摘要
1990年在Wolfheze村(荷兰)组织了一个讲习班,专家们在那里讨论了促进欧洲消除结核病的关键干预措施。在接下来的20年里,又有几次这样的活动被称为“沃尔夫菏泽讲习班”。本文简要概述了沃尔福泽讲习班的历史及其对欧洲各国政府承诺标准化定义、记录和报告系统的影响,从而允许对各种干预措施进行比较并改进跨国界结核病控制。沃尔夫菏泽讲习班一直是而且仍然是这种交流经验、促进共同做法的重要平台。
在20世纪80年代,结核病(TB)自1950年代以来的下降趋势,启发,从低发欧洲国家的专家开始讨论消除结核病的可能性。在1990年春天,一个车间的Wolfheze村阿纳姆(荷兰),专家讨论会促进结核病在欧洲消除重大干预附近举办。这个最初的历史事件一直跟着更多的在接下来的二十年里,即使并不总是发生在原来的设置,他们已经成为被称为“Wolfheze的研讨会”。这是国际防痨和肺部疾病(现在被称为联盟),E塔拉教授从芬兰和(当时)荷兰皇家结核病协会主任的欧洲地区当时总统的倡议(KNCV) Dr J.F. Broekmans to convene this meeting of experts.
原本针对低结核病发病率的欧洲国家,也是其他地方,他们的重点是前苏联(FSU)崩溃后发生变化。新独立的东欧国家都高,结核病发病率的国家,它很快就发现消除结核病在西欧有着内在的联系中东欧疫情。20年后,它现在是时间来评估Wolfheze的研讨会,向欧洲改善结核病控制的贡献。难道他们显著改变对淘汰路线图在欧洲并没有他们取得具体成果?本文介绍了,从历史上来看,沃尔夫黑泽研讨会及其结果,以及他们后代的遗产,实现了动力和协调多国方法对全球健康问题的有效性。
方法和目的
一般来说,沃尔芬泽讲习班可分为三个阶段,视期间的重点和需要而定:第一阶段(1990-1995年),低发病率国家新战略;第二阶段(1996-2005年),低、中、高发病率国家的多层面战略;第三阶段(2006年以后),对低发病率国家和高发病率国家分别进行跟踪。最初,来自15个欧洲国家和4个非欧洲低发病率国家的结核病各领域(临床、流行病学、公共卫生和实验室)的专家参加了讲习班,以促进有关组织者认为对消除结核病至关重要的主题的辩论。这可以描述为第一周期。它导致在第2期开始时建立EuroTB作为欧洲监测中心。该纲要将重点放在欧洲的结核控制和消除上,因此改变了其内容,从而在第二阶段争取国家结核规划和实验室的高级官员的参与。不同的发展速度在低收入和高发病率国家在欧洲有必要把车间分成两个国家组两个不同的轨道,但仍然包括国家项目经理,实验室专家和一系列其他专家从世界卫生组织(世卫组织)、国际防痨和肺部疾病联合会(工会)和有关机构。在第三个时期,新成立的欧洲疾病控制中心(欧洲疾病控制中心)参与了工作。沃尔夫斯堡讲习班对与结核病控制和消除有关的具体问题所作的公共卫生回答已按表格格式对每个时期进行了分析、描述和总结。
结果
期间1:1990-1995年,低发病率国家的新战略
沃尔芬泽第一次会议的召集人和那些同意参加1990年3月举行的讲习班的人可能对讲习班的结果有不同的看法,这反映在所提出的广泛的议题上。但是,他们似乎同意,审议工作的主要结论应总结在一份报告中,作为今后任何可能的后续讲习班必须采取的方向的基础。
第一份报告的标题显然表明要点,研讨会参与者和那些负责编写它不得不做出1。首先,解决结核病是政府的责任和非政府组织在保持政府警觉的问题似乎削弱发挥了重要作用。其次,美国的一个消除结核病计划公布2在欧洲低发病率国家中留下了明显的印记。最后,欧洲将对如何继续控制结核病提出自己的看法。的确,报告提出了三点:一是明确了政府的责任;2)明确要求加强监督;3)它强调需要高素质的人才来解决这个问题,呼吁重建或加强卓越和专业的中心。报告介绍了一个具有业务定义的共同术语,以便利使用一种共同语言。
