摘要
我们比较了休克指数(SI)和简化肺栓塞严重程度指数(sPESI)的检测特征,以预测一组1206例客观证实肺栓塞(PE)患者的30天预后。
研究的主要结果是全部导致死亡率。二次结果是非致症状复发性静脉血栓栓塞(VTE)或非常规出血。
总的来说,1206例患者中有119例(9.9%)在随访的第一个月死亡(95% CI 8.2-11.5%)。sPESI将较少的患者划分为低风险(369(31%)/ 1,206例患者,95% CI 28-33%),而SI(1,024(85%) / 1,206例患者,95% CI 83-87%) (p<0.001)。基于sPESI的低风险患者的30天死亡率低于基于SI的患者(1.6% (95% CI 0.3-2.9%))与而非致死性静脉血栓栓塞复发或大出血的30天发生率为2.2% (95%CI 0.7-3.6%)。与3.3%(95%可信区间2.2 - -4.4%))。sPESI的净重分类改善为13.4% (p = 0.07)。综合判别改善率为1.8% (p<0.001)。
sPESI对PE患者预后的定量优于SI。
最近的指南强调了急性肺栓塞(PE)患者早期危险分层的重要性1.对PE患者进行风险分层可识别出早期死亡的高危患者,这些患者可受益于更严密的监测或更积极的治疗2,3..另外,被认为早期并发症风险低的患者(即。死亡、复发性静脉血栓栓塞(VTE)和大出血)可考虑部分或全部门诊治疗他们的PE4,5.
肺栓塞严重程度指数(PESI)用于评估急性PE患者的30天死亡率。PESI使用客观的临床项目来产生风险分层评分。一些研究者已经使用PESI来识别可能适合家庭管理的低死亡风险的患者6- - - - - -8.在繁忙的医院急诊科,使用PESI可能不实用,因为它需要根据11个不同的变量计算得分,每个变量有不同的权重。最近,吉梅内斯et al。9开发了一个简化的pesi版本(即。简化PESI (sPESI))。sPESI包括年龄>80岁、癌症史、慢性心肺疾病史、心率≥110次·min等变量−1、收缩压< 100mmhg、动脉血氧饱和度(年代啊,一个2) < 90%。没有任何变量存在的患者被归类为低风险,有任何变量存在的患者被归类为高风险。研究表明,sPESI成功预测了急性症状性PE后30天的死亡率,降低了原来预测规则的复杂性。
休克指数(SI),定义为心率除以收缩压,是急性PE患者30天死亡率的独立预测因子10.在一种新的管理策略中,SI被用于加速疑似急性PE患者的分诊。那些SI≥1且超声心动图右心室(RV)功能不全的患者接受早期再灌注治疗以避免冗长的影像学检查11.或者,Si表现出高敏感性,以鉴定跨国队列(静脉血栓栓塞(RIETE患者的计算机化注册)患者患者低死亡风险的患者的亚组10.
由于SPESI和SI很容易可测量,并且可能准确地识别现实世界临床情境中急性体育的低风险患者,本研究旨在比较急性症状PE的大型动态患者的大量预测规则。该研究还评估了预测规则识别急性体育患者的预测规则,谁可能是在门诊环境中进行治疗的候选者。
方法
研究设计
利用在PE诊断时前瞻性收集的基线数据和来自该队列的结果数据,我们回顾性评估了SI和sPESI在预测30天死亡率、非致命性静脉血栓栓塞复发和非致命性大出血方面的测试特征。然后,我们评估了预测规则识别急性PE的低风险患者的能力,这些患者可以在门诊接受治疗。根据医院伦理委员会(Ramón y Cajal hospital, Madrid, Spain)的要求,所有患者均提供了参与前瞻性注册的知情同意,本研究已获得伦理委员会的批准。
患者,环境和资格标准
患者于2003年1月1日至2009年12月31日期间从Ramón y Cajal医院急诊科招募。符合条件的患者需经客观检测确认为急性症状性PE。PE的诊断是通过高概率的通气灌注扫描结果(根据肺栓塞诊断的前瞻性调查标准12),患者在不确定的通风灌注扫描患者近端深静脉血栓形成(DVT)的下肢静脉压缩超声检查13或先前描述的在增强PE-protocol螺旋胸部计算机断层扫描(CT)中检测急性肺栓塞的标准14.
