文摘
我们的研究的目的是评估23-valent肺炎球菌多糖疫苗的有效性(PPV)在预防住院的社区获得性肺炎(CAP)的人≥65岁的年龄。
我们进行了匹配病例对照研究患者的帽承认西班牙五医院。例年龄≥65岁的人通过急诊住院,他提出了一个临床和放射模式兼容肺炎、评估使用建立标准。我们匹配每种情况下有三个控制对象按性别、年龄(±5年),住院日期(±30天)和潜在的疾病。研究期间5月1日,2005年1月31日,2007年。PPV免疫状态的病例和控制进行了研究。调整了疫苗接种口服补液盐使用逻辑回归分析计算。
总共有489例病例和1467例对照包括在最终的分析中。所有患者的整体调整免疫接种效果为23.6% (95% CI 0.9 - -41.0)。调整后的疫苗免疫抑制患者的有效性为21.0% (95% CI -18.7 - -47.5)。
我们的研究结果表明,PPV可能降低老年人肺炎的住院治疗上,支持疫苗接种规划在这个年龄段。
社区获得性肺炎(CAP)发病率和死亡率的一个重要原因在任何年龄的老年人和那些有潜在疾病1,2。在西班牙,总体发病率在成人之间的不同两个和10例在所有年龄和每1000人年14和35每1000人年人年龄> 70岁3,4。在西班牙的一项研究中,老年人的发病率大大增加了年龄在65岁以上人口(9.9/1000 - 74岁与29.4≥85岁的人)4。住院治疗上由于帽增加所有年龄,随着年龄的增长,可能达到61%和67%的人年龄> 65岁5,6。病死率率可能达到17%的患者年龄> 75岁5,更高的利率在那些有潜在疾病1,3,5。大部分限制情况下需要住院治疗所致链球菌引起的肺炎根据大多数报道:30 - 50%1,7- - - - - -11。Bacteraemic肺炎球菌肺炎、最严重的疾病,只占10 - 20%的成人病例的限制造成的肺炎链球菌,non-bacteraemic肺炎球菌肺炎更频繁1。
23-valent肺炎球菌多糖疫苗(PPV)已经在美国25岁,目前在大多数发达国家许可。为人们接种疫苗通常是建议年龄≥65岁和高风险人群年龄> 2岁1,12,13。有一种普遍的共识,即观测研究表明疫苗接种可有效防止侵入性肺炎球菌病14- - - - - -16。然而,大多数国家的疫苗接种率不高,部分原因是由于怀疑疫苗的效力和疫苗有效预防non-bacteraemic肺炎球菌肺炎14- - - - - -17。
实验室诊断方法non-bacteraemic肺炎球菌肺炎低敏感性和特异性,并在临床实践中很难实施。因此,全因肺炎已被建议作为一个更合适的测量结果评价疫苗效果(VE)1,15。如果大部分住院帽是肺炎球菌起源和疫苗接种可有效预防non-bacteraemic和bacteraemic疾病,这应该是反映在招生下降全因肺炎。
1999年,肺炎球菌疫苗接种规划为老年人和高风险的个人介绍了几个西班牙地区12根据国际建议13。疫苗接种覆盖率在一些地区在2001年达到35%,在晚年,达成> 40%18。这个覆盖和大量的住院治疗上盖在西班牙促成本研究的目的:探讨PPV的有效性在预防住院帽的人年龄> 65岁的评估的比例接种对象是否住院肺炎患者的低比那些没有肺炎。
方法
研究设计
我们进行了匹配病例对照研究患者的帽承认五医院三个西班牙地区。研究期间5月1日,2005年1月31日,2007年。
病例选择
我们定义一个案例作为一个人年龄≥65岁通过急诊入院,面对一个渗透在胸部兼容肺炎和一个或多个下列症状或急性下呼吸道感染的迹象:咳嗽、肋膜炎的胸痛、发烧> 38°C,低体温< 35°C或呼吸困难在过去的24小时1,5,10。排除标准:制度化的病人,院内肺炎患者(发病住院≥2天后),病人的早期诊断肺炎住院期间,被证实和箱盖的肺炎球菌和流感疫苗状态不能确定。
选择的控制
我们选择三个医院控制针对每种情况:两个病人,一个病人手术。控制年龄≥65岁承认通过急诊诊断肺炎被选的录取名单以外的每个参与医院。在选择、免疫状态的控制是不知道,如果状态不能确定后,他们被排除在外。
