摘要
据报道,虽然诊断性能随着诊断性能大大变化,但据报道,利用径向探针胚胎超声(EBUS)的诊断敏感性对外周肺病变(PPLS)进行调查。
系统回顾已发表的评价径向探头EBUS准确性的文献,以确定点的敏感性和特异性,并构建总结的接收者工作特征曲线。采用亚组分析和线性回归确定研究异质性的可能来源。
16项研究共1420例患者符合纳入标准。EBUS方法的研究间差异显著。EBUS检测肺癌的点特异性为1.00 (95% CI 0.99-1.00),点敏感性为0.73 (95% CI 0.70-0.76),阳性似然比为26.84(12.60-57.20),阴性似然比为0.28(0.23-0.36)。不同研究间的敏感性存在显著异质性,可能的来源包括恶性肿瘤患病率、病灶大小和参考标准。
EBUS是PPLs研究中一种安全且相对准确的工具。EBUS的诊断敏感性可能受所检查患者队列中恶性肿瘤的患病率和病变大小的影响。需要对定义明确的患者群体进行进一步严格的方法学研究,以评估我们结果的普遍性。
外周肺病变(PPL)是焦射线照相不透明性,其可以表征为结节(≤3cm)或质量(> 3cm)。在一些指导方针提出了具有非常高的PPL患者患者的肺切除术的肺切除术,而一些指导则提出了具有非常高的恶性肿瘤的概率1.,计算机断层扫描(CT)筛查研究表明,18–34%的此类手术是在良性结节患者中进行的2.–4..因此,微创诊断的尝试是非常受欢迎的。
可采用多种方法建立组织诊断,包括痰细胞学检查、经皮图像引导抽吸/活检和支气管镜取样。常规支气管镜检查对周围肺病变的诊断价值(IE。支气管内膜不可见的病变)可能<20%5.,6..在进行经支气管肺活检(TBLB)时,使用透视指导可以提高诊断率。6.,7.,尽管各研究之间的差异很大,从<45%6.,8.,9> 70%10.,11.支气管镜评估PPLs的最高诊断率似乎与使用径向探头支气管内超声(EBUS)有关。
径向探头EBUS采用挠性导管,导管内装有旋转超声换能器,可产生360°(“径向”)超声图像,并首次由Herth用于引导TBLB等12.. 换能器进入支气管亚段,直到显示出表明存在实性病变的特征性超声信号(图1)。然后从该支气管中进行TBLB和其他采样组织的方法。
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/902/F1.medium.gif)
径向探针内核图像表明存在腹支气管质量病变。探针的位置由中央黑圆形表示,超声波孔线(箭头)在血激质电肺质量病变(P)和周围肺(L)之间进行实心组织 - 空气界面。
众多群体现已发布了对PPLS的ebus引导评估的经验。这些信息的合成可能是有价值的,以评估EBUS-TBLB的效果和安全性以评估PPLS。随着这个系统的审查,我们寻求建立这个通过据我们所知,荟萃分析的性能以前从未进行过。
方法
文献检索
在2009年12月进行了一项系统的医学文献检索,以确定所有使用径向探头EBUS进行PPLs调查的研究。Medline和PubMed都使用通用搜索策略进行搜索(表1)。还执行了在审查论文中引用的参考文献以及由搜索标识的所有原始论文进行了手动搜索,以完成搜索。
研究选择
我们的搜索战略确定的所有文章由两位作者(D.P. Steinfort和R.L. Manser)独立评估,以便包含在本综述中。义务得到共识解决。最初根据预先确定的选择标准审查所有已识别的文章的摘要。在两家审阅者评估全文条款后,才选择研究才能纳入审查。我们考虑了所有研究检查了EBUS的诊断PPLS。纳入标准是:1)径向探针诊断PPL;2)诊断组织学上或通过作为参考标准的至少6个月的临床后续诊断;3)注册至少30名患者。
我们排除了评论文章、非同行评议论文和非英文发表的论文。当一个机构发表多篇论文时,我们包括没有重叠研究期的论文。如果多篇论文的研究期重叠,我们只包括一篇论文,以防止重复计算f患者队列。
数据提取
