摘要
我们试图确定显微镜下多血管炎(MPA)的肺受累类型,主要关注肺纤维化(PF)、其患病率、与其他疾病表现和结局的时间关系。
33例(16名男性)经活检证实核周抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的MPA患者(年龄63.5岁)参加了本研究。采用标准方法评估肺受累情况,包括影像学检查(胸片和高分辨率计算机断层扫描)、肺功能检查、支气管镜检查和支气管肺泡灌洗,如果有需要,则进行肺活检。采用Kaplan-Meier法分析全因死亡率,并比较有无PF的MPA患者。
在诊断时,所有患者均发现肾脏受累,所有患者的肾活检均符合节段性坏死性肾小球肾炎。最常见的呼吸道症状是咯血,在9名(27%)患者中发现。12例(36%)患者在诊断时出现PF, 1例患者在治疗至疾病诊断后10年出现PF。在7例PF患者中,与纤维化相关的呼吸系统症状先于其他疾病表现,中位数(范围)为13个月(5-120)个月。随访时间38±30个月。PF的存在与死亡率增加相关(p = 0.02),纤维化组有6例死亡,非纤维化组有1例死亡。在纤维化组中,大多数死亡与PF有关。
PF常在MPA中发生,可先于其他疾病表现不同时间,预后不良。
显微镜下多血管炎(MPA)是一种全身性坏死性血管炎,其特征是小血管受累,组织病理学标本上无肉芽肿,通常未检测到免疫沉积物。
虽然肾脏是MPA中最常见的器官,但肺部参与也可能以显着的患者患者发生,从25%到30%1- - - - - -3..继发于肺毛细血管炎的弥漫性肺泡出血是呼吸系统受累最常见的表现,临床上表现为咯血、呼吸困难和贫血2,3..最近,案例报告或小患者系列4- - - - - -15也描述了MPA的肺纤维化,并提出了肺纤维化可能也是该疾病的重要临床表现的问题。然而,肺纤维化的确切流行率及其对患者生存的影响在很大程度上尚不清楚。
因此,我们研究的目的是报告连续随访数年的MPA患者肺纤维化的临床特征、患病率和结局。
方法
本研究包括新诊断的MPa患者或MPA患者,在2008年11月1日至2008年12月31日,在希腊雅典(Laiko大学医院和总ismanogley医院)的两级医院的门诊诊所。由机构审查委员会(Laiko University医院)获得了审批,这些审查委员会(Laiko University医院)豁免了知情同意的必要性。入学标准进入该研究的标准是:1)与其他血管炎的其他全身表现相结合,存在迅速渐进的肾小球肾炎和/或肺泡出血;2)小血管血管炎或Pauci免疫病症肾小球肾炎的组织学证据;3)没有肉芽肿炎症或哮喘16,17.在我们的研究中,肺泡出血被定义为肺浸润的存在与血腥支气管血管灌洗(BAL)或血糖素 - 饲养巨噬细胞的百分比增加以及缺乏感染或肺水肿的百分比18.孤立性小血管炎且无全身性病变的患者不包括在本研究中。特别注意排除韦格纳肉芽肿病、恶性或结缔组织疾病相关血管炎或Churg-Straus综合征患者。因此,有耳、鼻、喉受累迹象的患者,以及哮喘、肺结节、冷球蛋白血症或皮肤或其他活检标本中存在免疫球蛋白A沉积的患者不包括在内2.
