摘要
在心力衰竭(HF)患者中,主要类型的睡眠呼吸暂停可随时间而改变,与循环时间的改变有关。
本研究的目的是确定在一些心衰患者中,主要由中枢性(>50%的中枢性事件)睡眠呼吸暂停(CSA和OSA)的自发转变是否与左室射血分数(LVEF)的改善相一致。因此,睡眠研究和动物心力衰竭患者CSA的加拿大持续气道正压的控制杆中央睡眠呼吸暂停和心脏衰竭患者(CANPAP)试验检查来确定一些主要转化为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,如果是这样的话,这是否与LVEF的增加有关。
在98例随访睡眠研究和lvef患者中,18例患者自发转变为主要的OSA。与非转换组相比,转换组的LVEF显著增加了2.8%相对-0.07%),肺-耳循环时间明显下降(-7.6 s)相对0.6 s)。
在心衰患者中,以CSA为主的自发性转化为OSA与左心室收缩功能的改善有关。未来的研究需要进一步研究这种关系。
睡眠呼吸障碍包括阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停(OSA和CSA),在心力衰竭(HF)患者中很常见。据报道,这类患者中睡眠呼吸障碍的总体患病率在45至72%之间;CSA在15 ~ 42%之间;OSA为12 - 53%1- - - - - -6.
部分心衰患者在同一晚同时出现OSA和CSA。例如,在一项研究中,Tkacovaet al。7描述了12名心衰患者,他们在同一晚发生了大约相同数量的梗阻性和中央性事件。一个有趣的观察是,在所有12例中,呼吸暂停类型一夜之间从主要阻塞性转变为主要中枢性。同时,循环时间增加,二氧化碳张力降低(P有限公司2).这些观察表明,从梗阻性呼吸暂停向中枢性呼吸暂停的转变与夜间心功能恶化有关。然而,在该研究中,仅通过测量肺-耳循环时间(LECT)间接评估心功能。然而,这些发现表明,心衰伴OSA患者的心功能恶化可能伴随着呼吸暂停型向中枢优势型的转变。
在另一项研究中,Tkacovaet al。8描述了一小组患者,患有从主要的OSA转换为一天晚上至少1个月的患者,至少1个月后,另一个晚上,另一个转换在相反方向的另一个群体。在第一组,夜间P有限公司2下降,周期呼吸周期延长,而后一组,P有限公司2增加,周期持续时间减少。在另一项研究中,心衰合并CSA的患者心脏移植后心脏功能的改善伴随着大多数CSA的缓解,少数患者转变为主要的OSA9.然而,由于后一组受试者体重增加,并在处方药物方面发生了重大变化,这种转变是否与改善心功能或其他因素有关尚不清楚。鉴于这些观察结果,我们假设在以CSA为主的心衰患者中,有些人会自发或强化心衰治疗后转变为以OSA为主的心衰患者,这种转变将伴随着心功能的改善。直接通过测量左室射血分数(LVEF)和间接通过测量LECT来评估。为此,我们分析了CSA心衰患者的前瞻性数据,这些患者被随机分配到加拿大中枢性睡眠呼吸暂停心衰患者持续正压通气试验(CANPAP)的对照组。10.
