文摘
我们检查了社区之间的关系在多级接触暴力和儿童哮喘风险,多重方法,纵向研究控制个人和邻里的层次上混杂因素和路径变量。
分析包括2071岁的儿童在入学时0 - 9岁从项目在芝加哥社区的人类发展。多级逻辑回归模型估计哮喘的可能性,控制对个人层面(孩子的年龄、性别、种族/民族,孕产妇哮喘、社会经济地位和家庭暴力在家里)和邻里的层次上混杂因素(集中劣势,集体效能和社会障碍),和路径变量(母亲吸烟,母乳喂养)。
调整分析,中(或1.60,95% CI 1.17 - -2.19)和高水平(或1.56,95%可信区间1.12 - -2.18)的社区暴力与哮喘发病风险增加,相对低的水平。增加哮喘的风险仍为非裔美国人当协变量模型包括社区暴力和其他方面的个人,但减毒边缘型nonsignificance当集体效能的进一步调整。
社区暴力与哮喘相关风险控制对个人和社区混杂因素。无论是社区暴力,还是其他方面的个人因素,完全占多余的哮喘的非洲裔美国人负担。这些数据表明,公共卫生干预措施以外的生物医学模型可能需要减少哮喘在弱势群体中。
在美国,那些生活在贫穷的城市地区哮喘最高利率和相关的发病率相对较高的社会经济地位(SES)和nonurban同行1。这种差距不是充分解释物理环境因素2。公认的儿童健康的社会环境的重要性,加上链接心理压力和哮喘知识的机制2,3表明,儿童可以在社会环境可能不利于他们的发展和健康身体毒素4。
慢性社区暴力已被确定为一个普遍和极端的诸多城市贫困社区面临的压力5,6。美国在一个在芝加哥市中心的队列,IL, 42%的儿童年龄在7 - 13岁见过有人开枪37%见过有人捅6。
此外,社区暴力明显有助于城市儿童发病率5。见证或被社会暴力的受害者不利影响一个孩子的认知,情感和社会功能7,8。研究链接社区暴力暴露于改变生理应激反应,包括增加血压和心率,打乱了皮质醇的表情8,9。biobehavioural和生理等后遗症可能导致更广泛的健康影响。越来越多的证据表明,社会暴力可能导致哮喘在城市人口的负担5。增加曝光与症状天相关联10,更高的住院率11社区,增加儿童哮喘的患病率升高犯罪、暴力和其他环境危害(即。环境空气污染物)12和哮喘的风险增加2 - 3岁的年龄13。
虽然证据表明社区暴力可能导致哮喘的表情,有方法的局限性。首先,研究不占同现的童年不幸,也可能导致心理压力和哮喘(如。interfamilial暴力)14。其次,现有的研究没有考虑社区结构的措施。这是有问题的,因为社区暴力集群的特点是其他地区基层社会压力,税收个人生活在这些地区。这些包括构造附近劣势、社会障碍和集体效能较低5,15。例如,犯罪的真实的或者所感知到的威胁,和更广泛的社会构造障碍,培养对他人的不信任,影响集体效能和社会隔离15反过来与哮喘,结果在低收入家庭16。此外,这些经历更大的社区暴力也可能暴露身体毒素与哮喘表达式(空气污染和室内过敏原)17。第三,研究横截面或回顾,防止示范社区暴力暴露和哮喘之间的时序关系的发展。
我们解决这些限制通过检查是否更高级别接触社区暴力与哮喘的风险增加相关的前瞻性研究城市的孩子,在控制了个体层面的社会人口,行为(吸烟或母乳喂养),家庭暴力和邻里的层次上措施不利,社交障碍和集体效能。
方法
研究设计和分析样本
数据从项目在芝加哥社区(PHDCN),人类发展多层次、多重方法,语境因素和个人发展的纵向研究18。图1说明了数据收集模式和当前的分析样本。简单地说,343年芝加哥附近集群(nc)被确定使用1990年美国人口普查数据。1995年,一位interview-administered社区调查(CS)进行的具有代表性的成年人在每个nc (n = 8782)获得邻里的层次上构造(即。社交障碍和集体效能下面详细)独立的样本个体层面的数据确定。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/36/6/1400/F1.medium.gif)
