文摘
感染组血清型的影响在bacteraemic肺炎球菌肺炎的结果仍不明朗。
我们进行了前瞻性,10年观察研究在一个拥有800个床位的教学医院。299名成年人患肺炎的血培养显示增长链球菌引起的肺炎被包括在研究。高侵袭性疾病潜在的(H)血清型包括血清型1、5和7 f,作为参考类别,比较低侵入性疾病潜在(L)血清型(3、6、6 b, 8日,19 f,和23 f)和其他(O)血清型(non-H构造)。影响的结果确定为每个组的血清型在调整了潜在的入学条件和疾病的严重程度。
总的来说,30天死亡率为11%。H血清型(n = 93)感染主要是年轻人和提出了一个复杂的parapneumonic积液或积脓症的风险更高(17.2与5.1%;p = 0.01),较低的死亡率(3.2%)。L的隔离血清型(n = 78)是一个30天死亡率的独立危险因素(或7.02,95%可信区间1.72 - -28.61),和Charlson分数(或1.30,95%可信区间1.08 - -1.58),酒精滥用(或3.99,95% CI 1.39 - -11.39)和疾病的严重程度来衡量美国胸科学会(ATS) /美国传染病学会(IDSA)标准(或4.80,95%可信区间1.89 - -12.13)。
疫苗接种策略包括血清型3、6、6 b, 8日,19和23 f可能改善成年人的生存。
Bacteraemic肺炎球菌肺炎9到18例占100000名成年人1。结果是一个复杂的过程,取决于主机相关因素之间的相互作用2,3、治疗4- - - - - -6和微生物7,8,包括细菌性肺炎球菌负载9。
多糖胶囊的主要毒力因子被认为是肺炎球菌,保护它免受吞噬作用。肺炎双球菌到血清型的分类是基于胶囊的结构差异,到目前为止,90描述了不同的血清型10。个体的血清型似乎有不同的临床表现,但数据澄清是否不同血清型与不同的死亡率是有限的,有时甚至是相互冲突的。
在儿科人口,Brueggemanet al。11描述了侵入性疾病的潜力几个血清型和每组的病死率率。根据他们的发现,一组血清型包括1、5和7 f(称为入侵种血清型在文献中)很少引起口咽殖民但常引起菌血症(病死率较低)。第二组血清型(3、6、6 b, 8日,19和23 f)经常与殖民但很少引起菌血症,作为机会致病菌或较低的微生物侵入性疾病的潜力。病死率较高利率已报告在儿童感染了这些种血清型。在成年人中,血清型对死亡率的影响仍存在争议:一些研究12发现高病死率利率对于某些血清型,而有些则没有13。这些结果值得关注的时代新配方的设计和许可的肺炎球菌结合疫苗(PCV)。
我们研究的目的是确定的影响感染血清型临床表现的严重程度和结果在一群成年人bacteraemic肺炎球菌肺炎,在调整了潜在的疾病和疾病的严重程度在入学。我们的假设是,结果为特定组的血清型不同调整后的主机和严重性疾病的基线条件录取。
方法
研究人群
本研究进行了1999年1月至2009年3月在一个拥有800个床位的教学医院。所有患者纳入研究年龄≥18岁,有一个诊断肺炎(发烧、排痰性咳嗽、胸痛、气短和陶瓷器皿听诊除了胸片解释为肺炎)和他们的血培养,获得住院48 h内显示的增长链球菌引起的肺炎。排除标准是从其他来源,菌血症并发脑膜炎或心内膜炎的面前承认,和血培养中其他病原微生物的增长。这项研究是通过制度研究委员会和知情同意放弃。
以下变量记录在承认:年龄、性别、烟草和酒精的滥用,潜在的疾病,与23-valent多糖(PPV-23)疫苗免疫接种状况(病人的最后政府在前5年肺炎疫苗被认为是接种疫苗),前几天在症状和承认,有关物理发现,血液气体,白色和红色的血液细胞计数、血尿素氮、血清肌酐和胸片的模式。Charlson分数和肺炎严重程度指数(PSI)得分计算报告14,15。肺炎的严重程度评估根据美国传染病学会的预测规则(IDSA) /美国胸科学会(ATS)考虑重症肺炎的情况下遇到了至少1 2的主要标准或3 9小标准1。