方法
主题
纳入标准是18-79岁的男性和女性,纽约心脏协会(NYHA)功能II级至IV HF由于缺血性,高血压或特发性扩张的心肌病,其病症稳定在最佳的药物治疗至少1个月;放射性核素血管造影的LVEF <40%;和CSA,定义为睡眠(呼吸暂停/低呼吸骨骼指数; AHI),> 50%是中央的≥15吞噬症和低钠排除标准是怀孕,心肌梗死,前3个月内不稳定的心绞痛或心脏病,而OSA。调查人员对所有后续评估的结果视而不见(包括隔夜睡眠研究),直到终止试验。11名参与中心的研究伦理委员会批准了“议定书”。注册遵循书面知情同意书。
CANPAP对照组的受试者包括在随机分组后3个月或2年后进行多导睡眠描记和LVEF测定的受试者,如下所述。对每位患者的多导睡眠图数据和LVEF进行分析,并与基线值进行比较。
基线评估
符合条件的患者接受药物、体重指数(BMI)、放射性核素血管造影测量的静息LVEF和呼吸困难的基线评估,由慢性心力衰竭问卷(CHFQ;根据7分制对患者的呼吸困难进行评估,得分越低表示病情越严重;>0.75的变化被认为具有临床意义)12,13,然后是隔夜多面组。睡眠阶段和唤醒,Apnoeas和低钠,以及平均动脉氧饱和度(年代啊,一个2)根据所有中心的统一标准进行评估13- - - - - -16.通过呼吸道电感体积测量呼吸努力,并通过鼻压来测量气流14,16,17.中央呼吸暂停被定义为≥10秒的潮气体积,没有胸腹运动,中央低钾等由于≥10秒的潮气量减少了≥10秒,具有相位胸腹运动,没有气流对鼻压的气流限制.如果肋骨和腹部存在相位运动,或者如果存在对鼻压的气流限制,则呼吸症和低钠群被分类为阻塞性。每小时睡眠的ApnoeAs和低钠的频率被量化为AHI。
在来自多伦多A点(多伦多大学多伦多综合医院/大学健康网络,多伦多大学,多伦多,ON,加拿大)的22名患者中年代啊,一个2我们分析了2期非快速眼动睡眠期间的LECT,作为肺到颈动脉化学受体循环时间的估计,如前所述18- - - - - -20..在反复发作的中枢性呼吸暂停期间,分析每个受试者前10个连续的周期呼吸周期,这些周期总是发生在前半夜。LECT被视为从第一次呼吸结束呼吸暂停开始到随后下降的最低点的间隔年代啊,一个2.这种技术已经针对心脏输出验证,作为睡眠呼吸暂停患者的循环时间的量度,无论有和没有HF20..身体位置也记录在这个子集中。
后续评估
对整个队列进行随机分组后的3个月和24个月,对药物、LVEF、呼吸困难和多导睡眠图变量进行随访评估。在这项分析中,主要类型的睡眠呼吸暂停-低呼吸是根据最终的多导睡眠图,以及在那次访问中执行的其他测试的数据确定的。>事件的50%仍为中心的患者被归类为CSA (即。而≥50%的事件为阻塞性的则被归类为阻塞性睡眠呼吸暂停(即。转换器)。此外,在多伦多A区22例患者的亚群中,也在这些时间评估了体位、BMI和LECT。
统计分析
对两组患者的基线特征进行比较,对正态分布数据的变量采用双尾非配对t检验,对非正态分布数据的变量采用Mann-Whitney秩和检验,对名义变量采用χ 2或Fisher精确检验。为了调整基线差异,采用协方差分析比较组内和组间多导睡眠描图和心血管变量的差异,在基线和纳入后的随访中测量。所有数据分析使用S-Plus 6.2 (Mathsoft Inc., Cambridge, MA, USA)进行。所有的p值都是双面的。
结果
患者特点
在纳入CANPAP的258例患者中,130例随机分为对照组,128例分为CPAP组。在随机纳入对照组的130例患者中,32例因死亡(n = 5)、进行过心脏移植(n = 1)或没有进行睡眠研究和/或3个月或2年LVEF评估(n = 26)而被排除。在余下的98例患者中,18例(18%)在最后一次随访睡眠研究中转变为OSA,而其余患者仍保持CSA。98例患者的基线特征见表1⇓.平均AHI表明两组基线时CSA的严重程度相似,中枢性和梗阻性事件的比例相似。在两组中,心力衰竭主要由缺血性心脏病引起。转换组患者明显更年轻,BMI更高,CHFQ呼吸困难评分和收缩压更低。安体舒通治疗转换组患者比非转换组患者多。
后续评估
在纳入分析的98例患者中,56例在3个月时进行了最终的多导睡眠图随访,42例在2年时进行了最终的多导睡眠图随访。
多导睡眠图和呼吸数据
平均值和最小值均无显著变化年代啊,一个2未转换组或转换组的基线评估和随访评估之间的值、总睡眠时间、睡眠阶段分布或运动唤醒频率(表2)⇓).如图1所示⇓,在基线和随访之间,非转换组的总AHI、梗阻AHI或中心AHI没有变化(基线和随访中中心AHI事件分别为89%和11%)。然而,在转换组中,总AHI和中心AHI均显著降低,根据定义,在基线和随访评估之间,梗阻性AHI增加(基线时中心AHI 85%,梗阻性AHI 15%相对随访时中心性27%,梗阻性73%)。在梗阻性AHI (p<0.001)和中央性AHI (p<0.001)组间差异显著,但在总AHI (p = 0.12)组间差异不显著。这种变化包括呼吸暂停型和低通气型,尽管低通气型的变化更明显。基线和随访时发生的事件在未转化组(55% ~ 55%)和转化组(65% ~ 72%;表2⇓).
