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双侧肺结节在胸部放射学中比较常见,因此是胸外科医生经常面临的重要问题。病因可以是多种多样的,从肿瘤性疾病到感染性病变。必须作出准确和迅速的诊断,以便采取最适当和危害最小的治疗。我们报告一个49岁,白种人,其他健康男性患者双侧肺结节和一个不寻常的诊断。
患者有一个不起眼的历史,并且由于无症状双侧肺结节而被称为。他早先停止吸烟6个月,每年在推荐之前举行正常的胸部射线照片,采取了良性结肠息肉的跟进。在演示时,他不在任何药物上。
患者是在比利时高科技设施工作的工程师。他的工作主要由办公室工作组成,偶尔会访问进行医疗材料涂层的生产地点。访问这些网站时,他没有系统地佩戴保护面具。在与三位同事达到美国的商务旅行后发生了问题。他首先用流感综合征访问他的全科医生。其他症状包括生产咳嗽,盗汗和重量损失(2周内5公斤)。他用扑热息痛治疗了左撇子。他的两位同事制定了相同的投诉。一个人从来没有参观过医生,但另一个人确诊,并基于在跨心性化活组织检查中的非坏死性肉芽肿病变的发现。他被置于类固醇,他的病情改善了。 Oddly, the third colleague who did not visit the doctor had an existing diagnosis of sarcoidosis but remained asymptomatic.
由于持续咳嗽和低品位发烧,我们的患者随后被称为肺精能检验。生物化学揭示了炎症综合征(C反应蛋白4.6mg·DL-1,沉降率为28 mm·h-1)和正常的肿瘤标志物,血管紧张素转换酶(ACE)水平和抗核因子(ANF)。支原体肺炎血清学与最近的感染相容。计算机断层扫描(CT)的胸部显示双侧肺结节,有些用空化,封闭,中央分布。广泛的纵隔淋巴结病也存在。支气管镜检查显示正常的支气管树。Bronchoalveolar灌洗是中性粒细胞(60%),没有细菌病原体和正常细胞学。肺功能试验正常(重要的容量4.9 L,1 s中的强制呼气量(FEV1) 4.4升,fev1/强制生命能力(FVC)88%,总肺容量9.2L,扩散能力99%)。诊断出非典型肺炎,患者每天用1200毫克200毫克治疗10天。
最初出现2个月后,症状消失,生化恢复正常。肺结节持续存在,但空洞和腺病消退。病人随后被转到我们的中心接受第二意见。当时他完全没有症状,最初的体重又恢复了。我们的鉴别诊断包括慢性铍病、结节病,以及不太可能的恶性肿瘤和机会性感染。淋巴细胞转化试验(LTT)为铍中毒阴性。经支气管镜灌洗、刷拭及活组织检查,细胞计数及分化正常,CD4/CD8比值为3.8,未见病原菌培养。支气管刷毛和活检均正常。HIV检测呈阴性。
在他的商务旅行5个月后,患者仍然无症状。注意到放射图的进一步改变。由于LTT为阴性,因此非常不可能地暴露于铍。鉴于诊断的不确定性,进行肺活检。这揭示了阳性Grocott甲胺银(GMS)染色的坏死肉芽肿(无花果。1).血清学检查荚膜组织胞浆菌抗体确认了肺组织质检。我们的患者没有收到任何特定的治疗,并且在初始介绍后6个月内仍然保持临床稳定。有趣的是,对组织病理学样品的回顾性检查表明,在我们的患者同事中存在相同的微生物,他们被诊断患有结节病,并用类固醇治疗。他的临床改善似乎是意想不到的,因为众所周知,类固醇抑制细胞免疫力,这会促进感染H. Capsulatum.1.我们没有要求审查第三次同事的跨界活检,因为他对商务旅行之前的诊断,他之后仍然无症状。
来自肺活检标本的坏死性肉芽肿。小卵形酵母,一些具有狭窄的萌芽(箭头),代表荚膜组织胞浆菌在坏死的背景下。格罗科特甲基胺银染色。原来放大×200。
肉芽肿是肺医药中最常见的病理学发现之一;然而,由于不完全临床数据和解释一些组织学特征的难度,诊断常常仍然具有挑战性。肉芽肿是组织细胞(巨噬细胞)的紧凑型聚集体。它们还可含有坏死(坏死性肉芽肿),淋巴细胞,血浆细胞或多核巨细胞2.感染是肉芽糖肺病的第一个原因,用分枝杆菌和真菌作为两种最常见的传染病。结节病是一种主要的非传染性原因,但其他原因包括慢性培尔里氏植物病,过敏肺炎,且常用疗养,热水浴肺和Wegener的肉芽肿病2.