两位作者(Y.H.Khor和D.P.Steinfort)提取了有关研究特征和调查结果的相关数据。提取的数据包括以下项目:研究人群描述(年龄、恶性肿瘤患病率、病变大小和肺叶位置);研究设计(前瞻性、回顾性或未知);患者登记(连续或非连续);测试结果的解释(盲法或非盲法);以及指导模式的使用。
使用QUADAS工具对纳入的研究进行进一步检查,以评估研究质量13.这是一个经过验证的工具,用于评估14个设计领域和诊断准确性研究的呈现。
为每项研究创建了两倍的应急表,患者分为四种选择中的一个:真正的阳性,假阳性,假阴性和真正的负面。
统计分析
利用GraphPad quickcalcs (www.graphpad.com/quickcalcs)确定选拔研究的观察者间协议。
使用Meta-Disc(1.4版)进行Meta分析14..P值<0.05被认为是统计学意义的。汇集了提取的数据,其中应用了加权平均值,其中每种研究的重量是其样本大小。没有存在用于组织学诊断的诊断阈值,对称摘要 - 接收器操作特征(SROC)曲线,如摩西所描述的等15.,以定量总结结果。
研究的异质性由我2.指数,描述因异质性而非偶然性引起的研究总变异的百分比16.. 大于50%的值可被视为表明显著的异质性17.。如果证明存在异质性,则根据研究的共同方法学/临床特征进行分组分析,以确定异质性的可能来源。
执行线性回归,以分析使用GraphPad Prism 5进行Mac OS X的连续变量(GraphPad软件,La Jolla,CA.美国)之间的关系。
结果
文献搜索和学习选择
书目检索确定了968篇论文供考虑。在对摘要进行审查后,选择了24篇文章进行全文审查。其中8篇被排除在外:两篇论文登记的患者少于30名18.,19.;三篇论文检查了恶性肿瘤的超声特征,但没有报告ebus的诊断表现20.–22;两篇论文没有用英语发表23,24;其中一篇是评论文章25.因此,16项研究构成了我们系统综述的基础12.,26–40.选择研究的观察者间协议高:κ= 0.855(95%CI 0.587-1.132)。
研究描述和质量评估
每项研究的平均参与者数量为89(中位数87;范围30-158),共1,420个受试者。13项研究报告了恶性肿瘤的患病率,中值研究流行率为68%(范围为50-84%),整体汇总患病率为72%。在进行EBUS-TBLB的条件下,利用包括引导护套的附加引导装置,有几项研究26–28,30.–33,36,37,40,透明透视27,28,30.,32,37,电磁导航33和虚拟支气管镜检查36,37.研究特征记录在表2.
我们对Quadas工具的应用显示,所有合格文件中的分数通常很低(见补充数据)。与可作为参考标准的传统活检方法相比,只有一项研究表现了EBUS-TBLB12.因此,所有其他研究只能在六个QUADAS领域进行评估。最高分数仅为14分中的8分12.在所有研究中,不清楚研究对象的范围是否能代表实际接受测试的患者,只有7项研究明确说明了选择标准。
测试性能:荟萃分析
检测恶性肿瘤中的敏感性的敏感性范围为49%40到88%26. 只有13项研究提供的数据足以纳入荟萃分析12.,26–33,36,37,39,40:一项研究没有提供原始数据35两项研究报告的数据不完整34,38. 这13项研究(1090名患者)的荟萃分析表明,汇集数据的点特异性为1.00(95%可信区间0.99–1.00)。未发现特异性异质性(我2.0.0%;卡方检验0.00;p=1.00)。
合并数据的点敏感性为0.73(95%可信区间0.70–0.76)(图2)和SROC曲线下的区域(图3)为0.9376 (se0.049). 诊断优势比为103.75(95%可信区间46.4-231.7)。结果对应的正似然比为26.84(95%可信区间12.60–57.20),负似然比为0.28(95%可信区间0.23–0.36)。个体研究的敏感性之间存在显著的异质性(我2.75%;卡方47.92;p < 0.0001)。为了探讨异质性可能的来源,应用亚组分析(表3)。
![图2-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/902/F2.medium.gif)