在住院期间,同时也记录了以下变量:在体外菌株敏感性,需要重症监护室承认,作用于血管的药物和机械通风,主要并发症(呼吸衰竭、感染性休克、积脓症),结果(30天死亡率),待幸存者,长度和抗生素治疗处方。抗生素治疗并不是标准化的,主治医生的自由裁量权。
定义
我们定义以下基本条件:饮酒(> 60 g·天−1),肺部疾病史(慢性阻塞性肺病和间质性肺病),心脏疾病(诊断充血性心力衰竭、冠状动脉疾病或高级valvulopathy),肾脏疾病(慢性肾功能衰竭,肌酐水平≥1.5 mg·dL−1)、肝脏疾病(biopsy-proven肝硬化诊断病毒性或有毒的慢性肝脏疾病)、糖尿病(口服那些治疗或胰岛素)和免疫功能低(皮质类固醇治疗4毫克每天强的松或同等> 1月,艾滋病毒感染,血液病学的疾病与免疫缺陷或最近与其他免疫抑制治疗,包括抗肿瘤的药物)。
抗生素治疗被认为是整合如果至少一个抗生素管理在第一次8 h显示完整在体外孤立的应变敏感性5。复杂的胸腔积液、积脓症是根据当前的标准定义16。
微生物评价
血样处理使用BacT-Alert®系统(bioMerieux,里昂,法国)。识别是由血平板上菌落形态、革兰氏染色剂,对奥普托欣和检测抗原的殖民地。最低抑制浓度(MIC)值采用微量法测定cation-adjusted Mueller-Hinton汤,补充细胞溶解5%马血。青霉素、红霉素磁化率是评估事后,将麦克风值转换为类别的易感性根据2008年临床和Laboratoru标准协会(CLSI)断点17。所有菌株都发送到肺炎双球菌参考实验室(Instituto de Salud卡洛斯三世Majadahonda,西班牙)验证对抗生素的敏感性和血清型使用Quellung反应和/或点污点分析,使用提供的抗血清史坦顿血清研究所(丹麦哥本哈根)。
血清型分别进行分析和分类如下。1)血清型高侵袭性疾病潜在的(H组)或入侵种血清型11:1、5和7 f . 2)低侵入性的潜在(L组)或投机取巧的血清型:3、6、6 b, 8日,19和23 f11。3)血清型不包括在H和L组计价与其他血清型(O组)。
PPV-23的影响分析,血清型分为疫苗血清型(包括在PPV-23)和非疫苗血清型。
统计分析
为定量变量(年龄和Charlson分数),意味着±sd比较三组的血清型与Bonferroni通过方差分析测试的吗事后分析。二分变量进行评估使用卡方测试和费雪的测试在适当的时候。变量与p < 0.05(双尾)被认为是重要的。根据严重程度PSI类和血清型组评估物流序数回归,H血清型参考类别。生存分析与比较kaplan - meier方法和曲线组血清型log-rank分析。多元逻辑回归分析,考虑变量与单变量分析p < 0.1。我们限制数量的变量包括多元模型中的规则后至少5到7事件(死亡)变量18。因此,变量显示同线性(ATS / IDSA或PSI成绩和个人标准包含在他们个人并存病,和Charlson分数)在模型中是不包括在一起的。模型的适用性评估Hosmer-Lemeshow拟合优度。数据分析使用SPSS-17统计软件包(SPSS . n:行情)、芝加哥、IL,美国)。
结果
299个成年人包括在这项研究中。均值±sd年龄是62.2±19.5年(范围18 - 92岁)。总的来说,30天死亡率为11% (33 299)。细节并存病的主要临床、影像学和实验室研究结果所示表1。最常见处方的抗生素疗法联合疗法,包括头孢曲松、头孢噻肟加上一个大环内酯物(44.4%),无(20%)、头孢曲松、头孢噻肟(11.7%),和左氧氟沙星(11.6%)在单一疗法。联合治疗是规定的51%的患者存活,67%的患者死亡(p = 0.08)
使用2008 CLSI断点,nonsusceptibility青霉素(MIC≥4 mg·毫升−1)是记录在只有四大环内酯类(1.3%)集和阻力在47 (15.7%)。只有四个患者接受不和谐的经验治疗(一个死亡;25与11%;p = 0.37)。
