从5人死亡−12003年的6·年死亡−12006年。
讨论
在目前的研究中我们显示趋势减少哮喘住院治疗上萨尔瓦多市从1998年到2006年。下降的速度似乎增强ProAR的实施后,政府资助计划,帮助所有年龄段的严重哮喘患者。ProAR始于2002年12月,是基于现有的最佳证据病例管理使用多学科治疗方法。萨尔瓦多的哮喘住院率的下降在累西腓比观察到,一个类似的大都市用作比较。之间的差异更大的大小是遇到萨尔瓦多和累西腓ProAR干预(2003 - 2006)比以前ProAR (1998 - 2002)。
研究的局限性
的主要可能限制医院病床的研究将更大的可用性比萨尔瓦多累西腓的公共卫生系统,使其更容易在累西腓住院。事实上,2006年,公立医院的床上的可用性在累西腓是442每100000名居民相比235年萨尔瓦多每100000名居民4。然而,我们注意到,萨尔瓦多的病床数成比例增长更多的累西腓从1998年到2006年。这给了一些保证报道的趋势并没有获得住院的差异的结果。相反,更增加了可用性的床在萨尔瓦多将有利于缺乏统计显著差异,因此,零假设。
季节性的影响和可能的偏见在巴西数据库中注册的住院率进行比较,分析了两种截然不同的条件,如急性心肌梗塞和肺炎。没有一致的重大趋势减少招生由于这些疾病被发现,它提供了支持假说的下降幅度观察哮喘住院招生在萨尔瓦多与可访问性公共卫生系统或数据报告,和可能是ProAR干预的结果。虽然我们没有找到任何明确证据,我们不能完全排除某些因素施加影响的可能性在我们的观察,比如一般医疗政策,获得医疗保健服务和哮喘诊断和管理是两个城市之间的不同。
减少住院观察到萨尔瓦多可能不是完全归因于ProAR干预。其他因素可能是一个变异的来源,如质量和可访问性的改变这个国家的卫生服务。事实上,观察到的一般趋势减少招生将在巴西的一些大都市哮喘哮喘可能反映了更好的管理,。然而,这些因素不能解释陡峭的住院率下降在萨尔瓦多与累西腓相比,也不显著降低的招生率由于哮喘。
在萨尔瓦多院内死亡的数量很小,实施后显著减少趋势观察ProAR不会视为结论性的。更长的随访是必要的,以便明确的解释,并将进行。
这将是可取的加强与其他结果的观察报告。我们只依赖住院治疗上。然而,在处理人口结果在资源缺乏的环境中不能避免考虑住院好代理letality疾病的发病率低。它是相关的,因为它表明死亡的风险和成本。我们展示了数量的急剧减少紧急访问和口服皮质类固醇利用率,以及更好的哮喘控制和改善生活质量动态的观察性研究的受试者患有严重哮喘ProAR中央参考临床随访12。
解释
哮喘住院治疗上拍摄的发病率在这个评价指标ProAR的影响,因为它反映了患病率和哮喘的严重程度,并可预测的死亡风险7,16。在目前的研究中,哮喘住院率萨尔瓦多在累西腓比观察。萨尔瓦多和累西腓都实施初级卫生保健规划的城市人口。累西腓活跃的公共卫生诊所提供哮喘治疗,但尚未开发一个全面的计划关注严重哮喘与ProAR相提并论。吸入糖皮质激素是持久的推荐治疗控制哮喘。这些药物可以减少哮喘的发病率和死亡率相关17,18。生态学研究在不同国家在拉丁美洲反向关联消费的吸入型皮质类固醇激素与哮喘死亡2。各种研究表明,早期的强化病人教育,适当治疗,有效地减少了紧急访问和住院登记对象从资源匮乏的地区6。新奇的观察报告这是明显的示范影响一个社区为基础的干预在住院治疗上(减少74%)的整个一个人口为280万的城市人口在3年。一个干预Londrina(巴西巴拉那州;50万居民)旨在提高初级卫生保健工作的能力和加强卫生系统对哮喘控制,而不是我们的优先级控制的最严重情况下,最近显示出减少32%哮喘住院治疗上以类似的时间框架19。在芬兰,一个人口为530万的高收入国家,住院治疗上减少54%在10岁哮喘后项目实施5。据我们所知,我们的第一个演示报告迅速和显著的有针对性的公共卫生干预措施的影响哮喘的控制在一个大的城市在一个发展中国家。
一项研究比较严重哮喘患者在入院前1年和1年ProAR报道减少急诊,> 80%的住院治疗上12。目前的研究是基于一个公共健康数据库的数量入院的原因和城市住宅。由于保密措施不可能知道哪个病人的住院出席我们的干预计划。在未来,观察哮喘死亡率和住院治疗的趋势,我们打算要求特别授权进行连锁分析结合ProAR病人和DATASUS的数据库。精确数量的严重哮喘患者在萨尔瓦多是未知的。然而,预测的初步结果ProAR整个人口的协助,并考虑它可能避免一个每年为每个病人住院,住院> 1000每年可以预防。事实上,从初步估计数据分析指出,1619年由于哮喘住院治疗上避免了萨尔瓦多市的最后一年的分析(2006)。ProAR可能匹配的假设预期已经下降的趋势。