1994年在沃尔夫斯堡举行的一次后续讲习班设立了一个工作队,以处理与欧洲国际移徙有关的结核病问题。这个工作队由30多个欧洲国家的代表组成。讲习班报告记录了正在不同国家开展的活动清单,这些活动旨在解决移民中公认的结核病高相对风险问题3.。大多数作出反应的国家使用放射学的积极病例发现,一些国家使用结核菌素试验作为补充。在一些国家,对外国人的筛查是不分青红皂白的,而另一些国家则报告了更有针对性的活动。从调查中可以看出,标准大体上是“外国公民”,而不是选择在这些人中具有高患病率的群体。仅依靠放射照相术也表明,人们倾向于查明目前流行的病例,而不考虑通过查明已感染的病例来预防未来的事件病例结核分枝杆菌这可能得益于预防性治疗。该报告呼吁对外国人进行有针对性的筛查,同时考虑到结核病流行病学在原籍国的差异。为了完善这些知识,呼吁对筛选政策产生的产量进行更好的监测和评估。在随附的一篇社论中,强调了与筛查人口,特别是与外国出生人口相关的伦理义务4。
监控,任何有效的结核病控制活动的重要基础是在许多欧洲国家有严重缺陷5,6而在北美,尤其是美国7在美国,它被视为衡量工业化国家能够和应该取得哪些成就的标尺。在沃尔福泽第二届研讨会召开时,艾滋病流行迅速上升,自1985年以来对美国结核病发病率产生了明显影响8。耐多药结核病在纽约市的共同流行(美国纽约)9做报纸的头版,并再次提请政治家注意TB。美国的这一经验被广泛地呈现给第二沃尔夫黑泽研讨会与会者。欧洲艾滋病监测系统,该系统已经达到一个共同的数据收集大部分欧洲国家之间的独特的合作,提出为好。监督是全面解决,并且是第二Wolfheze的研讨会后,成立了工作组的第三份出版物的关键问题10。这些建议讨论了在建立有效的结核病监测系统时需要考虑的几个关键问题。首先,所有国家必须根据细菌学调查结果,对病例作出明确和毫不含糊的定义。其次,一套最低限度的基本变量比一大批不太可能提供合理程度完整的变量更有可能提供有关的资料。第三,经验表明,被授权报告的医生往往不遵守这些法律要求11。因此,它是重要的保证,除了执业医师,是实验室报告的结核病细菌学每一个确诊病例。欧洲中心流行病监测艾滋病(CESES)的是选择的机构来实现由已经从37个国家世界卫生组织欧洲地区获得同意,工作组建议所提出的监控系统。技术支持是由KNCV TB基金会(以前皇家荷兰结核病协会)和欧盟(EU)财政支持的协议提供(DG SANCO;总局健康与消费者保护)被迅速发现。执行是迅速发表在1997年第一个可行性报告12。沃尔夫菏泽讲习班的负责人和选定的参与者是新设立的设在CESES的EuroTB监测项目的科学咨询委员会的组成人员。毫无疑问,沃尔芬泽“孵化器”是欧洲此前不存在的监测共同标准(表1)。
阶段2:1996-2005年,低、中、高发病率国家的多层面战略
统一的病例定义和统一的欧洲结核病监测数据收集
为了应对结核病和其他严重传染病带来的威胁,欧洲议会采取行动加强了欧盟的监测13,14。它决定强制成员国对疾病的共享信息,建立预警系统。它也提供了通过将数据从一个更广泛的知识基础汇集的全球形势的了解。2002年,为了规范报告,欧洲委员会(EC)公布了监测标准病例定义15。
但是,在欧共体建立统一监测的法律框架之前,沃尔福泽讲习班及其就监测问题提出建议的协商一致文件已经出现10,治疗效果监测16、耐药性监测17以及结核病的控制和消除18,19。因此,结核病的标准定义与其他传染病有明显的不同。治疗病人的决定是定义一个病例的标准,而病人将根据对公共卫生重要的特征进行分类;既往治疗史及发病部位。
鼓励在国家一级使用个案(个人)数据。报告的完整性很重要:关于不超过60%的结核病患者的信息被认为不代表整个结核病病例数量。在2005年之前,报告欧洲超国家监测病例数据的国家数目稳步增加(图1)。然而,与波罗的海国家外,没有FSU国家参加了直到2005年,虽然其中一些有国家,全国数据集和提供的汇总数据。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/950/F1.medium.gif)
