摘要
肺活量测定对常见呼吸系统疾病的诊断和治疗至关重要。然而,它的使用和质量在初级保健中很低。其中一个重要的原因是传统肺活量测定的技术难度。如果高质量的肺活量测定可以在医院的肺功能实验室进行,那么大部分的技术问题都可以得到解决。本研究的目的是比较远程技术人员在线进行的肺活量测定与传统肺活量测定。
这是261名患者控制,随机交叉研究,从初级保健中心转诊肺咨询。他们被随机分配接受常规或在线肺活量测定。技术员,远程定位,控制肺活量计的计算机。使用电话联系,技术人员通过肺活量引导患者。已于意图用于肺功能值和质量标准来执行,以治疗和每个协议碱常规和在线spirometries之间的比较。两个肺活量方法之间的协议是用奥特曼的情节进行评估。离范围的患者的亚群的特征还在于。最后,内和观察者间的协议是使用组内相关系数进行评价。
在意向治疗和按方案分析中,在线和常规肺活量测量值之间没有临床显著差异。在Bland-Altman分析中,意向治疗的一致性比按方案分析的一致性差。后者的患者比例较低,与非范围组的异常肺活量测定结果一致性较高。常规肺活量测定有较高比例的患者符合肺活量测定的质量标准,但当两种方法首次开始时,质量标准差异仅为5.9%。观察者内部和观察者之间的可靠性非常一致。
在初级保健中心,从医院进行的在线肺量测定可以作为传统肺量测定的一种适当的替代方法。
被迫肺活量是探索呼吸系统,确认正常性的功能,检测和分类的潜在呼吸模式(限制或阻塞性)的基本工具,并指示该疾病的严重程度。具体而言,肺活量测定是非常常见的疾病,如哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)的诊断和管理的基本1。COPD是目前死亡的发达世界第四位最常见的原因,它可能成为第三2。COPD的早期诊断可能改变疾病的自然演变3.,4。然而,相当数量的慢性阻塞性肺病患者仍然诊断不足1,5。
在此背景下,在初级保健肺功能性能得到了鼓励改善COPD和哮喘患者的诊断和鉴定6- - - - - -10。然而,这种方法有局限性,因为肺活量测定在初级保健中的常规使用是罕见的11技术质量差12- - - - - -14根据几份质量评估报告15。这一事实主要是由初级保健人员遇到的困难,在执行技术上可以接受spirometries解释12。因此,各种方法被提出,以延长在初级保健肺活量测定的常规应用。
其中一个方法包括使用手持式办公肺活量计的,因为它们是便携式的,更便宜,更容易设备使用16,17。然而,一些研究发现,与医院肺功能实验室的参考肺量计相比,使用这些设备可能导致技术上较差的肺量测定18,19。因此,这些便携式设备可以是用于COPD筛选可接受20.但是,人们仍然对用它们来替代高质量的肺活量计感到担忧21。
鉴于在一般实践中,最常见的肺功能故障在结束测试的点,也就是发现,在计算用力肺活量(FVC)及其与用力呼气量1秒(FEV比当1)(FEV1/ FVC)22,另一种方法包括在6秒(FEV与用力呼气量替换FVC的6)16。然而,在不一致FEV的效用1/钒铁6与FEV比较1/ FVC比率已经报道23尽管最近的一项荟萃分析得出的结论是FEV1/钒铁6是FEV的一个敏感和具体的替代方案吗1/FVC在气道阻塞诊断中的应用24。
提高初级保健肺活量测定技术质量的另一个途径是加强工作人员培训12,25,26。但是,就标准标准而言,取得的结果并不总是令人满意的12。此外,这种方法的难点在于,初级保健人员培训必须定期刷新12,25,26,考虑到涉及的专业人员众多,因此会带来后勤复杂化和经济成本21。
尽管到目前为止,在初级保健肺活量测定的筛查和高质量诊断方面仍存在公开辩论,但新的信息和通信技术可以增加新的前景。事实上,一些研究表明,有经验的患者可以在家进行肺量测定,利用远程传输的数据来监测哮喘和肺移植受者的状态27,28。如果高品质的肺活量测定可以在网上进行,与在参考医院的肺功能实验室技术员,初级保健中心的病人和高品质的肺活量计,大部分的技术和培训的问题可以解决,使得它可在初治患者进行高质量spirometries。此外,与发达的肺功能实验室的医院能够开展在世界各地的小医院spirometries没有肺功能实验室(例如波士顿,MA,USA香港,中国)。