项目在芝加哥地区人类发展:数据收集模式和当前的分析样本。SES:社会经济地位。
纵向研究,分层概率抽样80社区从343 nc被选中。使用加速队列的设计构思,英语,和说西班牙语的家庭筛选合格的孩子在6个月内的七个目标人群年龄(0 (在子宫内年龄6个月)、3、6、9、12、15和18岁)。在每个家庭中,所有符合条件的孩子都被邀请参加,主要照顾者对那些年龄< 18岁。参与者参加1995年和随后的三波数据收集:波1(1994 - 1997),波2(1997 - 1999),波3 (2000 - 2001)。机构审查委员会的哈佛大学公共卫生学院(美国波士顿)批准使用公共数据库二次分析。
社会暴力事件曝光
在波2,主要照顾者完成了我接触暴力(ETV)调查中,结构化,项访谈式测量确定孩子的一生接触到暴力事件在他们的社区19,20.。建立了内部一致性,两次试验法的信度和效度,包括西班牙语翻译21。支持项目,后续问题询问因素已知影响暴力的影响,包括熟悉罪犯或受害者,事件以及是否发生超过一次事件发生在家里。主要接触,我们只考虑事件见证了在外和/或经验(即。邻里暴力)在哮喘诊断之前孩子的一生。
拉希模型被用来总结了多响应(表1)连续ETV复合变量7。使用物流模型,非线性混合模型(NLMIXED)在SAS 9.0 (SAS研究所卡里、数控、美国)指定一个二进制发行版和一个随机效果,定义为0意味着,model-fitting方差估计的过程。更高的分数表明更大的风险。ETV检查作为一个连续的指标,分为tertiles来测试我们的关系。
哮喘的结果
在波3中,标准化问题改编自美国胸科学会的肺部疾病(at - dld - 78)调查问卷22被管理的主要照顾者是0 - 9岁年龄组的儿童入学年龄。分析样本包括每个人在这些年龄段完成调查(n = 2228)(反应率75.8%),不包括152儿童失踪信息社区暴力暴露和五个种族/民族丢失信息,给n = 2071。主要结果被定义为有曾经被诊断出患有哮喘或有过处方哮喘药。
我们考虑替代定义灵敏度分析。因为有一个当前的喘息与更客观的诊断措施,包括气道反应性23我们或者检查当前哮喘,被定义为在一个诊断和报告症状或药物使用指示性哮喘(即。气喘或使用处方药物治疗气喘)在过去的一年。我们还考虑潜在的未经证实的可能的哮喘,定义为没有被诊断出患有哮喘,但报告症状(喘息)或处方药物用于哮喘疾病。后者的定义被认为是解决担忧underdiagnosis哮喘可能归因于种族或民族医疗条件之间的差距24或者文化差异在可接受性哮喘的诊断25。
协变量
变量之前社区接触暴力和儿童哮喘相关检查,总结图25,11,14,26,27。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/36/6/1400/F2.medium.gif)
概念图说明变量之间的关系连接社区暴力和儿童哮喘。椭圆表示无边无际的或潜在的变量和框表示测量变量。HPA:肾上腺;山姆:sympathetic-adrenal-medullary。
个体层面的混杂因素
社会人口的
变量确定波1包括母亲的教育,孩子的种族和性别。孩子的年龄在3波也使用。Equivalised收入计算家庭收入除以根号家庭成员的数量28。
母亲哮喘
孕产妇哮喘,确定波3被定义为曾被医生诊断为哮喘哮喘22。