2005年以前为欧洲监测提供基于病例的数据的国家:a)数据完整性水平;b)根据通报的国家数量(蓝色条形图)和结核病病例报告(•),1995-2005年。▓:没有;淡蓝色:仅通知;■:通知+抵抗;深蓝色:通知+抵抗+结果。#:波兰;结果数据,而不是阻力。
在预计从结核病高发国家向结核病低发国家的移民仍将继续的情况下,建议欧洲国家加强病例通报(临床医生和实验室的通报),在外国人中筛查结核病,提供适当的治疗和预防服务,评估筛选程序的效率和有效性3.。这些年来,数据的可获得性确实有所改善,并使我们能够更深入地确定至少到2005年以前许多西欧国家的外来结核病例的绝对和相对增加情况20.。
结核病控制规划:世卫组织欧洲区复兴
为了鼓励高发病率的欧洲国家采用其1994年推出的新战略,称为DOTS(直接观察治疗,短期疗程)21之后一年,世卫组织于1994年6月在波兰华沙举行了欧洲国家结核病规划(NTP)管理者第一次会议。来自25个中欧和东欧国家的代表出席了这次活动。对于那些公共卫生系统崩溃导致药品经常缺货的FSU国家来说,这是一个艰难的时期。在会上,与会者请世卫组织协助执行DOTS战略。结核病控制的五点政策,即DOTS战略,是:1)政府承诺;2)通过对嫌疑人直接痰涂片检查发现病例;3)至少对所有痰涂片阳性的结核病病例进行标准化短程化疗;4)定期不间断地供应所有必需的抗结核药物;(五)方案监督评价监测制度。
在这次具有里程碑意义的会议之后,世卫组织和其他伙伴加快参与东欧的结核病控制活动。此后,鉴于许多国家对技术支持的需求日益增长,世卫组织决定每2年举行一次结核病管理人员会议。随后的活动在波兰(1996年)、吉尔吉斯斯坦(1998年)、芬兰(2000年)、荷兰(2002年)和罗马尼亚(2004年)举行。
1996年在波兰举行的世卫组织会议和几周前在诺德威克(荷兰)举行的第三次沃尔夫兹讲习班之间的优先事项集中体现在重叠的议程上。在波兰举行的会议上,东欧与会者对技术合作表示了同样的关切和要求。因此,决定每隔一年将沃尔夫菏泽讲习班与世卫组织的全国过渡党管理者会议结合起来。在2002年第五次全国过渡计划会议上,讨论了世卫组织建议的DOTS战略在该区域的扩展22。该战略旨在实现世界卫生大会的各项目标23. 2005年,世卫组织欧洲区域技术咨询小组建议,需要作出更多努力来实现这些目标24。到2006年,欧洲地区53个国家中有35个(图2)报告说,他们95%的人口可以使用DOTS,而其余许多国家正在实施该战略的一些组成部分(如。监控系统)。然而,方案的执行情况仍然不令人满意,在执行DOTS战略的国家中,新发现的痰涂片阳性病例估计数为52%,其中治疗成功率仅为71%,是世卫组织在世界所有区域中表现最低的。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/950/F2.medium.gif)
2007年世界卫生组织欧洲地区主要国家分组。欧盟(EU-27)为蓝色,非欧盟国家为红色。
治疗方案在治疗结核病患者,尤其是最具有传染性的病人,有效性是欧洲运动的早期关注。一个Wolfheze的专责小组建议通知所有实验室确诊肺病例,作为最低限度,将被分配到六个相互排斥的治疗结果的类别16。在一个历年报告的新病例和重新治疗的病例将作为两个单独的“队列”进行分析。由于在最初病例通报后将收集结果信息,因此预计需要各国主治医生的自愿参与。到1997年,只有挪威实施了强制性的治疗结果监测,而其他一些国家已经开始通过它们的结核病控制服务收集这些数据。在随后的几年中,向超国家一级报告治疗结果的情况显著增加,即使采用的推荐方法和报告做法在国家之间存在差异25。