文摘
在过去的几十年中,重大进展在病人选择、手术技术和麻醉管理在很大程度上导致了更好的结果在肺癌手术。本研究的目的是确定预测术后心肺患者发病率在1 s用力呼气量< 80%的预测,接受心肺运动试验(CPET)。
在这种观察研究,连续210年肺癌患者接受CPET完成数据9-yr时期(2001 - 2009)。
心肺并发症发生在46例(22%)患者,包括四个(1.9%)死亡。逻辑回归分析,峰值摄氧量(峰值V′O2)和麻醉持续时间是心血管和肺部并发症的独立危险因素;年龄和肺切除的程度是额外的心血管并发症的预测因子,而潮汐卷在侧通风是肺部并发症的预测。的患者相比峰值V′O2> 17毫升·kg−1·敏−1,那些有一个峰值V′O2< 10毫升·公斤−1·敏−1的发病率要高4倍心脏和肺发病率。
我们的数据支持使用术前CPET和术中防护通风的应用策略。进一步的研究应该评估术前是否体育锻炼可以改善术后的结果。
到目前为止,肺切除是唯一的早期肺癌的治疗选择。总的来说,围手术期死亡率范围在2%和5%之间和术后心肺并发症发病率的差异在20%和40%之间,导致延长住院时间,增加了医疗费用1- - - - - -3。尽管多达25%的患者可能受益于手术切除,其余患者,癌症的阶段被认为太先进或并发症评判过于严重,从而排除任何好处的术后生存和生活质量4。
基本上,选择标准的肺切除带来一种循序渐进的工作方式与不同的目标,首先确定肿瘤的resectability,然后评估并发症的严重程度和最后质疑肺切除术后的预期功能的能力5- - - - - -7。除了成像技术和肺功能调查,心肺运动试验(CPET)最近成为一个非侵入性的工具提供有价值的诊断和预后信息8- - - - - -10。在增量物理工作负载,心脏的生理储备,肺和骨骼肌可以量化监测心电图变化,心率和血压反应,呼吸量,氧气消耗和二氧化碳生产,以及呼吸困难分级和主观感受。因此,异常结果的解释在CPET有利于检测显著的冠状动脉疾病,心室和瓣膜功能障碍,气体交换或通风异常以及骨骼肌退化8,11。
一些前瞻性研究表明,运动能力的限制表达的峰值耗氧量(峰值V′O2)或最大摄氧量的强烈预测围手术期死亡率和心肺疾病12- - - - - -15。基于这些数据,CPET一直支持欧洲呼吸协会(ERS)和欧洲胸外科学会(est)和合并功能算法评估候选人188bet官网地址的肺切除16,17。这些更新的指南建议正式CPET应该执行在所有手术候选人在1 s (FEV用力呼气量1)或者肺一氧化碳(扩散能力DL,有限公司)< 80%的预测值。有趣的是,该算法可以追溯到1990年代中期,正在测试,随后在80年和135年的两组患者进行验证18,19。由于这开创性工作,外科技术的进步和麻醉管理导致改进围手术期的结果,尽管增加比例的老年人和高风险患者2,20.,21。
在这项研究中,我们回顾性分析肺切除术的候选人进行正式CPET根据人/ est指南在我们机构在过去的十年。住院的主要目标是重新审视预测基于病人的心脏和肺发病率疾病指标,CPET和术中手术因素的各种参数。
材料和方法
研究设计和设置
这是一个前瞻性观察队列分析进行数据收集肺癌病人肺切除从2001年1月至2009年12月在一个三级转诊医院病人(n = 243)。研究人群包括外科与FEV候选人1< 80% pred接受CPET根据一个算法最初提出的斯特凡et al。19和更新在2009年由一个工作组的人/ est序列16,17。研究和数据库被批准的当地机构审查委员会和知情同意放弃,考虑到现有数据库文件和匿名的回顾性分析。所有患者手术的心胸外科医生执照,并由同一团队的心胸麻醉师和胸部医生。
病人和围手术期管理