邻里的层次上混杂因素
附近的劣势
附近的劣势,以基层压力超出暴力(如。集中贫困、失业和种族隔离)也可能是代理标记增加接触其他环境因素没有直接在本研究评估(如。环境污染物和室内过敏原)17。一个缺点指数为每个数控使用聚合数据来自1990年美国人口普查(独立于PHDCN-CS)基于平均z分数为:1)百分比生活在贫困,2)失业比例,3)百分比公共援助,4)为首的家庭比例,青年比例5)、6)比例的非裔美国人31日。
社交障碍
研究链接社交障碍犯罪和健康状况不佳32。社交障碍本身,或增加犯罪在这个上下文(即。犯罪主体意识到独立但没有个人经验)可能影响健康,包括哮喘11。附近的三种规模问多少问题(从0(“没有问题”)2(“严重的问题”)是:在公共场合饮酒,销售或使用药物,和青少年或成人闲逛,造成麻烦。项目总结,得分越高表明更大的障碍。
集体效能
集体效能的措施之间的信任水平的居民和他们的参与集体行动的意愿18。相反,增加障碍促进不信任,隔离和社区对有需要的个人的看法15。社区集体高功效常常报告更少的犯罪31日和更好的健康33。集体效能推导使用复合测量基于PHDCN-CS社会凝聚力和非正式社会控制尺度18。社会控制措施要求邻居是否会采取行动(从1“强烈同意”4“强烈不同意”)如果:孩子们跳过学校或闲逛,喷漆涂鸦建筑,或成人尊重;或者在他们的房子前面爆发战斗,或离家最近的消防站受到预算削减的威胁。社会凝聚力评估受访者级别的协议(从1“强烈同意”4“强烈反对”),人们在他们的社区通常不相处,不共享相同的值,可以被信任,愿意帮助他们的邻居,或者是组织严密的(最后三项反向编码)。项目总结分数越高表明更大的集体效能。
统计分析
之间的差异或比例的方式如哮喘患者和nonasthmatics评估使用卡方或未配对t- - - - - -测试,适当的。连续变量之间的相关性研究,考虑到关心共线性。
这些多层次的数据包括个人在1级嵌套在80 nc级别2。占潜在地区哮喘的变化,我们使用多级逻辑回归模型34估计,使用MLwiN,版本2.10(英国布里斯托大学、布里斯托尔),逐步的方式建立模型35。
作为代表图2我们检查潜在通路连接社区暴力,以及这些协会的混杂因素。首先,我们模仿日志哮喘的几率的函数邻里暴力,调整孩子的年龄、性别、种族/民族和孕产妇哮喘,有条件的随机效应的街区。然后引入个体层面的混杂因素:社会经济(照顾者的教育和家庭收入equivalised)反是;(2)模型;家庭暴力暴露在家里(模式3);母亲吸烟的历史地位和母乳喂养(模式4)。最后的模型(模型5)调整了邻里的层次上的干扰(集中劣势,集体效能和社会障碍2级)。
敏感性分析
敏感性分析考虑替代哮喘指标(当前哮喘和未经证实的可能的哮喘)。
结果
样本特征总结表2。总体来看,19%的儿童诊断哮喘。更大比例的那些暴露于媒体(35.2%)或高(43%)社区暴力有哮喘,相比之下,那些ETV较低(21.8%)(p < 0.01)。更多的非裔美国人,相对于白人或墨西哥人,有哮喘(25.8与17.3% (p < 0.004)和25.8与分别为12.1% (p < 0.001))。更少的墨西哥人比白人哮喘(12.1与17.3%;p < 0.03))或没有墨西哥西班牙裔(12.1与21.5%;p < 0.001)。更多的男性(22.6%)高于女性(15.4%)哮喘(p < 0.001)。儿童患有哮喘的母亲更可能有哮喘相比没有孕产妇历史(43.1与15.1%;p < 0.0001)。儿童哮喘也更高的暴露于高(21%;p < 0.01)或低(19%;p < 0.03)家庭暴力,而没有家庭暴力(13.2%)。哮喘是增加地区高集中的缺点(23.2%)相比,介质(16.4%;p < 0.01)或低(17.3%;p < 0.01)。