感染血清型于294年确定的299名患者。图1显示两个年龄组之间的血清型分布(< 60岁和≥60岁)。血清型1例(18.9%),3(12.3%)和14(7.6%)是最普遍的群体。L主要血清型感染年龄≥60岁(32人与17.8%;或3.92,95%可信区间2.05 - -7.51;p < 0.05),血清型的患者死亡中列出表2。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/36/5/1073/F1.medium.gif)
血清型分布在患者年龄≥60(▓)或< 60岁(□)。n = 294。
表3比较基础条件,严重疾病的临床表现,为每个组血清型抗生素敏感性和结果。患者肺炎引起的H组血清型明显年轻,有更好的基线状态(低Charlson分数),提出了一个复杂的parapneumonic积液或积脓症的发病率明显高于(50%的这些复杂的积液与血清型1)有关。
尽管我们没有发现在统计上有显著差异的年龄或组间基线条件下L和O,由于L血清型肺炎患者不仅提出了更高的死亡率,但也严重肺炎(ATS / IDSA标准和PSI类V)更频繁,更有可能有一个动脉氧张力(P啊,一个2)/吸入氧气分数(F阿,我2)比< 250年入学,更需要升压和机械通气(表3)。此外,ATS / IDSA标准的差异被发现在主要(31%,17.2%,H和O组18%;p < 0.05)和次要标准(L组51.2%,23.6% H和O组32.5%;p < 0.01)。图2反映了PSI类为每个组的血清型的比例。L O和血清型隔离提出增加的可能性与更高的PSI类相比,H组(序数或3.25,95%可信区间1.97 - -5.37 (p < 0.001), O血清型和序数或5.86,95%可信区间3.26 - -10.53 L血清型)(p < 0.001)。同时,增加了可能性也记录在L与O血清型(顺序或1.97,95%可信区间1.04 - -3.09;p < 0.05)。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/36/5/1073/F2.medium.gif)
分布在每个血清型肺炎严重程度指数(PSI)类组。O(░)和L(□)血清型隔离提出增加的可能性与更高的PSI类(物流序数回归)。H血清型(▒)包括血清型1、5和7 f;L血清型包括血清型3、6、6 b, 8日,19和23 f;O血清型包括non-H,构造非线性血清型。
单变量分析表明,30天死亡率影响几个基本条件,如Charlson分数和饮酒,和其他相关的临床表现的严重程度(的意识水平,需要升压,multilobar参与,P啊,一个2/F阿,我2比)和感染血清型(L) (表4)。kaplan meier曲线的患者感染血清型与O和H感染者血清型所示图3;有统计上显著的差异在生存(log-rank 26.55;假定值< 0.001)。最后,逻辑回归分析的细节在调整了基线条件和疾病的严重程度,在总结了单变量分析达到统计学意义表5。两个不同的模型进行分析,与ATS / IDSA标准模型(Hosmer-Lemeshow拟合优度0.712)和PSI模型B (Hosmer-Lemeshow拟合优度0.682)。
kaplan meier存活曲线为三组血清型在30天(审查)。H血清型(-):1、5和7 F;L血清型(- - -):3、6、6 b, 8日,19和23 f;O血清型(——):non-H,构造非线性血清型。p < 0.001的日志级别测试。
讨论
在我们的群体中,血清型3、6、6 b, 8日,19和23 f (L血清型)参与只有26%的成年人bacteraemic肺炎球菌肺炎,但在三分之二的致命事件。L组血清型成为死亡的一个独立的变量,增加了7倍相比,H血清型和O血清型相比,更是增加了4倍。此外,患者感染L低血氧症血清型也提出了更多和更高的需要升压和机械通风,和最容易患重症肺炎(ATS / IDSA标准和PSI类V)。对他们来说,H血清型(1、5和7 f)感染年轻人,他提交了一份复杂的parapneumonic积液或积脓症的发病率更高。