敏感林地。
![图3-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/902/F3.medium.gif)
总结接收机-操作者特征曲线。
在具有大于75%的恶性肿瘤患病率的研究中没有发现异质性(敏感性0.83(95%CI 0.78-0.88);我2.37%;卡方检验4.73;p=0.193)。使用线性回归的进一步分析表明恶性肿瘤的患病率和敏感性之间存在弱正相关(p=0.0872)。使用稳健回归方法41我们确定了两项研究为异常值。排除的研究是回顾性的图表回顾,用于“评估预测PPL中EBUS可视化的因素”。39和PPL <2厘米的100名患者的预期系列,平均尺寸仅为15毫米(范围9-20毫米)40.从线性回归分析中排除这些研究表明,恶性肿瘤患病率与研究敏感性之间存在显著的相关性(y 41.1±8.1;r2.= 0.676; p=0.002)(图4)。
![图4-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/902/F4.medium.gif)
恶性肿瘤患病率与个体研究报告敏感性之间关系的线性回归检验结果。每个研究由▪. 异常值未包括在回归线的计算中。研究敏感性与周围型肺结节患者的恶性肿瘤患病率相关。y:41.1±8.1;r2.:0.676;p=0.002。•:检测为异常值的研究。
剔除被确定为异常值的研究后,对恶性肿瘤患病率<75%的研究进行分析,结果显示没有异质性(敏感性0.73(95%可信区间0.69–0.77);我2.20%;卡方检验8.8;p=0.268)。因此,我们确定恶性肿瘤的患病率是EBUS-TBLB异质性的可能来源。
中位数病变大小<25 mm的研究之间以及中位数病变大小>25 mm的研究之间存在显著的异质性(数据未显示)。去除异常值后,发现中位数病变大小<25 mm的研究之间没有异质性(我2.13%;卡方检验为5.74;p=0.332),但对于病变大小中值的研究,仍然存在显著的异质性≥线性回归分析显示恶性肿瘤患病率与病变大小之间无显著关系(y 9.54±8.6;r2.= 0.269;P = 0.124),或病变大小与研究敏感性(y 9.35±9.4;r2.= 0.186;p = 0.161)。尽管支持这一论点的证据不太清楚,但ppl大小的变化也可能导致异质性。
根据非诊断性EBUS-TBLB诊断确认方法进行的亚组分析表明,在所有受试者通过其他方法进行组织学确认的研究中,没有异质性(敏感性0.83(95%可信区间0.78–0.88);我2.37%;Chi-Squared 4.73;p = 0.193)。在使用非组织学方法的研究中注意到显着的异质性,以确定具有未确定诊断的非诊断性的EBUS-TBLB或研究的受试者诊断的研究中的诊断(敏感性0.71(95%CI 0.68-0.76);我2.56%;卡方检验16.1;p=0.025)。
几项研究报告了基于病变大小的诊断性能。只有两项研究呈现了足够的数据以允许汇集数据36,37.因此,我们无法执行Meta分析。然而,10项研究报告了病变≤20mm和病变> 20mm的整体诊断产率。合并的统计数据证明了56.3%(95%CI 51-61%)和77.7%(95%CI 73-82%)的病灶≤20mm(364名患者)和病变> 20mm(367名患者)分别为77.7%(95%CI 73-82%).这种差异很大(p = 0.007)。
描述性回顾
一些研究调查了特定的临床/放射学特征对诊断性能的影响。没有研究提供足够详细的数据来允许对这些特征进行元分析。八项研究检查了PPL的叶位置对诊断产量的影响。山田等27注意到位于右中叶和鳞片叶,Eberhardt中的PPLS的产量更高等40右中叶、右下叶和黑本的产量较高等30.注意到左尖后上叶段明显较低的屈服。然而,其余的五项研究没有注意到叶位对诊断产量的显著影响27,33,35,36,39.