本研究的目的是比较肺活量测定在线执行,利用远程技术,与常规的肺功能检查。
方法
主题
患有初级保健中心在三级医院提到肺专家(圣佩德罗 - 阿尔坎塔拉医院,卡塞雷斯,西班牙)为目标人群。其他入选标准为:年龄14-74岁,而不是之前有过肺活量。五名患者被随机从那些每天提供选择。他们被随机分配接受两个步骤之一:传统或网上肺活量测定。排除标准心理没有能力进行肺功能检查或拒绝签署书面同意书。
协议
这是一项对照、随机、交叉研究(常规或在线肺活量测定)。在肺活量测定之前,每个病人都会收到有关手术的书面和图形信息。
Spirometries是遵循来自美国胸科学会/欧洲呼吸学会指南推荐标准和质量标准(可接受性和可重复性)进行188bet官网地址15。因此,我们使用肺活量计(VMax 20;Viasys,圣地亚哥,加利福尼亚,美国)与所需的流量和体积精度。校准检查的类型和顺序如下:1)容积、泄漏、容积和流量线性(四个不同水平)每日;2)每月进行生物控制。操纵过程中显示了流量和流量时间。该软件自动分析测试结束时的标准,并报告何时达到了操纵。如果没有达到测试标准的末端,在接受操纵之前会显示一个警告信息。如果符合>6 s标准,我们不排除受试者不能或不愿继续呼气时的操作15. 其他警报信息是关于外推容积和重复性的>5%(峰值流量>10%,FVC和FEV1> 150毫升)。
两名有类似经验的技术人员(15年)完成了spirometries。在完成第一次肺活量测定(常规或在线)20分钟后,进行第二次肺活量测定。
在线程序
由另一计算机和软件(VNC免费版; RealVNC的,剑桥,UK)的装置;(Viasys公司的Vmax SensorMedic)技术员,位于不同的非邻接和房间从患者,远程控制与肺活量计软件的计算机。另外两个计算机(一个在每个房间)用来执行使用常用工具电话会议:一个网络摄像头(罗技快USB;罗技巴塞罗那,西班牙)和软件(微软的Netmeeting,微软公司,微软,美国)。我们使用的带宽被限制在全双工512 Kbps的以太网网络通信(NetLimiter; LOCKTIME软件s.r.o .;基希讷乌;摩尔达维亚)。一旦病人被邀请进入肺活量计的房间,他们除了远程信息处理服务孤单。通过电话,技术人员让病人坐在电脑前的椅子上,正确放置细菌过滤器,保持肺活量计机头并启动肺活量。
结果
主要结果为数值肺活量变量(肺活量、肺活量)的比较1和FEV1/ FVC比)和患者的肺功能标准质量标准的百分比15传统的和在线的spirometries。次要的结果是比较肺活量操作的次数和花费在两种肺活量操作上的时间。
观察员内部和观察员之间的协议
一个每天所研究的5名患者中进行随机选择,以重复协议,并有一个独立的随机化,以确定是否相同的技术人员应该重复该过程(帧内观察者协议)或其他技术人员应该执行第二测试(观察者间协议)。初始过程顺序(常规或在线)保持在每一个重复。
统计分析
传统的和在线的spirometries通过两种方式进行比较:治疗意愿和治疗方案。治疗的意向分析包括所有随机化的患者(无论肺活量质量标准是否达到),每个方案分析只包括满足肺活量质量标准(可接受性和可重复性)的患者。15在常规和在线程序组。如果意向治疗组没有得到数值,我们就不将这些病例纳入数值分析。然而,我们将这些患者纳入在线和常规肺活量测定质量标准的比较中。由于在线和常规肺活量测定的数据都标上了数字,所以统计分析是盲目的。为了写这篇文章,我们揭示了这些数字的含义。
我们首先比较了肺功能值,并使用常规和在线方法之间的配对t检验(或用于非正态分布数据的Wilcoxon非参数检验)次级结果。然后,在线和常规肺功能值和次要结果之间的平均差异与年龄使用斯皮尔曼测试,以评估潜在协会相关。此外,我们评估了奥特曼分析在肺功能值一致。患者在FVC和FEV的差异1大于或小于150毫升(重复性标准)之间的网上和传统spirometries被确定为范围外。对于所示的变量,将该组与非射程组进行比较表格1,以确定潜在的判别变量(t检验或等效非参数检验用于连续和卡方分类变量)。在关断范围组,对于常规和在线程序之间的异常肺活量测定的确定的协议是使用κ-试验测量。异常肺量计测定由下式定义:1)阻塞性(或混合)模式,其定义为FEV1的预测值的第5百分位以下/ FVC(正常(LLN的下限))29,30.;或2)作为一种限制性模式,需要测量总肺活量,FVC