人口和其他变量
针对每种情况和控制我们获得的信息时代,性别、住院和出院日期(活着还是死了),吸烟,risk-consumption酒精和潜在的疾病或条件的存在与否。我们分层每种情况下根据风险水平和免疫抑制的程度与疾病有关。层我(高风险)包括所有患者条件与immunocompromisation:实体器官或肿瘤血液疾病过程和活动在过去的一年中,器官或骨髓移植,放射治疗在过去的3个月,免疫抑制治疗或治疗糖皮质激素≥20毫克每日在过去的一个月,无脾,自身免疫性疾病,慢性肾功能衰竭需要血液透析,活跃的肾病综合症和艾滋病。我们还包括那些与神经系统疾病阻碍日常活动。地层二世(包括中度风险)免疫活性的一个或多个高危患者医疗条件:心力衰竭3或4年级,慢性阻塞性肺疾病(COPD),糖尿病,慢性肾功能衰竭不需要血液透析,和慢性肝脏疾病。第三层包括病人不包含在地层I或II。
保证的真正价值的整体有效性接种疫苗在预防全因肺炎住院,情况下的三层的数量被选来反映真实的比例相应的地层在加泰罗尼亚全因肺炎住院治疗上,西班牙(j . Carratala个人通信)。当受试者每层所需的数量,招聘这个地层是停了下来。
匹配的病例和控制
我们匹配每种情况下有三个控制对象按性别、年龄(±5年),住院日期(±30天)和潜在的疾病。如果此案有不止一个高风险的医疗条件和免疫抑制(地层),对照组是匹配使用免疫抑制疾病的最大持续时间(如果记录)或其他免疫抑制状态的情况下,如果疾病持续时间不是可用的。如果相同的底层控制疾病没有发现,我们寻求与疾病控制从相同的地层。
如果不止一个高风险的医疗条件但没有免疫抑制(地层II),控制匹配使用最大的疾病持续时间(如果记录)或其他条件的风险如果没有持续时间的信息。
如果情况没有高风险条件(第三层),我们选择控件没有这样的条件。
如果没有足够的控制被发现,年龄和住院的日期的时间间隔的情况下被扩展。
信息的收集
患者信息是通过两个来源:1)审查书面医院病历(潜在的疾病、饮酒、肺炎和疫苗接种史状态)和2)病人的采访或近亲属(配偶或子女)访问医生在过去的一年中,饮酒和使用免疫接种状况问卷完成的合格员工。免疫接种状况也得到疫苗接种卡和医疗中心的疫苗接种登记。
确定肺炎球菌和流感疫苗接种的地位
我们在所有医疗中心寻求疫苗接种的状态信息,每个病人在住院前5年了。疫苗接种的状态被员工盲目确定病人是否或控制。疫苗接种状态可能被记录在不同的文档,我们搜查了所有相关资源和PPV视为管理只有在确认病人的医院记录,成人疫苗接种卡或初级卫生保健预防接种记录。患者认为接种疫苗时被≥15天之前肺炎的发病病例或≥15天之前的住院日期控件。相同的标准被用来确定前接种流感疫苗(IV)的地位。
统计分析
我们分析了不同观测情况下根据研究和控制变量之间使用成对测试。的McNemar检验法卡方测试或二项分布测试,在适当的时候,被用于分类变量和连续变量的配对t检验。我们假设所有假定值的双尾分布,被认为是显著p < 0.05。
我们使用条件逻辑回归(CLR)占混杂变量的影响。CLR中引入的变量分析流感疫苗状态变量可能与疫苗接种有关反应和那些假定值< 0.1的单变量分析。在最后的分析中,变量的意义p < 0.05是包括在模型中。我们计算调整免疫抑制的口服补液盐(地层)和免疫活性的病人(地层II和III)分别和三层的总和。
已经估计使用以下:
这项研究是每个参与医院的伦理委员会批准。
结果
招聘的病例和控制
招募的598例病例中,35(5.9%)被排除在外,因为他们的免疫接种状况(PPV或IV)不能确定。我们招募了1605名控制PPV的或IV状态不能确定38 (2.4%)。
的563例接种状态决定,三个控制没有找到适合58岁。剩余的505成套,16日被排除在外,因为一个或多个控制主体超过了年龄间隔超过8年。因此,489成套被包含在最终的分析:200(41%)我在地层,地层二世和99年190(39%)(20%)在第三层。
研究对象的特点