在基线(b)和非译分和转化组中的基线(b)和随访(Fu)的总,中央(▓)和阻塞性(□)呼吸暂停/缺氧剂(ahi)。在非转化组中,总数没有重大变化(38.5±1.8相对36.5±2.0;P = 0.4),中央(34.3±1.8)相对32.7±2.0;p = 0.49)或阻塞性(4.3±0.5相对4.0±0.5;p = 0.7)基线和随访之间的AHI。然而,在转换组中,阻塞性指数显著增加(6.0±1.4)相对21.2±3.6;P = 0.00),中央区(33.1±3.8)相对7.7±1.2;P = 0.00)和总(39.1±4.2 .相对28.9±4.4;#: p = 0.04)基线与随访之间的AHI。梗阻性AHI (p<0.001)和中枢性AHI (p<0.001)组间差异显著,但总AHI (p = 0.12)组间差异不显著。
从基线到末次随访,22名来自多伦多A区受试者的亚组中,未转换组的BMI均无变化(n = 13, 28.5±0.6至28.4±1.0;P = 0.49)或转换(n = 9, 32.9±1.5)相对35.1±2.5;P = 0.43)组,(组间差异P = 0.90),且未转换睡姿的总睡眠时间百分比(32.5±8.3%)无显著变化相对27.1±8.2%;P = 0.54)或转换(55.1±10.2%)相对51.7±13.2%;P = 0.86),组间差异P = 0.912。而非转换组的LECT从基线到随访无显著变化(17.5±1.8)相对18.1±1.0岁;P = 0.74),转换组显著降低7.6 s(由20.6±3.4 s降至13.0±1.9 s;P = 0.03)(组间差异8.2 s;p = 0.02)。
心血管变量
如表3所示⇓,从基线到后续行动的NYHA课程的组差异之间没有显着。然而,从基线到最后一次随访的基线的平均值比在非转化基团中的最后一次随访(在3.5±0.6%的组差之间; P = 0.01),显着提高。在调整BMI后,LVEF的这种差异继续在统计学上显着(P = 0.041)。在转化率中的CHFQ呼吸困难评分中也显着提高了比非转化基团(在0.9±0.1的组差之间的差异)(表2⇑).