经历暴力街区显著相关家庭暴力在家里,孩子的年龄,equivalised收入和邻近结构,虽然相关性很弱,最小化共线性问题(表3)。Equivalised收入、邻里劣势、社会障碍和集体效能更适度相关。然而,添加这些协变量模型的各种组合没有显著影响β估计或标准错误,再次减少关心共线性(数据未显示)36。
在分层模型,社会暴力,当连续测量,与哮喘风险升高显著相关。未经调整的分析揭示哮喘的风险增加近50%,每单位增加ETV分数(或1.47,95%可信区间1.30 - -1.68)。影响持续调整后对所有个人协变量和邻里的层次上(或1.28,95%可信区间1.09 - -1.49)。结果可靠的替代哮喘定义(当前哮喘和未经证实的可能的哮喘)(数据没有显示)。
哮喘的几率比接触社区暴力(以tertiles)提出了表4。模型1是孕产妇哮喘、调整孩子的种族和性别。在这个模型中,接触介质(或1.55,95% CI 1.14 - -2.11)和高(-2.10或1.53,95% CI 1.11)水平的社区暴力与类似哮喘风险升高相比,较低的风险。影响社区暴力基本持平在进一步调整所有其他个人和邻里的层次上混杂因素(5)模型。
全面调整模型中的5,男性和孕产妇哮喘分别与哮喘发病风险增加有关。邻里的层次上的结构没有显著相关的哮喘。
值得注意的是,非裔美国人的种族保持独立与哮喘的风险增加有关协变量模型包括社区暴力和所有其他方面的个人(4)模型。进一步调整这三个社区结构同时减弱这种影响(5)模型。为了确定构造是负责我们添加变量一次的衰减。进一步调整集中劣势和社会障碍添加到模型4(一次)没有显著变化观察到的非裔美国人的种族关系(或1.54,95%可信区间1.02 - -2.3或1.62,95%可信区间1.02 - -2.6,分别)。在进一步调整模型4集体效力,非裔美国人的风险仍然存在,尽管在临界意义(或1.49,95%可信区间0.99 - -2.24)类似于模型估计效果5(包括所有三个地区构造)。这表明减少集体效能的水平,在一定程度上解释了持续哮喘的风险增加在这些非裔美国人的孩子。
讨论
据我们所知,这是第一个纵向、多层次研究证明一个重要联系社区暴力暴露和哮喘的风险增加发展在城市的孩子。这个协会是健壮的控制重要方面的个人因素(种族、SES、孕产妇健康行为和家庭暴力),和邻里的层次上混杂因素(集中劣势,社交障碍和集体效能),和是一致的替代结果(如。目前哮喘或确诊哮喘)。
我们的发现导致越来越多的证据表明社区暴力哮喘表达式10,11,13。这种联系的机制。暴力暴露已经概念化作为心理和环境压力,税收对个人和社区5。在个体层面,压力的增加可能会导致肾上腺(HPA)的失调和sympathetic-adrenal-medullary (SAM)轴,扰乱免疫和呼吸过程,产生炎性疾病的风险增加,比如哮喘3,5。事实上,我们以前记录的精神病理学和皮质醇失调在学龄儿童暴露于高水平的社会暴力街区在波士顿,MA,美国8。孩子的主要照顾者(主要是母亲)显然分享暴力环境,因此暴力可能通过影响行为和功能的母亲在孩子,然后影响哮喘的表情。例如,暴力暴露可能导致增加在母亲吸烟,从而增加孩子的接触26。同样,低收入女性生活在暴力可能是母乳喂养的可能性较小27,这可能提高哮喘的风险。然而,母亲吸烟和母乳喂养行为调整不会降低观察效果。社区暴力暴露也可能导致母亲(可怜的心理功能如。焦虑和抑郁)37反过来,这可能扰乱养育孩子的行为和导致更大的压力和改变情绪发展38。其他研究表明,儿童接触暴力倾向于表达高水平的消极情绪(如。焦虑和抑郁)。更有害的应激反应和负面情绪,反过来,与哮喘38。此外,关注安全可能会导致父母限制孩子的户外活动和关闭窗户,可能增加接触室内污染物。孩子一直在室内也更有可能是久坐不动的;反过来,这可能与肥胖、哮喘的另一个风险因素5。最后,violence-induced压力会增强asthma-inducing其他环境污染物的影响(如。空气污染)3,12。未来的工作应该检查这些潜在通路更直接。
