特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一个众所周知的临床和高度复杂的实体,预后差,诊断后中位生存期3-5年。准确的诊断和适当的临床管理的重要性是显而易见的。在这方面,第一个语句/指南IPF的临床管理,共同由美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸协会(人),提供了建议,本质上都是基于共识的一些专家的意见,作为当时最小的可用的证据188bet官网地址1。在2000年,当时的声明发表后,通常的做法是开发使用基于共识的方法来制定管理建议根据现有的研究指导原则。因此,在第一次声明中提出的建议基础上的意见多证据共识。多年来,这种方法已经发展到现在最指导开发人员使用一个更强大的方式方法;伞的术语是“循证医学”,它包括使用一个标准的系统的证据的分级(如。建议的等级评定、发展和评价(等级)。
由于在制订第一个指规数管理准则时,可用于临床管理指规数的研究很粗略,因此认识到与以共识为基础的声明中所建议的建议有关的局限性。尽管如此,ATS/ERS指南明确了临床对IPF的认识是一个独特的实体,为诊断IPF提供了主要和次要的临床标准,并对治疗、监测和评价治疗反应提出了建议。这对整个肺组织非常有用;全世界的临床医生和患者开始更好地理解与IPF相关的不良/致命预后,并出现了大量的临床研究。通过使用基于共识的指规数声明/指南,在指规数患者的临床管理和疗程方面取得了重大进展,在过去十年中积累了大量证据。
绝对需要一个新的指导方针,这一次是基于证据的,越来越明显。一个大型的国际临床领域的专家小组间质性肺病(ILD)、特发性间质性肺炎(IIP)和IPF,代表美国胸科协会,人,日本社会呼吸(青年队)和Asociacion上面de Torax (ALAT),回顾了相关的广泛的文学出版日期IPF的临床管理。这导致最近出版了关于准确诊断指规数的准则和对其管理的建议2。
在这个新的诊断和治疗干预措施的建议,ATS / ERS / JRS /阿拉特方针是,为第一次,以证据为基础和消除基于在IPF的管理专家意见和持续的做法偏置2。循证指南的本质是将适当的临床信息纳入患者护理;如果证据表明干预弊大于利(特别是针对当前实践中经常/常规使用的特定干预措施的建议),则需要在当前实践中进行适当的更改。现有证据的质量是根据ATS等级标准确定的3.,而建议的力度则由委员会成员投票决定。这些投票是在讨论和考虑潜在可取的(即。好处)及不良后果(即。干预的风险、负担、成本)、证据的质量和具有典型IPF特征的患者的偏好。
因此,用于制定新指南的方法在科学上是可靠的,并与当前的“循证医学”方法保持一致。此外,委员会成员所遵循的程序、所有潜在利益冲突的披露以及投票结果都是透明的。因此,面对一个典型的IPF患者的临床医生,第一次被授权使用基于证据的IPF临床管理指南,为患者做出独立和最适当的决定。
新定义和新的诊断标准IPF
IPF的定义已被细化为原因不明的渐进纤维化的间质性肺炎,成人中发生,不限于肺,并用病理组织学和/或普通型间质性肺炎(UIP)的放射图案相关联。
新的指南提出需要识别特定的UIP模式,因为诊断IPF需要在肺的高分辨率计算机断层成像(HRCT)图像和/或在适当的临床环境中从患者获得的外科肺活检(SLB)样本中存在UIP模式。(IPF的典型临床环境是成年人(通常是60岁的男性),没有胶原血管疾病,排除已知的引起和/或与ILD相关的原因。)
该准则明确规定了精确的HRCT特点能满足对“UIP”,“可能UIP”和模式“与UIP不一致”的标准。在适当的临床设置中,用于UIP的上HRCT图像图案中描述的标准的存在足以使IPF的准确的诊断。患者证明满足“可能UIP”和/或“不符合UIP”上HRCT图像模式的准则的功能,需要SLB的组织病理学特征,使IPF的准确的诊断。精确的组织病理学特征符合标准的“UIP”,“可能UIP”,“可能UIP”和“非UIP”模式也明确在新的规范中规定。对于患者的HRCT和/或组织病理学特征在SLB标本不符合指定的条件为UIP图案描述(即。患者符合标准“摘要”和“不符合摘要”模式在HRCT上,和病人的组织病理学特征符合指定的标准为“可能的摘要”,“摘要”和“摘要”模式),HRCT和组织病理学的特定组合模式SLB给出提高IPF的准确诊断的可能性。
同时指导标准肺HRCT图像和SLB标本的组织病理学将大大提高临床医生作出准确的诊断IPF的能力,多学科之间的讨论(MDD)位肺脏,放射科医生和病理学家ILD的诊断经验将进一步增加准确诊断的可能性。当MDD在当地实践中不可用时,应鼓励在已知有关于ILD评估和管理专业知识的区域中心实施MDD,以便做出准确的诊断,特别是当HRCT和组织病理学的组合与确定的UIP模式不同时。