多余的死亡归因于特定的肺炎链球菌血清型肺炎球菌侵入性疾病一直是一个争议的话题。在未经调整模型中,戴安娜et al。19发现血清型的病死率增加率3、6 b和19 f。使用相同的分类,在我们的研究中,Sjostromet al。12报道称,入侵种血清型(1、5和7 f)较低的死亡率相关。微创血清型(3、6、6 b, 8日,19和23 f)感染患者发病率和病死率增加。回顾性研究464例肺炎球菌的侵袭性疾病,马顿斯et al。20.发现3个血清型与高死亡率在全球队列(或2.63)的风险,但只发现一个趋势在肺炎患者(p = 0.06)。
不同血清型的临床行为支持以人群为基础的研究涉及> 18000侵入性肺炎球菌病的患者。Harboeet al。21报道不同的优势比血清型在调整了年龄、性别、脑膜炎和发病率水平。有趣的是,不仅死亡率也感染的概率由特定血清型不同在不同级别的合并症的Charlson得分。此外,感染血清型3、19和23 f是独立与患者死亡率高发病率水平。不幸的是,作者并没有显示数据不同年龄组之间的血清型分布在他们的成年人口。所示图1之间的分布,在我们的研究中,患者年龄≥60或< 60岁显然是不同的。
最近的一项回顾性研究发现,侵入性疾病潜在的提出更高的患病率较低的血清型脑膜炎和主要的菌血症,和更高的病死率22,但目前尚不清楚这是否死亡率与感染相关的血清型或菌血症的来源。相比之下,我们的研究只包括bacteraemic肺炎:脑膜炎或未知来源的菌血症患者在入院排除在外,证明感染L血清型影响死亡本身,无论感染源。
相反,在一项多中心研究中涉及760例肺炎球菌菌血症和调整后的基线条件和疾病的严重程度,Alaneeet al。13没有发现一个独立的协会之间的死亡率和特定血清型或组的血清型(儿科、共轭和入侵种血清型),这表明宿主因素更重要的是比血清型在确定严重程度和结果。
在我们的研究中,血清型1、5和7 f是根据PSI降低严重程度评分(只有18%的病人显示PSI类V)。类似的严重性模式已报告在脑膜炎患者的研究23。这些血清型与复杂的风险增加有关parapneumonic积液或积脓症,虽然血清型1占50%的发作。一些作者报道本协会在儿科人口24,但不是成年人13。
疫苗接种策略是一个关键的点改善结果肺炎球菌肺炎。不幸的是,PPV-23疫苗接种在我们群很低。尽管PPV-23疫苗的有效性,减少感染的严重程度,一些弱势群体依然存在:例如,慢性阻塞性肺病病人和老人,反应不佳与PPV-23主动免疫,谁可能是一个潜在目标人群PCV疫苗25。我们的数据表明,包含一些L血清型(主要血清型3)在PCV疫苗将改善生存患者的高程度的疾病。
我们的研究也有一些局限性。首先,孤立的血清型的变化是一个严重障碍在决定个体血清型死亡率可能有不同程度的影响或严重疾病。其次,血清型的分布在其他地理区域可能有所不同,特别是在与PPV-23更高水平的免疫。第三,我们的发现可能并不适用于住院病人没有菌血症或儿科人口,不同血清型(主要是7 f)似乎与excess-of-mortality有关26。最后,侵袭性或毒性肺炎双球菌可能不同甚至在相同的菌株血清型,表明这些属性也与分离株的基因型有关。最近的研究表明,multi-invasive轨迹序列类型和比较基因组杂交有前途的技术来区分从载体株菌株引起侵袭性疾病27。
总之,我们的研究表明,有一批血清型与成人严重bacteraemic肺炎球菌肺炎在西班牙。这些血清型分别与死亡有关;因此,他们应该被包括在新疫苗。我们的数据表明,全球影响的新13-valent疫苗在老年人口减少死亡率会很高。
确认
作者要感谢d·苏亚雷斯:(Fundacio Parc Tauli、萨瓦德尔、西班牙)统计评估和m .毛德斯莱(巴塞罗那大学语言服务)修改英文版本的手稿。
脚注
支持声明
这项工作是支持部分:CIBERes 06/06/36, AGAUR 09 / SGR930,费斯04/1500和艾城的07/90031。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2009年11月6日。
- 接受2010年1月27日。
- ©2010人队