案件的特点和控制所示表1。研究变量的分布在两组相似,但比控制情况下经历过先前的肺炎。唯一显著差异之间的潜在疾病的分布情况下的三个控制比例与固体器官和肿瘤血液疾病过程和慢性阻塞性肺病;糖尿病和皮质类固醇治疗病例和两个显示显著差异的控制。
489套,200是免疫抑制和289是免疫活性的。案件的特点和控制根据免疫状态所示表2。
疫苗接种效果
肺炎球菌疫苗接种史的病例和控制,未经调整,调整后口服补液盐和调整和调整已经根据免疫状态所示表3。整个三层组合的调整已经为23.6% (95% CI 0.9 - -41.0)。整体效果显著的变量包括最后的模型是肺炎的历史,固体器官肿瘤,肿瘤血液疾病过程,慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。
免疫抑制的情况下的调整已经是21.0% (95% CI -18.7 - -47.5)。对于免疫抑制患者,重要的变量纳入模型的历史肺炎、固体器官肿瘤,肿瘤血液疾病过程和慢性阻塞性肺病。
在第二和第三层组合成一组免疫活性的患者,已经调整为23.6% (95% CI -7.2 - -45.6)。免疫活性的患者,包括重要的变量在模型中是一个历史的肺炎、糖尿病和吸烟。
讨论
我们发现23.6%的PPV的有效性(CI 0.9 - -41.0)在预防因肺炎住院。尽管证据是有限的,一些观察性研究显示PPV的保护作用对住院帽。尼科尔和同事21,22和瓦格纳et al。23发现接种疫苗降低全因肺炎住院。保护都被观察到攻击的病例和死亡病例全因肺炎22,23。防止肺炎也证实了Vila-Corcoles前瞻性队列研究et al。24。然而,杰克逊et al。25没有发现减少肺炎住院,尽管注意免疫活性的显著减少患者在发生肺炎球菌菌血症(54%)和全因死亡率(12%)26。由Ansaldi历史队列研究et al。27和一个头骨case-cohort研究et al。28也未能显示,疫苗接种减少住院的帽子。
有效预防住院治疗上由于肺炎(23.6%)在我们的研究中被尼科尔接近发现22(27%)和Vila-Corcoleset al。24(26%),但低于由瓦格纳发现的et al。23在长期卧病的一家医院进行的一项研究(72.1%)。
最近发表的随机临床试验的荟萃分析在一个老年人口未能显示保护23-valent肺炎球菌疫苗全因肺炎29日。Cochrane协作最近发表英文研究的系统回顾评价疗效和23-valent肺炎球菌疫苗的有效性30.。审查评价疫苗的有效性降低全因死亡率而不是预防因肺炎住院。Moberlleyet al。30.还回顾了临床化验的结果旨在评估疫苗在预防的功效全因肺炎,并发现了一个全球的结果29% (95% CI 3-48),类似于我们的研究结果(23.6%,95%置信区间CI: 0.9 - 4)。
只有30 - 50%的病例的帽子被认为是由于肺炎链球菌1PPV的效果,因此对所有肺炎球菌肺炎病例(non-bacteraemic和bacteraemic)将会更高。在奥地利的研究et al。31日13-valent肺炎球菌多糖疫苗的南非金矿,对bacteraemic肺炎球菌肺炎疫苗功效是82%,78.5%反对公认的(bacteraemic和痰培养阳性)引起的肺炎球菌肺炎疫苗血清型。观察性研究表明,PPV防止∼50 - 70%的住院治疗上侵入性肺炎球菌病(所有血清型)1,15。如果30 - 50%的所有情况下的帽子在我们的人口是由vaccine-type造成的肺炎链球菌的水平,我们的研究结果表明,如果vaccination-induced保护所有帽病例为23.6% (表2),防止vaccine-serotype肺炎球菌肺炎的水平接近水平的保护(50 - 70%)发现仅在侵入性疾病的观察性研究16。
一些研究表明PPV降低重症监护室(ICU)承认和住院死亡率帽32- - - - - -34。此外,即使non-bacteraemic肺炎球菌肺炎的比例招生预防接种疫苗是由我们的结果远低于建议的,防止这些额外的住院和降低ICU招生和住院帽死亡率仍将大大增加疫苗的成本效益,仅在防止侵入性疾病就已经非常划算35。