从本质上说,精确的UIP模式上HRCT的认可和组织病理学在适当的临床设置为IPF的诊断是强调在新的指引。的ILD的已知原因排除依靠全面了解病史启发和临床检查,排除由于国内和职业暴露,胶原血管疾病(包括血清学)和药物毒性。通过专家小组的前面板在2000年的ATS / ERS声明IPF建立和提出的主要和次要标准1不再需要。患者可能有正常的肺功能测试,但仍有IPF。在适当的临床环境下,经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗细胞分析已不再需要对表现出UIP HRCT特征的患者进行IPF诊断。
IPF患者的治疗建议
重要的是,临床医生和患者都要明白,新指南中的治疗建议是在对2010年5月30日之前发表的所有现有证据进行非常仔细和彻底的审查后提出的。证据的质量根据ATS声明进行了分级3.和过程进行了审查和投票发生之前,面对面会议期间与委员会成员定义。提供由此通过表决来确定建议的强度(如前所述)。对病人建议的意义和含义中指出表1;发布的指南详细阐述了这些建议对临床医生、患者和政策制定者的重要性2。
从本质上说,迄今公布的证据显示没有证明药物治疗IPF。然而,从一些药剂潜在效益提出的一些研究,并与此类药物用于治疗IPF的建议是在“弱不”上市表1。确认消息灵通的患者可以强烈地渴求IPF药物治疗,该委员会建议,治疗剂的选择可以从接收弱推荐对他们使用的治疗性干预进行,即。弱无。
必须指出的是,监管机构认为复议申请根据各个机构的设置政策和程序寻求批准使用特定药物审批的IPF治疗做出决定。由IPF委员会(代表ATS,ERS,JRS和阿拉特)为IPF的管理循证指南提出的处理建议是根据在指南中列出的方法。
IPF疾病进展和监测病程
新的指南还描述了IPF患者的自然病程2。当病人通常是已知的在几年稳步进步,慢慢地,这可能会有所不同:有些病人遵循一个更稳定的课程,而一个子集可能迅速下降,和另一个子集可能出现急性呼吸道下降(IPF)的急性加重尽管长时间稳定。
虽然迄今为止的证据使指规数委员会能够提出具体的诊断和治疗建议作为以证据为基础的准则,但它不允许委员会根据监测临床病程和进展性疾病的分级方法提出具体的建议。进行性呼吸困难,绝对肺活量(FVC)较基线测量值持续下降10%,肺一氧化碳绝对扩散能力持续下降15% (DL,有限公司;在HRCT图像上,从基线开始的纤维化模式的进展、急性加重的表现以及在没有其他可识别原因的情况下呼吸衰竭导致的死亡被认为与进展性疾病是一致的。测量植被覆盖度和植被覆盖度的最佳时间间隔DL,有限公司尚未确定,新的指南建议3 - 6个月间隔的常规监测和一种灵活的方法来早期测量进行性呼吸困难患者。建议在3 - 6个月的随访间隔期间,使用脉搏血氧仪监测休息和运动/步行试验来确定补充氧的需要,并仔细注意脉搏血氧仪追踪和由于外周循环不良而产生的不良信号。该指南还提醒临床医生,在随访过程中,有必要根据高度的临床怀疑指数(如。肺栓塞,深静脉血栓),并注意共病(如。肺气肿,肺高血压)在IPF的诊断的时间和/或后续和监测疾病过程中。鉴于肺气肿和IPF的特征在于肺实质的破坏是由于独立的危险因素和发病机理不同,具有组合肺气肿和IPF患者可能病情加重比患者表现这些肺部疾病之一。然而,目前还不清楚患者表现组合肺气肿-IPF,相比于单独的患者表现IPF或肺气肿是否表示与更差的预后明显的临床表型/综合征和具有独特的遗传易感性因素清单这两种实体。
现状临床管理患者的IPF基于证据TO DATE诊断
目前还没有已知的药物治疗被证明可以提高IPF患者的生存率和改善预后。医生需要花足够的时间与患者讨论他们在诊断时的价值、偏好和预后,以及当遇到IPF患者时。死亡风险增加的患者应考虑肺移植。新指南中给出了与死亡率增加相关的特征/因素、基线测量和随访期间的纵向评估。应及时对合适的肺移植患者进行评估和挂牌;这些包括患者表现出的特征/因素与诊断本身的高死亡率相关。非药物治疗(氧气补充、肺康复)和药物治疗干预应基于以下建议(表1);药物治疗应限于病人谁愿意接受,即使预期收益是小可能造成不良后果的不在少数。这尤其是对于推荐为“不弱”而这些应与患者进行讨论,并针对其个人的价值观和喜好疗法。所有患者应进行疾病进展,在4-6个月进行监测或更早的临床指征和识别潜在的并发症。入选患者在随访期间必须表现疾病进展进行评估考虑肺移植。皮质类固醇是急性发作合适的治疗方案。在大多数的呼吸衰竭患者不推荐,因为他们的疾病的进展机械通气。症状控制(临终关怀)侧重于减轻症状(如。咳嗽,呼吸困难)提供舒适的病人,而不是治疗疾病。预先指令必须在门诊设置进行讨论。承认没有已知有效的药物干预到目前为止,患者应了解可能的入学提供的临床试验,在其病程的各个阶段4。