减少住院治疗上在萨尔瓦多还不清楚从2003年到2004年,只有2005年和2006年。这个进步的解释效果,像一个剂量反应曲线,严重哮喘患者的累积招生,如图2所示⇑发生在研究期间。
给出的数据在此重申当前知识越多获得的哮喘患者吸入糖皮质激素就不太可能是哮喘住院,并添加一个有效的战略优先级证据为社区干预控制哮喘可能非常有用的社区资源有限。
哮喘的干预控制由ProAR实现由多方面的方法包括几个相互关联的关键步骤:1)筛选推荐哮喘严重程度;2)伴随疾病的鉴别诊断和调查;和3)治疗计划、医药援助和教育。所有这三个项目曾被证明为案例管理很重要。在这项研究中,我们评估了整个方法和我们不能得出任何推理从单个组件的作用。
高比例的坚持治疗我们在ProAR报道13当然造成有利的结果。这是通过提供免费药物。很难获得一个类似的合规率在这个资源缺乏的设置有病人需要支付他们的治疗或药物治疗。
一些研究提出了关于长效β的长期安全性的担忧2受体激动剂支气管扩张剂,这可能与住院和死亡的风险20.- - - - - -22。住院我们的研究结果表明,任何潜在的风险在很大程度上超越了我们的利益严重哮喘的管理方法,包括使用长效β相结合2受体激动剂和吸入糖皮质激素是目前推荐的指南。
Generalisability
哮喘是一个全球性的健康问题,导致相关的发病率,大量的死亡和高成本的家庭和卫生系统1,2。哮喘的成本与疾病的严重程度相关1和住院治疗上与哮喘占支出的50%23,24。执行的成本效益评估ProAR的一项研究显示,干预导致增量经济病人,他们的家庭和卫生系统25。
虽然哮喘住院治疗上近年来减少在巴西,在累西腓等大型城市中心和萨尔瓦多住院治疗上自1998年以来缓慢下降(表2所示⇑)。在萨尔瓦多,实现2003年ProAR可能加速这些下降趋势。在目前的研究中吸入型哮喘控制药物分发的数量与住院率呈负相关。
最重要的小说本研究观察是快速减少哮喘录取后在一个人口为280万的城市重点干预针对患者更大的风险。这个观测需要在其他地方复制将显著重要的公共卫生高发病率国家由于哮喘和有限的资源。我们推测,最重要的因素,确定有利的结果:1)相当比例的严重哮喘患者没有获得优质护理,包括基线负担得起的药物;2)建立最有效和安全的治疗药物;3)一个教育计划,提高遵守适当的药物使用和4)患者的转诊系统很容易和健康服务。鉴于这些四个条件似乎不太可能,类似的干预可能会失败。
结论
公共卫生干预哮喘控制针对最严重的情况下,提供免费医疗和药物与快速减少哮喘住院在萨尔瓦多,巴西。
支持声明
为本研究提供资金:Fundacao德帕罗达巴伊亚(巴西萨尔瓦多)尽管如此,Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de含量比(巴西,巴西利亚),慰问Nacional de Desenvolvimento Cientifico e学府(巴西)和社会变革,哮喘和过敏在拉丁美洲项目(欢迎信任,英国伦敦)。赞助商为研究生提供奖学金和助学金的学生和教职员工,以弥补支出ProAR的管理和培训。在数据管理和分析他们没有作用,或在准备这份报告。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
我们要感谢所有的工作人员ProAR技术援助,尤其是a特丽莎坎波斯(管理员),拉莫斯d, d . Naiane f·席尔瓦(本科生)的重要支持。
脚注
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些在后面的印刷复制这个问题或者在线www.www.qdcxjkg.com/misc/cmeinfo.dtl
- 收到了2009年6月27日。
- 接受2009年7月22日。
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