使用总样品中的MacNemar检验分析的患者的百分比在线和常规spirometries之间肺功能的质量标准的比较,并且当样品分成开始在线和常规肺活量测定的组。此外,使用Fisher精确测试来衡量两个起点组都肺功能方法之间的百分比变化(差)(在线对传统)。
最后,通过类内相关系数(ICC)分析评估重复测量肺气量的观察者内和观察者间的一致性。
结果
初步选择283例患者。22例(7.8%)患者由于缺乏书面同意和精神生理上的无能而被排除在外(2例患者无法理解说明书,1例患者有胸痛)。剩下的261人是随机抽取的。在两名患者(一名常规组,另一名在线起始组)中,不可能获得任何数值的肺活量,因为一名患者恶心,另一名患者缺乏合作。此外,一名刚开始使用在线组的患者无法将过滤器引入肺量计手机,因此无法进行在线肺量测定。这三名患者被分析为不可接受的spirometries(在线组2例,常规组1例)。
被排除的患者在性别、体重指数、每日吸烟、动脉氧饱和度(小号A,O2)及谘询理由。年龄(均数±)有统计学差异sd排除59±17岁对49±14岁在登记;P = 0.01)。
表1显示患者特征。受试者是中年人,主要是男性和超重。大多数患者是吸烟者或有某种程度呼吸困难(一般为轻度)的前吸烟者。根据预测值,16.6%的样本存在阻塞模式(基于常规肺活量测定法),5.9%的样本存在非特异性模式32。
在线和传统的肺活量值在治疗意向和每个方案分析方面均未发现显著差异,平均差异的95%置信区间(表2)。图1显示了FVC与FEV的一致1在网上和传统方法之间使用布兰德-阿尔特曼测试。虽然这两种方法之间的偏差很小,但在处理分析的意图上,一致性的限制更高(详细信息见讨论)。在线肺活量测定法与常规肺活量测定法的差异与测量大小无关。
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/911/F1.medium.gif)
用力肺活量(FVC)和b,d)奥特曼分析为A,C)用力呼气容积1秒(FEV1)在线执行,并使用每协议分析在A,B)意向治疗和c的常规方法,d)。······: 平均差;---:协议的限制。
在意向治疗组,有54(21%)患者离范围在FVC和40(15%)脱范围在FEV1。在每个协议组,有29(14%)患者离范围在FVC和21(10%)脱范围在FEV1。我们没有发现在离范围和nonoff范围组间比较中的变量从统计学差异表格1无论是在意向治疗或每患者协议组。在关断范围组,对于常规和在线spirometries之间的非特异性和阻塞性图案的判定的协议如下:1)在意向治疗组中,κ-测试结果分别为64%(P <0.001)的非特定模式和77%(p <0.001),用于阻塞图案;以及2)在每个协议组中,对于非特异性图案κ测试结果分别为79%(P <0.001)和阻塞性图案为86%(P <0.001)。
可接受性(常规88.9%,在线82%;p = 0.001)和可接受/可重复性(常规87.7%和在线81.6%;p = 0.005)比较在统计学上有差异(约6%优于常规方法)。达到可接受性和可重复性标准所需的肺活量操作的数量在在线方法中略高,而这种类型的肺活量测定程序往往需要更长的时间(表2)。年龄与两种肺活量测定方法在肺活量、操作次数和时间上的差异无相关性。
启动程序对符合肺活量质量标准(可接受性和可重复性)的患者的百分比影响不大。两种方法在网上组的差异有统计学意义,但在传统的开始组中没有差异,显示出学习效果(表3). 然而,两个起始组在两种肺活量测定方法的百分比变化(差异)方面的比较在可接受性方面具有统计学意义,但在可接受性和可重复性方面没有达到显著性,表明学习效果有限。此外,两种手术首次启动时,传统手术与在线手术的差异仅为5.9%(传统手术为85.5%,在线手术为79.6%)(表3)。