除了临床评估,心电图和实验室检查,包括常规的术前检查肺功能测试(SensorMedics;美国Yonba琳达,CA)、肺活检,计算机断层扫描(CT)扫描和/或正电子发射断层扫描的胸部和腹部。(FEV异常患者肺量测定的结果1< 80% pred)、运动耐量受损或心脏风险因素,进行了补充调查,包括CPET和DL,有限公司。
Symptom-limited CPET进行一个正直的电子制动循环测力计(SensorMedics 2200 SP;SensorMedics)。在20 W一段2分钟的热身后,与20 W·分钟增量协议−1工作负载增加就开始了。运动测试停止患者筋疲力尽时,或在任何心电图信号或心肌缺血的临床症状,包括收缩压下降。峰V′O2是表达毫升·分钟−1·公斤−1体重和mL·敏−1·公斤−1预测体重(PBW)22。
手术切口之前,抗菌素预防接种(头孢呋辛1.5 g作为单一剂量)。肺切除术与系统性淋巴结取样进行通过前外侧的muscle-sparing开胸侧肺虽然有选择地通风与潮汐卷(VT)从4到10毫升·公斤−1和变量水平的呼气末正压通气(偷看;清廉而言不啻2O)。快速麻醉方式继承短效麻醉管理代理和低剂量的静脉麻醉剂,提供连续硬膜外镇痛胸,监测神经肌肉阻滞和有目的的静脉流体加载。所有患者气管切开在手术室和管理在未来1 - 2 h在post-anaesthesia恢复室被转移到胸手术之前单位。术后管理标准化特别强调早期喂养有密切控制流体的平衡,积极动员肺招聘策略和提供多模式镇痛,包括非甾体类抗炎药、扑热息痛和胸硬膜外封锁。肠外吗啡只是管理为硬膜外穿刺禁忌症患者或无功能的流离失所的硬膜外导管(10(4.1%)的243名患者)。
数据收集
主要复合发病率包括手术死亡率(手术或后30天内死亡如果病人仍住院),以及心血管并发症(心肌梗死、心律失常、充血性心力衰竭、中风、血栓栓塞或肾脏功能障碍)和肺部并发症(肺不张、肺炎、急性肺损伤(ALI)附录中详细说明,与先前的研究一致2,13。
人口、临床、手术和麻醉数据,以及病理阶段和围手术期并发症,记录索引住院的病例报告的形式。呼吸功能数据包括测功的参数(峰值V 'O2工作负载,最大通气能力和动脉氧压力),基线和预测术后FEV肺量测定的值1(ppo FEV1)计算了考虑开放的数量和功能段删除5。术中,也记录了以下物品:VT在单缸通风,增压药物量、尿量和液体摄入量(胶体晶体和血液制品)。所有这些数据(94项)都进入到一个外科数据库和交叉检查的准确性。
统计分析
患者围手术期临床、手术和测功的特点和没有心血管和呼吸系统并发症(或两者)与卡方测试为分类变量(用百分比表示)和未配对t检验(正态分布)或Wilcoxon等级测试(非高斯分布)为连续变量(表示为±sd)。
变量有一个单变量概率值< 0.20或那些被认为是临床上重要的选择包含在逻辑回归模型。为了避免multi-colinearity,只保留在一个变量相关系数最高的一组变量(> 0.5)。独立预测心血管和/或呼吸道发病率和factor-adjusted优势比计算置信区间为95%。进一步评估的可靠性预测,回归于1000年重复随机引导原始样本数据集。鉴于小围手术期死亡人数只有4例,死亡并不是单独分析,这些病例中发病率分析根据并发症的类型。模型评估了歧视接受者操作特征(ROC)曲线下的面积,和校准与Hosmer-Lemeshow评估拟合优度统计。所有的分析进行使用SPSS软件版本14.0(美国SPSS,芝加哥,IL)和占据软件版本11.0(美国占据集团,大学城,TX)。统计学意义是指定的小动物——一张长有错误(假定值)设置低于0.05的水平。
结果