诊断时,通过影像学检查(胸部x线平片和胸部计算机断层扫描(CT))评估肺受累情况。当肺受累是MPA的唯一或主要表现时,进行支气管镜检查并进行BAL诊断。诊断时出现肺部表现的患者,如有需要,再次随访(肺功能检查,肺CT)。所有患者均采用间接免疫荧光法检测抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的存在。在初始治疗后和疾病诊断后6个月内,当患者临床稳定时,测量肺功能。根据标准方法进行测量,包括肺活量、肺容量和一氧化碳的肺扩散能力。
放射性评估
使用各种扫描仪获得高分辨率ct (hrct)。一位经验丰富的CT放射科医生对临床资料一无所知,并对CT扫描进行了复查。肺纤维化定义为网状结构,小叶内线,牵引性支气管扩张或蜂窝状,持续重复CT检查。通过记录肺实质<10%、10-40%或>40%的纤维化程度进行半定量评估19.ct检查还检查有无其他影像学异常,如毛玻璃影、实变或胸膜增厚。
分析
数据以平均值±表示SD.,除非另有说明。组间的差异用不配对t检验或费舍尔精确检验进行分析。采用Kaplan-Meier分析研究伴有肺纤维化和不伴有肺纤维化的MPA患者的生存差异。所有统计分析均使用商业可用的统计软件(MedCalc software, Mariakerke, Belgium)进行。
结果
33例诊断为MPA的患者符合我们的标准并被纳入研究。这些患者中有26例是新诊断的,而7例患者在研究期间之前就被诊断为MPA,并在门诊进行了随访。在这7名患者中,从他们的记录中检索到与疾病表现和肺部累及有关的数据。随访时间38±30个月。
根据肺纤维化的存在,患者被分为两个亚组:纤维化和非纤维化。表格1显示两个亚组的临床特征。大多数病人出现身体症状,如发烧、乏力或体重减轻(表1).最常见的呼吸系统症状是咯血,在13名肺纤维化患者中有5名出现咯血,在20名无纤维化患者中有4名出现咯血。4例肺纤维化患者出现呼吸困难,3例出现慢性咳嗽。33例患者中有32例(97%)存在ANCA: 31例患者核周染色模式(p-ANCA), 1例患者p-ANCA和胞浆-ANCA混合。7例患者均出现髓过氧化物酶(MPO)型抗体,采用ELISA法检测了ANCA特异性。由于MPA的诊断是基于组织学证据的缺乏免疫的肾小球肾炎或小血管血管炎,因此不进行常规的抗mpo检测。
32例患者在诊断为MPA时获得HRCT图像。1例无呼吸道症状且胸片正常的患者没有接受HRCT检查。纤维化亚组与非纤维化亚组的HRCT表现差异见表1.诊断时对纤维化程度的半定量评估显示,8例患者>占肺受累的40%,4例患者10-40%,1例患者<肺受累的10%。肺纤维化患者的代表性HRCT图像如下图1.在诊断时12例(36%)患者中存在肺纤维化。额外的患者在治疗时发育肺纤维化,致病后〜10年。在MPA诊断时,4例肺纤维化患者也患有血肿性。在7名肺纤维化患者中,纤维化前面的其他疾病表现为13(5-120)个月的中位数(范围)。在接受肺活检的一名患者中,纤维化的组织学类型常见的间质肺炎(UIP)。在肺纤维化患者中,纤维化的放射性HRCT模式与七名患者中的UIP一致,四个患者中的非特异性间质性肺炎。在重复HRCT中,肺纤维化在五名患者中进行,剩余的八名患者保持不变。显示有肺纤维化患者的肺功能数据表2.肺纤维化患者的总肺活量明显低于无纤维化患者(p<0.05)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/36/1/116/F1.medium.gif)
4例显微镜下多血管炎(MPA)和肺纤维化患者的代表性高分辨率计算机断层扫描。a-c)肺纤维化先于其他表现的MPA,而d)纤维化发生在诊断MPA数年后。
在随访期间,纤维化群体中有六种全因死亡和非纤维化群体的死亡。使用Kaplan-Meier方法的生存分析显示MPa患者肺纤维化患者的全导致死亡率明显更大(P = 0.02)。MPA患者肺纤维化患者的中位存活率为72个月;没有纤维化的MPA患者的中位数存活不能计算,因为> 85%的患者在最后一次随访中仍然活着(2008年12月31日)(图2).在纤维化组的6例死亡中,4例与纤维化直接相关(诊断时均为广泛纤维化,涉及>40%的实质)和呼吸衰竭,1例死于肺癌,1例死于败血症。在非纤维化组中,单例死亡是由于有吸烟史和慢性阻塞性肺疾病的患者的小细胞肺癌。在最后一次随访中(2008年12月),纤维化组的另外两名患者因终末期呼吸衰竭而接受家庭氧疗。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/36/1/116/F2.medium.gif)
Kaplan-Meier生存图比较了(––––)和(- - - -)肺纤维化的显微镜下多血管炎患者。
讨论
我们的研究表明,肺纤维化是常见的表现和MPA患者死亡的重要原因。肺纤维化可以通过可变的时间段预测MPa的其他表现,或者在疾病诊断时可能表现出来。
我们的研究包括均质的MPa患者群体,该患者全部具有肾活组织检查的假冒肾小球肾炎的组织学证据。我们排除了在诊断或历史时患有腔间肺病变的患者,暗示上气道症状可能是由于Wegener的肉芽肿病,或根据美国风湿病学院诊断标准的Churg-Straus综合征患者20.,21.