关于药物,在非转化基团中,规定β-ressers的个体百分比增加了百分比(76%)相对85%, p = 0.04)和螺内酯(34%相对43%, p = 0.02),但其他药物治疗无变化。在转换组中,从基线到随访,服用任何药物的人数没有显著变化(β受体阻滞剂占89%)相对83%;螺内酯67%相对72%)或在这段时间内所开的药物剂量。总的来说,转换组中使用螺内酯的个体比例明显高于非转换组(p = 0.02)。
讨论
这种分析来自CANPAP试验的控制臂的CSA患者的患者,确定睡眠呼吸暂停的性质是否可以随着时间的推移随着时间的推移而自发地改变,如果是的话,这是否与变化有关心脏功能或药物。我们观察到,在18%的患者中,从主要的CSA(85%的中央活动)随着时间的推移,主要是OSA(73%的阻塞性事件),并且这种转变与A型心脏功能显着的显着改善相关联与非转化组相比,LVEF增加3.5%,术后的8.2秒减少。然而,转化与此期间的任何显着变化无关。
目前的观察结果与Tkacova及其同事隔夜和长期研究的结果一致7,8.来自这些研究的数据表明,在HF的患者中,从OSA到CSA的转变与心脏功能恶化有关,反之亦然.然而,由于这些研究在自然界中回顾性,并且由于调查人员间接地从仔细观察和周期性呼吸循环持续时间间接推断心脏功能,因此呼吸暂停类型可能与心功能的变化相结合的提议仍然未经证实。
因此,目前的数据提供了第一个直接的、前瞻性的证据,证明了心衰患者从CSA向OSA的转变与左心室收缩功能改善(由LVEF评估)同时发生。在这些患者的亚组中,LECT的同时降低与LVEF的增加以及随时间的心输出量增加相一致20..此外,由于我们的数据是前瞻性的,而且来自随机试验的控制组,因此它们提供了在最佳的当代心衰治疗中这种转换可能发生的频率的估计。我们发现,在那些主要由中枢性转化为梗阻性的HF患者中,基线时的AHI、LVEF和NYHA分级与非转化组相似。然而,根据CHFQ的评估,从中枢性事件转变为阻塞性事件的患者更年轻,更肥胖,更有呼吸困难,并且与CSA持续存在的患者相比,更经常使用螺内酯。向OSA的转变伴随着呼吸困难的减少,这可能是LVEF增加和LECT减少的临床相关。
在转换组中,LECT降低7.6 s可能比LVEF的绝对变化2.8%显得相对更大。然而,当LVEF的增加以相对变化表示时,它在12%时要大得多。此外,大多数收缩期心衰患者有功能性二尖瓣返流,这将导致高估左心室血流,因为左心室血流同时测量正向和反流。二尖瓣反流的减少导致前冲量的改善可能会降低左室射血因子21.因此,如果二尖瓣反流部分减少,LVEF的小幅增加表明非反流性卒中体积相对较大增加,因此与LECT的大幅下降有关。虽然在CANPAP中没有测量二尖瓣反流,但以前的一项研究表明,对患有CPAP的心衰患者进行CSA治疗可使二尖瓣反流率降低40%。因此,本研究中观察到的CPAP导致的LVEF增加可能低估了前冲程体积的改善22.因此,LECT的大幅下降之间似乎存在差异相对转换组的LVEF较低的增加可能是由于LVEF相对较大的增加和二尖瓣反流的严重程度相应降低。
目前还不清楚在转换组中主导呼吸暂停类型的转变涉及什么潜在机制。强化HF药物治疗不太可能是一个解释,因为转换组在试验过程中药物治疗没有显著增加。体重变化不太可能是原因,因为在基线和随访时对BMI进行评估的转换组亚组中,没有明显的体重增加。尽管有可能左室充盈压降低,同时伴随心室内压升高P有限公司2高于呼吸暂停阈值18,23,导致从CSA转变为OSA7,8,在我们的研究中没有测量这些变量。
另一种可能是CSA恢复为心衰发作前存在的OSA。那些转变为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的人体重越重,就越容易患上阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。既往研究表明,在HF患者中,OSA可转化为CSA,并与间接评估的心功能恶化有关7,8.正如本研究中所观察到的那样,它认为可以发生相反的原因。这与观察结果兼容,即在CSA的HF患者中进行心脏移植,CSA要么易于解决或转换为OSA9.该研究的一个局限性是,作为方案的一部分,整个队列没有收集随访时的睡姿和BMI数据。然而,在进行这些测量的多伦多A区22名受试者的亚组中,从CSA到OSA的转换与睡眠姿势或BMI的任何显著变化无关。这些数据表明,转换不是由于仰卧时间的增加或体重的增加。研究表明,与OSA一样,CSA在仰卧位比侧卧位更常见24,25,所以体位的改变不太可能是由CSA转变为OSA的原因。
综上所述,我们在98例心衰患者CSA前瞻性随访中证实,随着时间的推移,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)在很大一部分患者中自发出现,与LVEF改善和循环时间减少相关。这些观察表明,至少在一些心衰患者中,OSA和CSA可能是睡眠相关呼吸障碍的一部分,其主要性质可能随时间而改变,与心功能的改变有关7,8.