与FEV共有210名患者1< 80% pred完成数据集,包括在研究(图1)。表1由峰值显示患者的基线特征分层V′O2。患者低峰值V′O2(< 17毫升·kg−1·敏−1)更有可能是年龄的增长,女性和高血压;他们也提出了更高的身体质量指数(BMI)、更高的美国社会协会(ASA)风险类,FEV低1(术前和术后预测价值)和与早期病理阶段。冠状动脉疾病,血胆甾醇过多、糖尿病,以及吸烟和酒精状态,在分层峰值之间没有显著性差异V′O2组。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/37/5/1189/F1.medium.gif)
流程图的患者肺癌和分层操作根据术前摄氧峰值(V′O2)的值。术后发病率数据表示为n (%)。FEV1:在1 s用力呼气量;CPET:心肺运动试验。
峰V′O2用毫升·分钟表示−1·公斤−1PBW高于峰值V′O2用毫升·分钟表示−1·公斤−1绝对的体重(18.50±5.7与16.0±5.3;p = 0.0003)。
中描述的表2,30天死亡率1.9%,所有四个死亡发生在患者的峰值V′O2< 17毫升·kg−1和主要是心血管并发症(n = 3)和阿里(n = 1)。46名患者至少有一个心肺并发症的发生率(22%)。在28例(36肺部并发症发生肺炎、18例;肺不张,15例;阿里,3例)。30心血管并发症发生在24例(17例心律失常;中风,3例;急性心力衰竭6例;心肌梗死,2例;肺栓塞,2例)。16例心血管和肺部并发症。 Overall, the incidence of complications did not differ in patients undergoing minor or major lung resection (19.2%与分别为20.5%;p = 0.701)。
在单变量分析中,病人术前心肺并发症较低V′O2,他们接受更长和更广泛的程序和需要大剂量升压时手术;此外,高BMI与呼吸道并发症的发生率更高(表3)。相比之下,性别、吸烟习惯、饮酒、冠状动脉疾病的存在,hyperlipidaemia或糖尿病组患者之间没有差别或没有并发症。在调整了其他围手术期因素通过逻辑回归,峰值V′O2和麻醉持续时间保持独立预测心血管和/或肺部并发症;年龄和肺切除的程度(肺切除术或bilobectomy)是心血管并发症而额外的预测因素VT在单缸通风是呼吸道并发症的独立危险因素(表4)。
详细的表5ROC曲线分析表明,最好的截止值的峰值V′O2预测心脏并发症13.6毫升·分钟−1·公斤−1和16.2毫升·分钟−1·PBW−1(c-indices, 0.71与分别为0.74;p = 0.445)而对于肺并发症最好的截止值12.8毫升·分钟−1·公斤−1和15.8毫升·分钟−1·PBW−1(c-indices, 0.72与分别为0.65;p = 0.304)。
心血管和肺部并发症的发生率增加与减少的高峰V′O2在运动测试(图2)。的患者相比峰值V′O2> 17毫升·kg−1·敏−1,那些有一个峰值V′O2< 10毫升·公斤−1·敏−1的发病率要高4倍心脏和肺发病率。
分层的术后结果根据峰值摄氧量(V′O2)值表示为毫升·公斤−1·敏−1。发病率的心脏、肺和总心肺并发症手术后住院期间。
讨论
在这个回顾性分析手术与FEV候选人1< 80%,我们证明标记术前心肺健身和心肺的麻醉持续时间是最好的预测肺癌手术后并发症。此外,年龄和肺切除的程度也被认为是心血管并发症的独立危险因素,而VT在单缸通风是肺部并发症的预测。