我们发现MPA患者肺纤维化的患病率相对较高。在我们的队列中,有7例(21%)患者出现症状性肺纤维化先于其他临床表现,而另外5例(15%)患者在诊断时有影像学证据显示肺纤维化。总的来说,在疾病诊断时HRCT显示纤维化比咯血更常见(36%)与27%)。在2例患者中,肺纤维化比其他MPA表现提前了约10年。在以前的报告中也报告了同样长的间隔8,9,11.福隆et al。9描述了六个MPa患者,其中肺纤维化将MPA的其他特征达到36.2±50个月(2-137个月的范围)。
在我们的研究中,临床上明显的肺纤维化基本上局限于纤维化先于其他疾病表现的患者。在以前的报告中,这些患者经常被诊断为特发性肺纤维化并接受治疗。只有1名患者在确诊后10年左右死亡。在5例只有放射学证据的纤维化但在诊断时没有症状的患者中,纤维化基本保持无症状长达数年。如果没有进行详细的CT肺部评估,这类无症状肺纤维化患者很可能无法发现他们的疾病。MPA诊断时仅有影像学证据显示肺纤维化的MPA患者发展为呼吸衰竭的确切百分比需要进一步研究。
MPa肺纤维化的发病机制仍然尚不清楚。已经提出了复发性癌症肺泡出血作为导致纤维化的推定机制,其方式类似于具有特发性血症患者患者的肺纤维化和血缺陷的肺纤维化6,22.亚临床肺泡出血常见于anca相关血管炎和肺部疾病患者23.另外,纤维化可能与ANCA抗体的直接成纤维性有关,特别是与MPO-ANCA抗体有关。尽管有早期的组织病理学研究24没有检测到不同类型血管炎患者肺纤维化程度的显著差异,研究表明,MPO抗体可能通过释放活化中性粒细胞的产物导致全面性肺组织损伤25.在这种环境中,纤维化可以代表对潜在的慢性肺损伤的重复反应6,25.
在本研究和以往的研究中,大多数患者在诊断时肺纤维化表现为临床表现8,9,12,不能完全排除特发性肺纤维化诱发MPA的可能性。在最近的一项回顾性研究中,17例特发性肺纤维化患者ANCA检测阳性et al。9报告称,40%的患者在0个月到137个月不等的时间内患上MPA。考虑到特发性肺纤维化患者的生存时间较短,这个数字相对较高。最终,肺纤维化和MPA之间的因果关系需要对肺纤维化和MPA患者进行更大规模的前瞻性研究。
我们研究的局限性应该得到承认。我们研究的一个局限性是缺乏肺活检来充分描述这种疾病纤维化的组织学特征。当通过其他器官活检和血清ANCA检测可以可靠地确定特异性诊断时,肺活检通常并不适用于MPA患者26.此外,肺纤维化患者也可根据特征性CT表现,如外周蜂窝、牵引性支气管扩张等可靠诊断间质性纤维化27.对所有患者进行其他导致肺纤维化的疾病筛查,包括胶原血管疾病或职业暴露、药物或家族史28.最后,我们研究中发现的肺纤维化的患病率可能无法准确反映由于选择偏差,这些患者的纤维化的真正患病率。我们的患者队列由主要在一般医学或肾病病房中治疗的患者组成,可能不代表整个MPa患者人口。包括较大的研究,包括各种表现的患者,需要评估这些患者纤维化的精确普遍性。
我们的发现的一个实际的推论适用于肺纤维化患者的诊断方法。在这些患者中,通常不推荐筛查隐匿性MPA29.在我们的研究和其他数据中,MPA纤维化的高患病率提示这些患者应该使用ANCA进行筛选,以检测MPA的可能性。
总之,我们展示了MPA患者的肺纤维化率相对较高。纤维化可以在其他疾病表现之前通过可变的时间长度或在诊断时变得显现。这种MPA患者的副本具有极差差的预后差。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2009年7月14日。
- 接受2009年的10月28日。
- ©2010人队