讨论
这个大型,随机对照研究是首次发表的研究报告,以确定高品质的肺功能检查的有效性在线执行。网上实现的肺功能值非常类似于使用常规方法获得的。基准(常规)具有患者肺功能的质量标准更高的百分比和演习的下数来实现它们。
从实际情况来看,患者的肺功能质量标准(可接受性和可重复性)百分比的重要性是由传统和在线结果之间的差异所示,当这两个程序是第一个开始,因为这种情况再现正常情况下,即,对于传统的和79.6%对85.5%的网上,类似分析总样本时获得的值。此外,有轻微的学习效果。综上所述,无论结果在常规肺功能检查更好的质量标准。然而,5.9%的差不关键的,因为在不同的呼吸功能的实验室,甚至在传统的肺活量测定不同技术人员之间的质量标准偏差,超过了这个比例25,33- - - - - -35。相反,虽然与常规方法相比,需要有用于在线过程肺功能演习和更多的时间更多数量的,平均差异0.5额外动作和0.7分钟,这可能是可接受的,以及。
肺活量是在相同的时间段不同的测试和患者之间固有的变量:在两个FVC和FEV值≤150毫升1不考虑显著14。当我们计算的奥特曼情节两种方法之间的差异的协议限制,我们有这种变化,除了这两种类型的spirometries之间的差异。由于内在的变异是不系统(它可以发生在肺量测定法这两种方法和患者之间会发生变化),传统和在线spirometries之间的平均差异可能接近于零。出于这个原因,协议限制可以被高估。基于方法之间的平均差异的95%置信区间,找到广泛的差异的概率是低的(表2)。无论如何,协议限制在处理分析的意图上更高。从实用的角度来看,最重要的分析是每个协议,因为没有质量标准的spirometries不会被考虑在内。
为了更好地描述两种肺活量测定方法之间的差异,我们确定了在FVC和FEV上有差异的非范围患者1大于或在线和常规spirometries之间小于150毫升(重复性标准)。尽管我们没有发现预测变量这个截止范围基,截止得分范围的频率是低的每协议组(在FVC 14%和FEV 10%在1)。这个频率在54例在其中重复常规肺活量测定两次,之间和内部观察到的协议(在FVC 12%和9%的FEV非常相似1),这意味着大多数的在线和常规肺活量之间的数值差异可以由肺功能技术本身进行说明。此外,在线和传统spirometries之间的一致性高被发现,以确定关闭范围组非特异性和阻塞模式。
新的信息和通信技术可以改变日常临床实践中的许多程序。以前的研究表明,有经验的患者可以在家里进行肺活量测定来监测FEV1在哮喘和肺移植受者的呼吸状态中,通过遥测传输数据27,28。此外,由专家肺活量测定质量的遥测监控可能是教学方法的改善肺功能在初级保健质量13,36。我们研究的主要课题是将传统肺活量测定法移植到任何可以有效使用高质量肺活量计的地方的可能性,但它在初级保健领域的确切作用还有待确定。
进行肺活量测定的适当技术培训对达到适当的质量至关重要。肺功能实验室技术人员的推荐肺活量测定培训时间为6个月37,没有对初级保健人员的建议。在不同的研究中所用的时间较短,而且变化很大12,25,26. 此外,为大批员工提供足够的初步培训和定期在职培训(例如所有初级保健中心)是昂贵和复杂条件。据我们了解,对于大初级保健中心的最佳选择,很多病人需要肺功能的研究,可通过远程信息处理学习与适当和定期培训,以执行在一个地方spirometries,也许8,13,36,38。然而,在少数病人和资源,以专业培训的工人进行肺功能检查较小的初级保健中心,网上选择可能是最好。类似的推理可以用于小型医院没有肺功能实验室。
我们的随机样本对相对年轻的患者进行了自我选择。主要原因是缺乏书面同意。对老年患者来说,增加未知检测的时间可能是一个重要的不便之处。然而,这一偏差似乎并不影响我们的结果,因为年龄与初级和次级结果中两种肺活量测定程序的差异无关。另一方面,大多数被研究的患者并没有发生肺肥大改变,因为我们选择这些患者是为了从全科医生转诊的人群中获得具有代表性的肺发育不全的患者样本。无论如何,改变spirometries的亚组在数值变量(FVC、FEV)上没有统计学差异1和FEV1/ FVC)登记任肺功能方法。因此,结果应该是与更严重的肺功能变化的样品中类似。