在CPET参数,峰值V′O2值有最好的辨别力来识别患者的高危人群。与之前的报道相一致,我们确认高峰V′O2> 20毫升·公斤−1·敏−1肺切除术是一种安全截止值因为没有死亡率和< 8%高于此阈值的呼吸和心脏并发症的发生13,23,24,25。相比之下,低于10毫升·公斤−1·敏−1峰V′O24倍,患者经历了心血管和肺部并发症的发生率,与外科手术相比呈现峰值的候选人V′O2值> 20毫升·公斤−1·敏−1。然而,使用峰值V′O2用毫升·公斤−1可能导致排斥的肥胖候选人实际上是适合进行手术。随着峰值V′O2,马克斯与瘦体重比全身重量,一些生理学家推荐使用的身高和年龄的计算预测高峰V′O2,特别是当候选人超重22,26。
有趣的是,在多变量分析中,ppo FEV1基于“段法”未能提供额外的心肺并发症的预测价值。实际上,采用功能算法选择手术候选人,我们排除了大多数ppo FEV患者1< 30%。此外,在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺减容”的影响可能发生切除后,提供最小的损失甚至改善肺功能27,28。考虑到预后ppo FEV的重要性1关于长期的生活质量,更准确的评估功能片段可能是通过使用灌注闪烁扫描法,定量CT或磁共振成像29日。
虽然没有坚定地确定因果机制连接低有氧能力与一个高风险概要文件,一个解释是,“不称职”的病人无法面对手术应激代谢需求增加安装一个适当的增加氧气交付11。预先存在的干扰在心脏泵性能,呼吸功能和氧利用率在骨骼肌可能恶化在术后早期疼痛控制不足的结果,麻醉的残余影响,液体超负荷,ventilator-induced肺损伤,直接手术神经损伤,反射抑制膈与系统性炎症相关的功能和肌肉疲劳和增强蛋白质分解代谢。事实上,患者最低的高峰V′O2值(< 17毫升·kg−1·敏−1)提出了一个更高的发病率指数所反映的ASA风险类、动脉高血压病的患病率更高和更大的肺功能障碍。最后,氧化应激已经被证明可以促进蛋白质分解和触发核在卸载骨骼肌细胞凋亡,从而使这些患者无法维持足够的通气反应30.。
先前的调查人员有限的分析主要是术前临床和功能参数,可能影响术后早期结果13- - - - - -15,19,25,31日。在目前的研究中,我们评估> 90潜在风险因素关注病人术前病情还在术中护理过程的标志。在这方面,延长麻醉时间可能反映的双方面复杂的外科手术方法以及困难麻醉呼吸机的出现和断奶。扩展组织解剖涉及ischaemia-reperfusion受伤显然施加更大的手术后的代谢需求和更大的负载在心血管和呼吸系统。
不足为奇的是,我们发现年龄和执行一个肺切除术或bilobectomy额外的发生心脏并发症的危险因素。事实上,过量的胶原蛋白沉积在细胞外基质加上累进损失心脏细胞的凋亡细胞死亡是衰老的心被不道德的特点在心室功能障碍的发病机制和心房纤维性颤动32。此外,肺循环系统变得不兼容扩展实质肺切除术后,导致右心室后负荷增加33。然而,自主神经损伤发生手术解剖时不可避免地涉及到纵隔肺门结构34。因此,绝大多数的心血管并发症包括心律失常(8%)和急性心力衰竭(3%)可能是相关的与年龄有关的心肌重塑,心脏自主神经失调和更大的流体加载。
除了标记心肺健身和麻醉期间,我们发现术中通气策略显著影响肺炎的发展,肺不张,阿里,大VT与更高的手术风险。符合这一发现,VT> 7 - 8毫升·公斤−1或高架吸气压力侧通风相关开发阿里更大的风险和更大的肺内细胞因子释放和体循环35,36。相反,“生理”的应用VT(4 - 7毫升·公斤−1)和外部窥视在患者健康的肺正在oesophagectomy与减毒全身性炎性反应有关,间质性肺水肿和更好的氧合指数较低37。执行肺活量策略也已被证明能够re-expand崩溃相关的肺部区域开发,曝露在几乎所有的病人,而适度的窥视众所周知,防止后续功能余气量下降,防止肺肺泡内循环开合和外围的航空公司21,38。考虑到强壮的身体与机械通气相关损伤围手术期相关的科学知识,我们采取了lung-protective协议涉及小VT2003年3月以来,外部窥视和定期招聘演习。在接下来的时间埋葬,这个“开放肺”战略的实现与阿里的发生率降低,肺不张,以及更少的招生在重症监护39。