研究结果
用于验证预测规则的主要结果是急性症状PE诊断后30天内导致死亡率。次要结果是客观证实的非致症状复发性VTE或非常规出血。我们使用患者或代理访谈和/或医院图表评估死亡率。一位调查员(D.JiménezCastro,呼吸系统,RamónyCajal医院和医学部门,AlcaládeHENARES大学,Madrida an Sanitaria,马德里,西班牙)裁定了所有死亡的原因为1)明确的致命体育,2)可能的致命体重或3)来自其他原因的死亡。如果通过任何替代诊断,术语遵循术语或短暂的临床严重PE,则判断死亡是明确的致命体重。可能的致命体重在突然或意外地死亡的患者身上包括死亡。通过客观测试评估患有症状或复发VTE迹象的患者。通过新的不可抑制静脉段的外观诊断出反复性DVT,在静脉超声的血栓直径增加≥4mm,或在静脉标记上的新的腔内填充缺陷或延伸先前的填充缺陷15.复发性肺泡性肺栓塞的诊断包括:新的灌注扫描缺损累及≥75%的肺段,新的腔内充盈缺损或螺旋胸部CT上先前充盈缺损的延伸14.经过培训的放射科主治医师对患者的临床信息视而不见,对影像学研究进行评估。如果出血并发症明显且与血红蛋白水平≥2.0 g·dL下降相关,则将其归类为主要出血并发症−1,需要输血≥2个单位,或腹膜后或颅内。
治疗
患者最初住院治疗并用治疗剂量的肠胃外抗凝血剂治疗(静脉注射的未分割肝素或重量基低分子量肝素(烯脱蒿素)),同时它们转化为口服维生素K拮抗剂治疗。通过参加医生认为适当的患者,在患有溶栓治疗的患者中,被证实的PE和血液动力学损伤所制定。在初始“重叠”治疗期后,患者继续进行剂量调整的口服维生素K拮抗剂治疗(Acenocoumarol;目标国际归一化比率(INR)的2.5(治疗范围2.0-3.0))。通常每天监测INR,直到达到治疗范围,然后每周两次或每周三次,然后每周一次,每月一次,这取决于结果的稳定性。为抗凝治疗产生禁忌症的患者进行了较差的腔静脉过滤器,抗凝血剂停止。
统计分析
基线特征用平均值±表示sd对于连续数据和n(%)类别数据。我们计算了每个患者的sPESI评分。患者分为低(0分)或高危(≥1分)9.心率/收缩压指数<1的患者为低风险患者,而心率/收缩压指数≥1的患者为高危患者。我们计算了低-的比例与高危患者根据每个预后模型,并确定30天不良结局(均导致死亡率或非致死性复发VTE和非致死性大出血)的患者在低与高危患者。组间不良事件患者比例比较采用Yates校正卡方检验、Fisher精确检验和McNemar检验。为了评估测试的准确性,我们估计了每种模型的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值以及似然比。我们通过比较每个接收机工作特征曲线下的面积(C统计量)来比较两种模型的区分能力。我们检查了SI和sPESI之间被重新分类为高或低风险类别的患者比例,并计算了两种预后模型的净重分类改善(NRI)和综合辨别改善(IDI)的值16.通过使用统计包来计算95%的置信区间通过使用社会科学的统计包(版本15.0版; SPSS Inc.,芝加哥,IL,USA)来计算二项式分布。
结果
在研究期间评估的5213例可能的急性症状性PE中,1248例(24%)患者客观上证实了PE。其中,13例(1.0%)患者拒绝给予知情同意,29例(2.3%)患者失访,导致最终研究样本为1,206例患者。其中,1145例患者螺旋CT阳性、高概率肺通气灌注扫描阳性或两者皆有,61例无诊断性肺通气灌注扫描和压缩超声检查证实近端DVT。一部分患者(n = 995)被纳入了之前的sPESI临床预测规则的研究9.
表1显示患者的临床症状,介绍介绍条件和相关结果。用下腔静脉过滤器治疗的患者的总数小(22例(1.8%),1,206名患者)。1,206名患者的38(3%)用溶栓治疗治疗。我们获得了675名患者的超声心动图数据。675名患者中的268例(39.7%)存在RV功能障碍。其中30名(11.2%)患者(95%CI 7.4-15.0%)接受溶栓治疗。在研究样本的1,206名患者中,119例(9.9%)患者(95%CI 8.2-11.5)在30天内死亡。总体而言,58例(48.7%)患者从明确或可能的PE中死亡,7例(5.9%)患者出血,54名(45.4%)来自其他原因的患者。在七种致命出血事件中,三个是颅内,两种腹膜后和两个胃肠道。42名患者达到次要终点; 10 patients had an episode of objectively confirmed nonfatal symptomatic recurrent VTE, 28 patients had an episode of nonfatal major bleeding, and four patients both bled and recurred.