许多国家在整个国家数据集上使用基于案例的数据分配结果,从而提供用于某些分析的额外数据(如。死亡风险与年龄的关系)以及非肺结核患者的预后信息。2005年,44个国家报告了119,000起病例的结果。在这些国家中,有38个国家根据详尽的全国调查结果报告了结果。这些国家新肺部病例的总体治疗成功报告未达到85%的目标,但因地区而异(平均:欧盟和西欧为79%,前苏联非波罗的海国家为74%,巴尔干国家为89%)。实现这些目标的主要障碍是后续行动造成的损失,这一损失在整个区域都很高,尤其是在欧盟和其他西欧国家,死亡人数也很高,部分原因是耐药结核病负担沉重,前苏联的后续行动经常失败和损失。
在低发病率国家推动消除疟疾及其障碍
由于不同程度的移民、艾滋病毒、贫困和其他社会经济因素,结核病在许多欧洲工业化国家死灰复燃,消除结核病的前景更加遥远。尽管整个欧洲在结核病控制方面取得了重大进展,但没有一个国家达到框架文件中所建议的每百万人中出现一例活动性结核病的阈值。如果结核病发病率继续以目前的趋势下降,各国距离消灭结核病可能还有几十年的时间。
1990年沃尔夫菏泽研讨会得出结论,除其他外,只有政府在结核病防治中保持中心作用,有专门的卫生人员,加强监测和监测,才能消除结核病1。到了90年代末,大多数西欧国家已经减少结核病率的外来人口中,以非常低的水平确实如此。相反,在这些国家的某些高危人群,特别是来自高发病率国家原产个人之间的较高利率结核病变得更加突出。2002年,工作组公布了结核病控制和消除低发国家的框架18。该文件扩大了1994年世卫组织框架文件最初的原则,但侧重于发病率较低的欧洲国家26。它强调快速发现并治疗,以减少避免的死亡和隐性感染与发病率和患病结核分枝杆菌。2002年的框架文件把DOTS策略在低发病率国家结核病控制的背脊。风险管理组,疫情管理和感染控制是具有低结核病发病率国家的其他重要干预措施。在Wolfheze的研讨会的组织者感到这一揽子政策的进一步阐述将有利于结核病控制和消除在低收入和中等发病率的国家和应该是未来的议程的一部分。
耐药性
世卫组织发表的报告,1997年发现了第一次在几个东欧国家有关药物抗性的主要问题27。因此,在2000年于芬兰举行的国家结核控制规划会议上讨论了在面对耐药结核病,特别是耐多药结核病时,一线方案不足的问题。建议只在结核控制规划运作良好的情况下对耐多药结核病例实施规划管理。会议强调了避免耐药结核病进一步出现的必要性。同年,在第四次讲习班建立的另一个沃尔夫菏泽工作组发表了关于欧洲结核病耐药性监测标准化的具体建议17。实验室将使用标准化方法进行药物敏感性测试(DST),并制定质量保证计划。1998年,47个国家参考实验室中有22个参加了国际水平测试计划,但只有11个实验室有自己实验室的水平测试计划。截至2005年,在提供DST数据的45个国家中,有35个国家报告说,它们在过去4年内参与了DST的国际熟练程度,有19个国家有2个或2个以上实验室实施了DST的国家熟练程度计划(图3)。对异烟肼和利福平的抗性(即。MDR)在治疗开始,分别对先前联合抗结核药物,并为那些谁从来没有处理过治疗的患者计算,被认为是主要指标之一。被推荐的报告,年龄,性别,出生国,疾病和痰涂片结果的网站的年分析。在常规监测是不可能的国家为开展定期代表性的调查或发起定点系统。到2006年,30个国家报告了全国代表性的数据,其中22个是为提供异烟肼药敏试验结果和利福平在基于案例的水平和四个其他国家报告数据来自调查之前的5年之内进行。通过对报告有可能来形容,详细介绍这些改进,耐药情况从几个欧洲国家的主要特点和MDR合并案件中的主要决定因素28。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/4/950/F3.medium.gif)
到2005年,各国参与欧洲区域药物敏感性试验(异烟肼和利福平)的国际质量保证计划。国家的数目显示在横栏上方。欧盟:欧盟;FSU:前苏联。