支持声明
CANPAP试验得到了加拿大卫生研究所(CIHR)通过其大学-工业计划(UIP)由研究人员发起、同行评审的资助。根据UIP政策,拨款申请一经批准,三分之一的拨款由CIHR提供,三分之二由业界合作伙伴提供。由于CPAP设备是通用的,因此寻求所有感兴趣的制造商的行业合作伙伴关系。在初始拨款批准时,四个行业合作伙伴各自同意提供25%的行业贡献,包括捐赠他们品牌的CPAP设备。然而,在资金分散之前,行业合作伙伴之一(Healthdyne)被另一家(Respironics)收购。因此,Respironics接管了Healthdyne的义务,提供了50%的行业贡献。
J.S. Floras获得了加拿大综合心血管生物学研究主席和安大略心脏和中风基金会的职业研究员奖的支持。F.系列得到了魁北克研究基金会颁发的国家科学家奖的支持。布拉德利获得了CIHR颁发的高级科学家奖。
临床试验
本研究已在www.controlled-trials.com(ISRCTN 25258560)。
感兴趣的语句
C.M. Ryan, R.J. Kimoff, D. Morrison, K.A. Ferguson, M. Pfeifer, P.J. Hanly和M. Arzt的兴趣声明和研究本身,可以在以下网站找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
CANPAP试用管理。执行委员会:T.D.Bradley(椅子),A.G. Logan和J.s.植物群。咨询委员会:N.Anthonisen(Manitoba大学医学院,温尼伯大学,MB,加拿大)和E.R.Smith(医学部,卡尔加里大学,卡尔加里,加拿大)。数据和安全监测委员会:M. Bourassa(蒙特利尔大学,蒙特利尔大学,QC,加拿大),D. Stewart(多伦多大学,多伦多,加拿大,加拿大)和L. Mage(不列颠哥伦比亚省大学,温哥华,卑诗省, 加拿大)。终点裁决委员会:J.S.植物群(椅子),I. Belenkie和J. Howlett(Dalhousie大学,哈利法克斯,NS,加拿大)。
CANPAP网站和调查人员。I. Belenkie和W. Whitelaw(卡尔加里大学),M. Heule(阿尔伯塔大学,埃尔伯塔大学,埃德蒙顿,AB,加拿大),D. Morrison和J. Howlett(Dalhousie大学),K.A。弗格森(伦敦西部西部,伦敦,加拿大),R.J.Kimoff和M. Smilovitch(麦吉尔大学,蒙特利尔),F.系列和M.H.勒布朗(拉瓦尔大学,魁北克市,QC,加拿大),T.D.Bradley,A.G. Logan,J.s.植物群,H. Ross,D. Delgado和R.S.T.Leung (University of Toronto, Site A: Toronto General Hospital/University Health Network) and P.J. Hanly (Site B: St Michael's Hospital), J. Fleetham, K. Gin and J. Wilson (University of British Columbia), S. Corne and E. Azevedo (University of Manitoba), and M. Pfeifer, S. Montalvan-Dobmayr and T. Schichtl (University of Regensburg, Regensburg, Germany).
CANPAP审判经理。F.S. Fitzgerald, N. Catherine和G. Hopkins(都在多伦多大学健康网络的多伦多综合医院)。
数据管理中心:普罗塞曼健康研究中心,多伦多大学西奈山医院Samuel Lunenfeld研究所(D. Ng,数据管理员)。
试验统计学家。G. Tomlinson(多伦多大学)和R.K. Parkes (Samuel Lunenfeld研究所,西奈山医院)。
- 收到了2009年4月30日。
- 接受2009年8月6日。
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