两项研究表明,与良性病变相比,恶性病变的检测灵敏度更高33,35,六项研究报道基于病变病理的诊断敏感性无差异26,27,30.,32,39,40.
不出所料,在所有7项研究中,EBUS探针对PPL位置的识别与较高的诊断敏感性有关,这些研究都检验了这一临床特征27,28,30.,34,35,39,40.此外,在描述这一特征的两项研究中,PPL靠近肺门都被报道与诊断产量的增加有关32,39.只检查了对诊断产量的样品数量的效果,并且两者都注意到了5个活检的高原的产量27,36.
讨论
关于EBUS-TBLB的叙述评论以前已发表过42;然而,据我们所知,这是第一次对EBUS-TBLB发表文献进行系统评估和meta分析。我们的分析结果表明,EBUS-TBLB在评价PPLs方面有很好的诊断性能。13项研究的荟萃分析确定的点敏感性和特异性分别为0.73 (95% CI 0.70-0.76)和1.00 (95% CI 0.99-1.00)。EBUS-TBLB的敏感性存在异质性(我2.75%;卡方47.92;p < 0.0001)。亚组分析强烈提示,接受EBUS-TBLB的患者队列中恶性肿瘤的患病率是各研究诊断敏感性异质性的一个来源。
我们的结果也支持以前的观察结果,即EBUS-TBLB的产量受PPL大小的影响。亚组分析表明病变大小存在差异(表3)可以解释一些观察到的诊断敏感性的异质性;然而,这仍然不确定,因为在损伤大小≥25mm的研究中仍然看到异质性。PPLS中恶性肿瘤的概率被认为随着临床研究的增加而增加43–45,以及使用低剂量CT的肺癌筛查研究46–48这可以解释病变大小对诊断敏感性的潜在影响,尽管回归分析未能证明所分析研究之间的显著关系。由于荟萃分析中包含的主要研究数据有限,我们无法确定sma中恶性肿瘤的发病率是否较低ller结节有助于观察到EBUS-TBLB对较小病变的敏感性降低。
各机构之间的EBUS-TBLB技术存在显著差异,尤其是在指导工具方面(例如透视,引导鞘的使用,等。)。我们没有确定影响敏感性的任何这种特征。唯一与改进的诊断敏感性相关联的程序特征是能够使用EBUS探针定位PPL。
研究PPL常用的两种方法是支气管镜检查或CT引导下经皮穿刺活检/抽吸(CT-PNB).据我们所知,以前没有发表过CT-PNB用于PPLs研究的系统性综述。最近,发表的循证临床实践指南回顾了CT引导的穿刺活检,并观察到大多数研究中使用CT-PNB检测恶性肿瘤的敏感性超过90%;但是,∼20%的程序是非诊断性的49,反映良性条件下CT-PNB的产量较低。
用支气管镜检查PPL,并发症发生率低1.,此前受到诊断性能差的限制,即使具有荧光镜的指导。此技术的先前荟萃分析注意到直径≤2厘米的病变的总诊断敏感性为33%,病灶62%> 2厘米50.EBUS-TBLB改善了与CT-PNB更媲美的PPLS的支气管镜检查的诊断产率,随着较小病变的敏感性的改善。较小的PPLS常规支气管镜检查中的诊断产量尤其较低1.,5.,6.,我们注意到PPL≤20mm的合并诊断产量为56.3% (95% CI 51-61%),仅略低于PPL > 20mm的产量77.7% (95% CI 73-82%)。
虽然诊断产量不超过CT-PNB,但是EBUS-TBLB OVER CT-PNB的主要优点是其安全性。我们的荟萃分析表明,整体气胸率为1.0%,整体肋间排放速率为0.4%。相比之下,许多研究CT-PNB报告气胸率> 25%49,51–54,高达69%55,其中许多患者需要入院,甚至需要肋间导管引流。肺出血的发生率较低,但仍使1-10%的CT-PNB复杂化51,52.