我们包括疑似患者睡眠呼吸暂停,以防止从初级保健转诊肺咨询和因为在医院或初级保健中心肺活量现在通常都是在这些患者的诊断表示患者的选择。在这一组中,60%为吸烟者或曾经吸烟者,39%有呼吸困难的一些级和17%的慢性咳嗽。因此,许多患者会被转介超过疑似睡眠呼吸暂停等原因肺功能测试。
应使用在线肺活量测定法通过互联网或局域网。两者,特别是互联网,在任何给定的时间点都有重要的带宽可变性。我们需要的带宽非常低:512kbps的对称带宽(用于上传和下载流量)。在当前的基础设施上,很容易从internet或intranet提供商获得保证的最小对称带宽512 Kbps。
如前所述,一旦患者进入房间肺活量计,他们没有在场帮助技术人员与细菌过滤器的妥善安置,用于保持肺活量计手柄或启动过程的。尽管这样明显的困难,只有一名患者无法把细菌过滤器就位。我们相信,提高了测试之前提供的书面和图形的解释可以改善患者的配合和调整性能。
头晕或眩晕肺活量过程中频繁和远程信息处理的方法在这些发生。所有受试者通过远程信息技术人员的协助。尽管这项研究(258例患者完成624个肺功能程序)时,我们并没有观察到其他重要的不良问题,如气胸,支气管痉挛或昏厥,他们显然可以发生。后者具有特殊的意义,因为对象可能掉下来伤害自己。在我们的研究中,技术人员被定位为靠近病人,他们可以迅速应对,但在现实实践中的技术人员应该从主体远的位置。出于这个原因,我们了解到,网上肺活量测定需要一些由受过训练的人肺活量房间觌援助(见下文)。
我们试图复制肺功能实验室外发现的条件,但仿真是不完整的。因此,下面的问题必须考虑为在线肺活量测定来进行判断实用。1)患者需要注意未来的肺活量计室,以了解何时何肺活量应该做之前,必须得到书面资料;助理和/或音频/视频支持应该可用。2)肺活量计及其配件和日常校准检查的管理需要训练有素的工作人员。3)晕厥和其他潜在的不利问题的帮助,需要训练有素的工作人员。4)吸入支气管扩张剂评估支气管扩张的应用还需要训练有素的工作人员。总之,网上肺活量测定无法在不觌支持完成的,但是员工培训和资格认证的水平可以在网上比常规肺功能检查要低得多。在任何情况下,适当的质量控制程序39应实施在线肺量测定。
我们研究的一个局限性是没有对经济成本进行分析。然而,它可以推断出所需的额外设备:一台电脑与电话会议的一个基本的网络摄像头肺活量计的房间,两台电脑(有一个基本的网络摄像头)肺活量计的远程控制软件和技术员的电话会议的房间(呼吸功能实验室)和一个内部或网络连接。在人员成本方面,将节省前面提到的由医院技术人员直接面对面支持的资源。由于医院技术人员的培训和工资应该高于提供面对面援助的初级护理人员,所以增加初级护理人员不应该导致额外的成本,至少在理论上是这样。与传统的肺量测定法相比在初级保健由训练有素的工作人员(技术员),医院和基层医疗技术人员的工资在我们的公共卫生系统是相似的,但是在其他系统中,医院技术人员的工资会很高,应该添加到在线过程的总成本。然而,考虑到拟议的程序可以解决在初级保健中进行技术上可接受的肺量测定的问题,额外的费用似乎不是太高。
总之,肺功能检查进行网上可以是一个很好的替代传统的肺功能检查。它的使用可以专为中,小初级保健中心和医院没有肺功能实验室。
致谢
我们感谢五罗德里格斯(Consejería教育协会,军政府的埃斯特雷马杜拉,卡塞雷斯,西班牙)和伊格莱西亚斯(医院圣佩德罗 - 阿尔坎塔拉,卡塞雷斯),用于在准备稿件的编辑帮助和M.卡巴耶和一佩雷斯(两个医院的圣佩德罗 - 阿尔坎塔拉)的技术援助。
脚注
支持声明
这项研究是由FIS(丰多日InvestigaciónSANITARIA)PI0040727,部:西恩西亚ËINNOVACIÓN(SAF2008-02991)和瘢痕(皇家社会Extremeña德Aparato Respiratorio)2004年支持..
感兴趣的语句
无声明。
- 收到2010年1月22日。
- 接受2010年7月5日。
- 版权所有ERS 2011