H. Capsulatum.是作为土壤中的模具存在的二核真菌,在体温下作为酵母1那3..含有蝙蝠或鸟粪的土壤是水库。真菌对某些地区有特有,例如北美和中美洲,也是非洲,南欧和东南亚。这些位置的暴露极其频繁,但对症感染不太常见,取决于细胞介导的免疫和传染性负担之间的平衡。在免疫活性宿主中,需要大量的接种造成这种疾病,而免疫功能性患者可能存在较小的接种物的风险。吸入到达肺泡并在蔓延之前感染巨噬细胞的微核苷酸发生污染物通过网状型系统1那3..
临床表现可急性或慢性,局部或播散性,并可能复杂。急性肺部形式主要是一种类似非典型肺炎的温和肺炎,因此经常像我们的病人一样进行治疗。还存在严重的形式,可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。慢性空洞性肺组织胞浆菌病通常发生在肺气肿患者,类似于肺结核的复活。这些肺部形式的并发症包括肉芽肿性纵隔炎,纤维性纵隔炎和心包炎,但这些不常见。播散性组织胞浆菌病可以是急性的,导致败血症样疾病,也可以是慢性的。免疫功能低下的病人会发展为急性疾病。慢性播散性组织胞浆菌病见于老年,多为男性,有潜在肺气肿但免疫正常1.
诊断是通过仔细审查患者历史,可以使用各种测试确认。使用的测试取决于临床综合症1那2那4..对于慢性组织,血清学是选择的测试。可以使用补体固定和免疫分离性技术。然而,在强烈的临床怀疑和初始阴性血清学的情况下,可能需要4-8周的抗体生产需要4-8周。淋巴瘤,结核病,结节病和其他真菌感染可以看出假阳性血清学。持续存在的低阳性滴度也可以指出曝光后几年,因此并不总是对应于活性感染1.呼吸道标本的培养也表明在慢性肺部形式,但病原体生长可能需要数周。在急性和特别是弥散型中,抗原检测是迅速的。尿液检测具有最好的敏感性。PCR技术还不可靠。组织病理学可分为三种主要类型2.第一种是肺泡内淋巴组织细胞浸润,伴小肉芽肿和可变坏死,主要见于急性肺组织胞浆菌病。第二例为形态良好的坏死肉芽肿,周围为上皮样组织细胞和纤维化包膜。这些病变,也称为“组织浆瘤”,通常在孤立肺结节的检查中被切除2那5..第三种组织学亚型在散发疾病中主要观察到,包括在插形内的严重感染的组织细胞组成2那6..H. Capsulatum.在苏木精-伊红染色的肉芽肿中通常不可见,但GMS染色显示小的、均匀的卵形生物,有时典型的窄基1那4..
治疗只被证明在严重的肺部和弥散型中有效。对于最严重的综合症,首选的药物是两性霉素B。推荐使用脂质体形式而不是脱氧胆酸酯,因为肾毒性较低。伊曲康唑是一种维持药物,在病情较轻的情况下使用。根据感染的严重程度,治疗可能持续几周到几个月1那7..
总之,这种情况突出了病理学的重要性,并提醒我们对齐的鉴别诊断。它还证明,在所有国家,分析肺肉芽肿的第一步应该排除感染。
脚注
兴趣表
没有宣布。
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