在30天的全因死亡率中,sPESI高危组的生存率低于sPESI低危组(log rank p<0.001;图1).在30天的全因死亡率中,SI高危组的生存率低于SI低危组(log rank p<0.001;图2).使用本研究队列中的患者,sPESI对低风险患者的比例(1,206例患者中的369例(31%),95% CI 28-33%)明显低于SI评分(1,206例患者中的1,024例(85%),95% CI 83-87%) (p<0.001)。与SI低风险患者相比,sPESI低风险患者在1024例患者中死亡率较低(85例(8.3%))与369名病人中有6名(1.6%))(表2.).sPESI高危患者的死亡率(837例患者中113例(13.5%))略低于SI高危患者(182例患者中34例(18.7%))。在两种预测规则的低风险层中,非致命性静脉血栓栓塞复发或大出血的30天发生率相似(2.2% (95% CI 0.7-3.6%))。与3.3% (95% ci 2.2-4.4%))。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/762/F1.medium.gif)
Kaplan-Meier阳性和阴性简化肺栓塞严重程度指数(sPESI)高(-)组和低(-)组的30天全因死亡率。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/762/F2.medium.gif)
阳性和阴性休克指数(SI)高(-)组和低(-)组Kaplan-Meier 30天全因死亡率。
孢子的灵敏度和阴性预测值具有显着较高的敏感性和负面预测值,并且对于预测研究队列中的30天死亡率(表3).sPESI (C统计值0.71,95% CI 0.68-0.73)比SI (C统计值0.63,95% CI 0.61-0.66)对30天死亡率的预测能力更好(p = 0.018)。当考虑30天的不良事件时,sPESI低风险层的阴性预测值为98%,而SI的阴性预测值为97% (表4.).当考虑1103名正常血压患者亚组的30天总死亡率时(即。收缩压≥100mmHg)用急性PE,育植物低风险地层的负预测值为98.4%,而Si为92.0%。当考虑30天不良事件时,SPESI低风险阶层的负预测值为97.8%,而SI为96.6%。
对于我们的队列中的79名患者死亡,当使用孢子和没有参与者时,重新分类更准确,它变得不太准确。在没有死亡的受试者中,将五名患者重新分类在较低的风险类别中,581人在更高的风险类别中重新分类。NRI在0.13(p = 0.07)下估计,净值,净66.4%的不正确鉴定为高风险,但幸存者净增加53.0%不正确地确定为高风险。IDI估计为0.018(p <0.001)。与Si相比,癌症的历史导致Nonsurvivers的净增加49%,正确被确定为处于高风险。年龄> 80岁导致增加36%,年代啊,一个2<90%导致34%的增加,慢性心肺疾病导致24%的增加。
讨论
本研究表明sPESI成功预测了急性症状性PE后30天的死亡率。与SI相比,sPESI有更好的预后准确性。我们的研究结果进一步验证了先前开发的简单预后评分(即。育种症患者急性对症患者。
临床预后模型的发展,以确定低风险的PE患者谁可能是候补门诊或较短的住院时间16,17.最广泛验证的预后模型是PESI,其将患者准确地分为五个风险课程(I-V),随着短期死亡率的风险增加,从课程中的1.1%到24.5%17.然而,原始的PESI使用11个临床参数,分配不同的权重,其评分依赖于可能难以应用于临床环境的计算。sPESI和SI可能适合在繁忙的急诊科使用,但它们的预后准确性以前没有在头对头比较中进行评估。
在我们的样本中,sPESI和SI模型在低风险患者的分类上显示出了很大的差异。两种模型对低风险组的结果率不同。sPESI在预测30天死亡率方面显示出比SI更高的区分能力。与使用SI鉴定的低风险患者相比,使用sPESI鉴定的低风险患者死亡率更低,死亡的阴性预测值更高。sPESI识别的低风险患者30天的死亡风险可忽略不计,其阴性预测值为98%。在低风险类别中,对30天不良事件的阴性预测值为98%,这使得该评分对于选择门诊治疗的患者非常有用。因为sPESI是专门用于识别低风险PE患者的,预测死亡率的阳性预测值(11-16%)和阳性似然比(1.34-1.51)都很低。
C统计量是最常用的模型判别方法;也就是说,该模型能在多大程度上区分出利益结果将在哪些人身上发展,哪些人不会。在本研究中,我们还评价了最近描述的模型歧视的度量(NRI和IDI),它们似乎比C统计分析更敏感地检验模型歧视的改善18.在我们的研究中,sPESI将66%的非存活患者重新分类为高危患者。此外,IDI为0.018表明sPESI对急性PE低风险患者的识别明显优于SI。
在我们的研究中,只有一半的死亡是由于PE。这种与体育病人的比例相似于国际合作肺栓塞登记处19和RIETE注册表20..用于计算SI(心率和收缩压)的变量表达了PE的心肺后果。我们认为sPESI更有用,因为它增加了一个量化患者年龄的领域和两个捕获并存疾病(癌症和慢性心肺疾病)的领域。
本研究存在局限性。首先,主要的限制是使用了更大的研究队列(82%)来推导sPESI。因此,我们实际上预期sPESI优于该队列中的任何其他预后模型。然而,该研究仍然证明了SI在识别急性症状性PE的低风险患者方面的不理想表现。其次,虽然我们前瞻性地收集了队列研究中的临床数据,但我们进行了回顾性分析,这可能存在各种偏差。第三,我们无法估计治疗对患者预后的潜在影响,因为在我们的样本中,这些信息并不总是可用的。
总之,研究表明sPESI比SI有更好的预后准确性。我们的研究并没有直接评估sPESI对体育锻炼管理的影响。未来的研究应探讨这一临床预测规则是否有助于识别低风险患者,从而可能适合家庭治疗。
脚注
支持声明
这项研究得到了FIS 08/0200和SEPAR 2008的部分资助。
兴趣表
没有宣布。
- 收到了2010年5月5日。
- 接受2010年6月28日。
- ©2011人队