我们的研究中,像其他观察性流行病学研究,有长处和局限性。一个强度是大样本大小(489例病例和1467例对照),使统计上显著的结果获得了整个人口研究。整体调整VE(所有情况和控制)为23.6% (95% CI 0.9 - -41.0)。缺乏意义的免疫活性的对象可能是由于这一组的小样本大小。
病例对照研究的疫苗接种总有偏见的可能性可以扭曲的结果,减少结果的有效性36。偏见的一个来源是不完整或不准确的确定疫苗接种的地位。这不会发生在我们的研究中,因为疫苗接种信息状态被蒙蔽了回顾性调查人员使用常见的两种情况下记录和控制,和这些记录在研究期间开始前完成。
控制了混杂变量,控制与例社会人口和医疗变量(风险因素)这可能影响疾病的发病率。即便如此,统计上显著的差异情况下六医学观察和控制变量(历史的肺炎,器官肿瘤,肿瘤血液疾病过程,皮质类固醇治疗,糖尿病和慢性阻塞性肺病)。我们调整的可能的混杂使用条件逻辑回归这些变量的影响。接种流感疫苗可能是一个可能的混杂因素,虽然我们相信它没有影响,因为变量被引入条件逻辑回归分析,因为接种疫苗情况下和控制的比例是相似的。
引入seven-valent共轭疫苗儿童年龄< 2岁在本世纪第一个十年似乎并没有造成任何偏见。在美国,老年人侵入性肺炎球菌病的发病率下降自共轭疫苗接种规划。这很大程度上是因为利率降低鼻咽癌疫苗血清型殖民化的儿童减少了老年人的传播率37- - - - - -39。在西班牙,seven-valent肺炎球菌结合疫苗没有被包含在卫生部的官方常规疫苗接种时间表或三个区域的参与这项研究。尽管如此,据估计,疫苗接种覆盖率与共轭疫苗在西班牙期间本研究在30 - 40%之间40,41。在美国,侵入性疾病的成年人开始下降后不久共轭接种疫苗的儿童,尽管疫苗接种率较低以及这些报道在西班牙的范围内37,38。可想而知,共轭接种疫苗的儿童在西班牙已经减少侵入性肺炎球菌病的老年人绝对利率。然而,相对降低利率的帽子在我们的研究中观察到可以被认为是独立发生共轭的影响疫苗接种的儿童。唯一影响共轭接种疫苗的儿童可能在我们估计的有效性(即。相对风险降低)PPV的老年人会减少总体利率上限,从而导致更大的样本量要求检测多糖疫苗的效果。
当前PPV建议接种疫苗是基于对侵入性肺炎球菌病疫苗接种效果的研究。我们的结果加强这些建议,表明PPV的成本效益大于报道,因为所有经济研究的PPV进行直到现在只考虑其对侵入性肺炎球菌病的保护价值。
确认
工作小组的其他成员研究预防老年人的帽:a . Manzur(医院Universitari de bellvige L 'Hospitalet de Llobregat巴塞罗那,西班牙);美国Sugranes(医院诊所,巴塞罗那,西班牙);答:Terren(医院之维拉诺瓦、萨拉戈萨、西班牙);美国里维拉,胡斯托和a . Arevalo(医院胡安Canalejo,加盟西班牙);c·加西亚和e·克莱门特(医院欧内斯特Lluch,神学院一度矗立,西班牙);x它们(西班牙巴塞罗那的公共卫生机构);j . Batalla(卫生部,Generalitat加泰罗尼亚和cib Epidemiologia y祝您健康上市(CIBERESP),巴塞罗那,西班牙)。
作者感谢科学博士Fedson (Sergy上流社会的,法国)在进行这项研究他的鼓励和他的评论手稿。
作者也感谢所有健康中心提供疫苗接种信息对他们的病人。没有收到任何经济补偿。
脚注
支持声明
这项研究得到了学院祝您健康卡洛斯三世(项目编号:04/1835;04/0151;04/2516;04/1573;04/2303;04/2351),cib Epidemiologı´y祝您健康Pu´blica (CIBERESP)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2009年10月29日。
- 接受2009年12月29日。
- ©2010人队