模型包括社区暴力,集中劣势和社会障碍,以及个人水平,增加非洲裔美国儿童哮喘的风险依然存在。值得注意的是,当占集体效能在社区层面,风险升高的非裔美国人已不再重要。这一发现证实了芝加哥的研究表明低患病率的复合的呼吸系统疾病(如。哮喘、肺气肿和其他呼吸问题)与增加集体效能的成年人39。指出通过贾克纳和褐变39,机制可能包括:1)社会控制的不良健康行为(如。吸烟);2)获得高质量医疗保健促进有利健康实践(如。母乳喂养);3)授权采取行动共同应对不良环境因素(如。污染流量来源、住房条件);和4)更少的社会隔离40,41。这些途径应该检查在未来的工作经验。
优势和局限性
研究的优点包括使用纵向数据,一个大型城市样本,应用项目反应理论总结社区暴力暴露,控制其他形式的暴力(即。家庭暴力)以及其他重要的混杂因素,以及多层次的就业分析,至少在某种程度上,控制测量的地区因素。此外,发现健壮的喘息/哮喘替代规范的结果。结果也应该解释的研究局限性。我们不能排除一些无边无际的混杂因子与哮喘相关社区暴力和危险。接触社区暴力只是一种类型的压力源所经历过的孩子,尤其是那些生活在低收入的城市环境。当我们调整其他形式的暴力(即。家庭暴力在家里),我们没有信息在其他压力(如。其他负面生活事件、种族主义和住房压力)在这个数据集。暴力事件曝光是通过问卷调查确定;没有可用的生物标志物的潜在社会暴力和哮喘之间的应力路径操作(如。皮质醇中断)PHDCN样本。那些经历更高层次的社区暴力也可能暴露于质量差、住房和更大的流量,或其他污染来源。尽管我们认为社区劣势部分解释,这项研究没有包括问题家庭特征(如。过敏原和住房质量)或更直接的措施的身体毒素也可能不成比例的负担更弱势社区居民17。我们有一个正在进行的出生队列研究的波士顿儿童哮喘的风险直接测量室内过敏原和室内/室外空气污染,暴力暴露措施和其他相关的压力,以及生物标记物,将能够解决这些限制42。最后,分析限制在芝加哥和可能不是generalisable超出了这个地区。
我们的研究结果强调社区暴力的潜在作用在解释城市在美国哮喘风险。从政策的角度来看,我们的研究表明,生物医学模型(外的公共卫生干预措施如。社区安全项目)可能有利于减少哮喘在弱势群体的负担。研究更全面地阐明多余的非洲裔美国儿童哮喘的负担,和集体效能的潜在作用减少负担,也是必要的。这些分析开始地址确认需要考虑一个共享的概念框架考虑社会、生理和行为因素,结合多级方法来阐明哮喘差异的复杂性42,43。
脚注
支持声明
芝加哥社区的人类发展项目是支持由国家司法研究所,国立精神卫生研究所和约翰D。和凯瑟琳·t麦克阿瑟基金会。哮喘的结果数据的集合,在某种程度上,通过资助K08 HL04187 (R.J.赖特)。在准备手稿,R.J.赖特是由R01 HL080674,格兰特T32-ES07069-29 M.J. Sternthal, M.J. Sternthal草叶集的基础。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年1月6日。
- 接受2010年4月13日。
- ©2010人队