迁移
其中一个原因,在西欧国家衰落的停滞已从结核病的发病率较高的国家已经移民。无论是数量和外国血统的TB病例的比例逐年增加超过西欧20.。到2005年,在欧盟的25个国家报告的病例30%是外国血统。此外,外国血统,尤其是那些来自前苏联国家的病例中耐药性结核病,通常是比本地病例中更高。
监禁
惩教设施经常被认为是结核病的蓄水池,对普通民众构成潜在威胁。在对一项调查作出答复的22个欧洲国家中,2002年囚犯中结核通报率中值为每10万人232例29。囚犯的总比率比这些国家的平民人口高15倍,但在一些国家则高得多。不同国家之间的筛查做法和覆盖范围存在显著差异。这些结果突出了囚犯对结核病的脆弱性。
艾滋病合并症
在欧洲,艾滋病毒对结核流行病学的总体贡献仍然相对较小,尽管艾滋病毒在注射吸毒者和来自艾滋病毒高流行国家的移民等群体中可能很重要。由于东欧是世界上艾滋病毒流行增长最快的地区,艾滋病毒可能成为实现消除的一个重要障碍。在2001年和2002年的Wolfheze讲习班上进行了深入讨论之后,世卫组织制定了减少结核病/艾滋病毒负担的框架30.,主要集中在6个被认为是结核病和艾滋病毒高度优先的国家(波罗的海三国、白俄罗斯、俄罗斯联邦和乌克兰)。所有这些国家都报告在2006年制定了对艾滋病毒阳性个人进行结核病筛查的国家政策(立陶宛除外),而三个非波罗的海国家在2007年之前向艾滋病毒阳性个人提供异烟肼预防治疗(表2)。
时期3:2006年以后,为高发病率和低/中发病率国家分别制定轨道
2006年,编制和推出新的遏制结核病策略31,32比点,更全面的控制包,结核病的发病率上升的情况,特别是耐药结核病在东欧和中亚(EECA)国家自1990年代中期以来,敦促组委会重点更加集中地放在高优先级国家和干预措施,加强在EECA国家结核控制。因此,决定从2006年起在沃尔夫尔泽讲习班内建立两个相互联系的轨道:一个面向高度优先国家,一个面向低发病率和中等发病率国家,此外还有联席会议。
2006年在维尔纽斯(立陶宛),联合Wolfheze的车间和WHO-NTP经理会议上讨论新的遏制结核病战略31,是结核病治疗的国际标准33和病人约章34。随后对高结核和低结核/中等结核负担国家分别进行了跟踪。国家结核控制规划管理人员会议讨论了“2007-2015年世卫组织欧洲区域18个高优先国家遏制结核计划”草案。35. 这18个高度优先国家是:亚美尼亚、阿塞拜疆、白俄罗斯、保加利亚、爱沙尼亚、格鲁吉亚、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、立陶宛、摩尔多瓦共和国、罗马尼亚、俄罗斯联邦、塔吉克斯坦、土耳其、土库曼斯坦、乌克兰和乌兹别克斯坦。
沃尔夫菏泽讲习班处理了以下问题:1)接触者追踪/疫情管理,导致创建了一个关于合同追踪的协商一致文件的写作小组36;2)干扰素释放试验,结果发表了关于使用这些试验的共识声明37;3)探索全国范围内结核菌株DNA指纹图谱的作用;4)在耐多药结核病高发环境下结核感染控制指南草案。在《国际结核感染控制指南》出版之前,这些指南草案帮助各国(俄罗斯、白俄罗斯和罗马尼亚)最终确定了自己的国家感染控制指南。
为了加强政治承诺,2006年的会议还讨论了欧洲部长级论坛的规划及其宣言。因此,世卫组织欧洲部长级论坛于2007年10月在柏林举行。出席会议的部长级代表团承诺通过控制结核战略,并努力为结核控制的所有方面获得可持续的资金38。