限制
我们研究结果的主要局限性在于荟萃分析中包含的研究质量。目前尚不清楚个别研究中的患者群体是否一致,因为大多数研究中的选择标准都不明确。因此,目前尚不清楚研究对象的范围是否代表将在临床实践中接受EBUS-TBLB的患者。这可能导致两项研究之间敏感性的异质性,并可能限制我们结果的普遍性。
此外,影响EBUS-TBNA性能的一些特征在我们的meta分析中包含的大多数论文中都没有描述。这些因素包括支气管镜医师的经验、活检的次数、PPL与中央气道的距离以及PPL的影像学表现(例如固体对磨玻璃不透明度)。
虽然有两项研究确定PPLs的肺叶位置可能影响诊断敏感性,但大多数检查肺叶位置影响的研究并未检测到对敏感性的任何影响。没有研究提供足够的数据进行荟萃分析;因此,脑叶位置对EBUS-TBLB灵敏度的影响仍未解决。
对实践和未来研究的启示
我们的分析计算了EBUS-TBLB的负似然比为0.28(0.23-0.36)。很明显,非诊断性的EBUS-TBLB不应充分地保证缺乏恶性肿瘤和患有负面结果的患者,应当强烈地考虑进一步调查以排除癌症的可能性。
恶性肿瘤的发病率和EBUS-TBLB敏感性之间的关系对偶然发现的肺结节的临床处理具有重要意义。这表明EBUS-TBLB的诊断率可能受特定患者的恶性概率的影响。在肺癌筛查试验中,低剂量CT检测到的结节中恶性肿瘤的发生率比本荟萃分析中观察到的低得多,从13%不等46至<2%56,57.在其他临床指征的影像学检查中,经常可以发现附带的ppl58–60,这些病变可能需要不同的方法来进行组织诊断,而不是临床明显的ppl。
根据个别患者的临床和放射学特征,可以选择EBUS-TBLB和CT-PNB。例如,放射学检查结果可能预测EBUS-TBLB的敏感性较低(例如位于顶后或支气管段的病变30.或胸膜基底或胸膜下病变32,39)或者CT-PNB的并发症发生率更高(例如肺门周围病变32,51,52,54,61慢性阻塞性肺病/肺气肿51–53,61或病变大小51,53,61。)其他因素,如“支气管标志”62甚至临床模型,预测PPLS中恶性肿瘤的可能性43,可能有助于确定个体患者的最佳调查方法。未来的研究是以提供这种临床算法的建设。
未来关于EBUS-TBLB的研究报告需要清楚地概述纳入的选择过程,应该理想地描述临床放射学特征,并包括对每个性能问题的描述,以提高对预测EBUS-TBLB诊断率的特征的理解。然后,这可以用来告知临床决定的最佳方法,为个别患者的调查。考虑到EBUS-TBLB和CT-PNB在敏感性和并发症发生率上的差异,我们建议也进行经济分析。EBUS-TBLB较低的并发症率可能意味着,尽管诊断率较低,但该方法仍然具有成本效益。这些证据也可以指导临床医生在未来对ppl患者的调查。
结论
我们的研究证实了EBUS-TBLB的总体测试性能特征对于PPLS的调查非常擅长在本综述中的研究人群中,具有优异的特异性和敏感性明显高于常规支气管镜检查,虽然低于CT-PNB。但是,我们的结果表明了EBUS-TBLB的非常有利的安全性曲线,支持使用EBUS-TBLB的PPLS患者的初步调查。EBUS-TBLB的诊断敏感性可能受到患者队列中的恶性肿瘤患病率的影响。需要进一步的方法论严格的研究来评估结果的恒定性,以更清楚地定义患者群体。研究仍然需要研究对恶性肿瘤患病率的测试性能,以及其他特定的临床和放射性特征,特别是PPL位置。
脚注
本文的补充数据可从www.www.qdcxjkg.com.
支持声明
D.P.Steinfort获得了澳大利亚国家健康和医学研究委员会的研究生奖学金。
兴趣表
对D.P的利益声明。Steinfort可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 已收到2010年5月13日。
- 认可的2010年7月5日。
- ©2011人队