必须认识到,新的循证指南中提供的建议是针对表现出典型IPF临床特征的患者。因此,这些建议可能不会被个别患者和所有患者所接受,少数患者可能希望接受与干预有关的可能的副作用和非常小的潜在好处。因此,临床医生必须花必要的时间与患者和/或护理人员深入讨论治疗建议,并根据患者的需求和偏好做出最合适的决定。对于“弱”建议来说尤其如此。
未来发展方向
迄今为止的证据清楚地权证继续需要精心设计的临床试验,以确定安全有效的治疗干预效果提高,生活质量和生存4。人们希望,临床研究者和监管机构之间的协调一致的努力和讨论将导致临床显著的和有意义的终点在临床试验评估IPF治疗的反应最合适的选择。有在IPF是正在进行(ClinicalTrials.gov)一些临床试验和研究,和其他人将有望被设计成利用新的定义,诊断标准和新准则假定演变为IPF的临床管理知识2。人们希望从正在进行的和新的临床试验的结果将很快确定有效的治疗IPF患者。刚刚公布的新指导方针将需要定期更新相关的新证据展开。
绝对有必要继续进行研究,以了解和预测IPF的自然史,识别疾病进展和预后的生物标志物和预测因子,并在临床前和早期阶段发现疾病。遗传研究和策略,预防和再生肺组织,教训和知识从癌症生物学5干细胞移植和基因治疗都有望最终治愈IPF。这只能通过对患者的继续教育来实现6和医生,以及通过他们参与研究的意愿;与临床医生、基础科学家、临床研究人员、资助机构和患者倡导团体(如。需要美国伊利诺伊州芝加哥市的肺纤维化基金会和美国加利福尼亚州卡尔弗市的肺纤维化联盟。我们也希望最近建立的网络,如美国的IPFnet (www.IPFnet.org)及欧洲IPF网络(www.pulmonary-fibrosis.net在欧洲)7- - - - - -9,以及已经参与了IPF临床试验的全球临床试验点的增加网络,将能够继续一如既往的支持赞助商的合作,并提供急需的证据记录的护理标准和结果为患者改善与IPF在不久的将来。
致谢
我非常感谢以下专家,他们与我一起制定了新的以证据为基础的特发性肺纤维化(IPF)治疗指南:j . Ancochea(大学Auonoma马德里,马德里,西班牙),j·贝赫(德国慕尼黑大学、慕尼黑),d . Bouros(德谟克利特色雷斯大学,雅典,希腊),k·布朗(美国丹佛市国家犹太人健康),c·卡瓦略(圣保罗大学,圣保罗,巴西),t·科尔比(美国梅奥诊所,斯科茨代尔,AZ), h .羽衣甘蓝(美国加州大学,旧金山,CA),肯尼迪。科迪亚(路易Pradel心肺医院,里昂,法国),美国Costabel(德国埃森大学埃森),r·杜波依斯(英国伦敦帝国理工学院),m . Ebina(日本仙台东北大学)j·伊根(都柏林大学、都柏林,爱尔兰),k .费海提(美国密歇根大学安阿伯分校MI), d . Hansell(英国伦敦皇家主管布朗普顿医院,地铁站),t . Johkoh(近畿中心医院、伊、日本),科学博士金(韩国首尔的韩国蔚山大学),t . King Jr(加州大学),y Kondoh (Tosei总医院、濑户、日本),j·斯基(新奥尔良杜兰大学,洛杉矶,美国),d·林奇(国家健康犹太人),f·马丁内斯(密歇根大学),n·穆勒(加拿大温哥华不列颠哥伦比亚大学),j·迈尔斯(密歇根大学),a·尼科尔森(皇家主管布朗普顿医院地铁站),l . Richeldi(摩德纳大学和雷焦,伊米莉亚,意大利),j . Ryu(美国纽约州罗彻斯特市梅奥诊所),h . Schunemann(加拿大麦克马斯特大学,汉密尔顿),M. Selman(墨西哥墨西哥城国立呼吸疾病研究所)、J. Swigris(国家犹太人健康)、A. Wells(皇家布朗普顿医院)和图书管理员R. Dudden、B. Griss和S. Protzko(国家犹太人健康)。
我还要感谢主要赞助方美国胸科协会(ATS)和共同赞助方欧洲呼吸协会(ERS)、日本呼吸协会(JRS)和拉丁美洲呼吸协会(ALAT)支持制定IPF的新准则。188bet官网地址最后,我还要感谢J. Corn和K. Wilson (ATS的文件和执行委员会成员(美国纽约))为这篇社论提供了有用的信息。
脚注
利益声明
对G. Raghu感兴趣的声明可以在以下网站找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
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