联合沃尔夫黑泽研讨会和NTP经理在2008年会议跟进:1)柏林宣言TB以及如何加强其作为宣传工具的使用39;2) 2007-2015年世卫组织欧洲区域18个高优先国家遏制结核病计划的实施情况;3)《欧盟抗击结核病框架行动计划》及其实施和监测建议40(4)审查在低结核病发病率环境下控制和消除结核病的最新和最有争议的干预措施,包括一份关于结核病接触者追踪、移民结核病控制的共识文件41,42,快速检测技术在鉴定耐药结核病方面的作用43和国家审查如何促进一国之内的结核病控制的性能。为了监视在内部和外部的流动人口结核病,无论是在西方和东欧国家,ECDC委托文献综述,通过KNCV进行,研究不同的筛查干预的有效性。三个主要的筛查策略被确定(在入境口岸筛选,只是抵达避难所,或在社区入住后后后),其显示出有效性没有差异。无证移民是有限的获得诊断和治疗中最脆弱的群体。建议已提交,其中包括推迟驱逐出境,直到治疗结束,这是在欧盟的正式声明(批准2008年11月表3)。
结论
第一Wolfheze研讨会精神,基于交换意见来自个人专业知识和刺激的非正式的气氛Wolfheze的农村环境,多年来一直保持着,尽管越来越多的参与者,必要的场所的变化,随之而来的欧洲结核病控制面临新的挑战,近年来全球卫生的复杂性。这种精神和欧洲的意愿结核病专家和领袖共同努力对抗共同的敌人,尽管来自不同的专业背景和文化,克服长期以来争议,刺激了欧洲各国政府的承诺标准化定义,记录和报告系统,和他们提供聚合数据或个人数据欧洲共同语言参考数据库,最初在ECDC EuroTB现在。它允许对协调的干预措施进行比较,并利用吸取的教训帮助改善跨国界结核病控制。沃尔夫菏泽讲习班过去是,现在仍然是这种交流经验、促进共同办法的重要平台。会议的非正式和友好气氛有助于交流经验和深入讨论共同面临的挑战。
沃尔夫菏泽工作室将继续以两个独立但相互联系的轨道进行。沃尔芬策规划委员会将得到扩大,以确保更好地代表结核病高发国家和低/中等发病率国家。
由世卫组织欧洲区域办事处主持的世卫组织欧洲部长级论坛“所有反对结核病”的指导委员会可以与沃尔夫菏泽讲习班建立潜在的联系,从而利用该运动重申各国对《柏林宣言》的承诺。为了避免沃尔夫泽讲习班与欧盟的欧洲议会重叠,并利用现有资源,从2008年起泛欧洲沃尔夫泽讲习班将每隔一年举办一次。在可行的情况下,这些讲习班将与世卫组织-国家结核控制规划项目经理会议和经合组织协调中心会议背对背举行。该运动将作为一个“智库”来讨论欧洲结核病控制的现代政策和实践。2010年是第一次研讨会的20周年纪念,我们回顾这一重大倡议的发起者,以及那些常常以激情和热情参与辩论的人。结果就在我们眼前,我们今天可以宣布,欧洲的努力得到了协调和协调,这是结核病控制历史上从未有过的。这是最好的配方进一步进展的消除,这个词是团聚的关键所有那些关心1990年结核病控制,仍然是未来一代又一代的那些关键将继续全球战斗到最后的结核病治愈。
致谢
我们要感谢M. Grzemska(控制结核司,日内瓦,瑞士)对手稿中所述第二阶段的宝贵投入。
脚注
本系列以前的文章:第1篇:Erkens CGM,Kamphorst男,阿布巴卡尔我,等。结核病接触调查在低患病率国家:欧洲的共识。欧元呼吸杂志2010年;36:925-949。第二:索洛维奇I, Sester M, Gomez-Reino JJ,等。TB与肿瘤坏死因子拮抗剂治疗相关的风险:TBNET共识声明。欧元呼吸杂志2010;36:1185 - 1206。第三:Schutz C, Meintjes G, Almajid F,等. 结核病与HIV-1共感染的临床管理。欧元呼吸杂志2010;36:一四六○年至1481年。4号:《结核病的治疗:2010年更新》,Yew WW, Lange C, Leung CC。欧元呼吸杂志2011年;37:441–462。第5号:梁CC,里德尔HL,兰格C,等。治疗潜伏性感染结核分枝杆菌:更新2010。欧元呼吸杂志2011;37:690 - 711。
利息单
无声明。
- 收到2010年2月4日。
- 接受2010年5月17日。
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