有一定的局限性和优势应该提到的观察研究。首先,尽管> 90项前瞻性收集,我们假设一些变化记录数据,无边无际的危险因素和疾病流行率较低(如。糖尿病和肺动脉高压),可以在一定程度上混淆的解释多元分析。其次,我们获得的高峰V′O2数据使用自行车运动,可能不是可行的患者下肢残疾引起的血管、神经或整形的条件。在这种情况下,手臂运动测试应该被认为是一个合适的选择40。第三我们的发现获得胸转诊中心不能普遍nonspecialised单位缺乏标准化的临床路径。包的实现以科学为基础的干预措施可以提高围手术期的结果。如果我们比较当前数据与之前出版26,我们见证了心肺发病率减少25%在过去的15年;这可能是由于胸硬膜外镇痛的有利影响,流体滴定的指导下多普勒流量监控和保护性肺通气2,39,41。
我们的选择标准是低于29日以来在最初的算法限制患者的峰值V′O2< 10毫升·公斤−1·敏−1手术被认为是合适的候选人,25个幸存者,14人没有任何严重的并发症。大多数的这些高风险患者提供早期癌症阶段IA和IB(55%)和严重慢性阻塞性肺病。尽管没有坚定的结论可以从这些令人鼓舞的数据,一些病人被认为不可(或在非常高风险)非常低的峰值V′O2值可能成为治疗手术的资格,尤其是那些与ppo FEV所接受1/ ppo DL,有限公司值(> 30%)。此外,数据支持,sublobar切除术是一个合适的替代治疗病人轴承小大小的肿瘤(< 2 - 3厘米)而最小术后FEV的恶化1一直在观察慢性阻塞性肺病患者解剖肺切除术后的“音量减效果吗?27,28。
最后,未来的试验应该质疑改善有氧表演由术前体能训练可能会减少在这些高风险患者围手术期死亡率和发病率。到目前为止,实验数据表明,短期剧烈的体育锻炼诱发心血管表型类似于缺血性预处理,增强氧气提取从骨骼肌线粒体质量增加,毛细血管密度和氧化能力42,43。初步研究老年癌症患者的动脉疾病或心力衰竭确认短期监督培训计划的有益的生理效应,即峰值的增加V′O2(+ 20%)和无氧阈值(10%),降低血浆炎症标记物和改善心脏功能44- - - - - -47。
总之,我们的数据强烈支持使用CPET术前FEV患者的危险分层1< 80%。给出实质性的进展在外科手术和麻醉管理在过去的几十年,甚至高危患者(峰值V′O2< 10毫升·公斤−1·敏−1)可能被视为救命的手术。根据我们的结果,几个可以实现降低风险的策略:1)病人转诊胸一个合格的和有经验的团队为了缩短时间的干预;2)应用保护性通气协议减少肺损伤引发的机械通风;和3)考虑短期术前体能训练的“不健康”的病人。还需要进一步的研究来复制我们的观察和质疑提高有氧能力通过运动训练与更好的术后结果的高危人群。
附录:主要结果
死亡率
手术后30天内死亡或更长一段如果病人仍在住院
心血管
1)心肌梗死:典型的兴衰的肌酸phophokinase(肌酸磷酸激酶)(> 120 U·L−1)和肌酸激酶MB同种型/肌酸磷酸激酶≥6%或简单≥1.5 ng·毫升−1至少有以下条件之一:缺血性症状,发展ECG的病理性Q波,ST段抬高或抑郁(≥1毫米)或冠状动脉介入。
2)心律失常:室上和室性快速性心律失常心电图造成不稳定的血液动力学的条件和要求抗心律失常药物和/或电复律法。
3)充血性心力衰竭:需要拟交感的支持,利尿剂和血管舒张药与临床一致,血液动力学的(肺动脉压力≥15毫米汞柱)和放射性肺充血的证据。
4)Thrombo-embolism:急性闭塞的诊断肺动脉闪烁扫描法或血管造影。
5)中风:焦神经赤字(临时或永久)。
6)肾功能不全:海拔较术前血清肌酐> 50%的价值。
呼吸
1)肺不张:大叶性崩溃(胸部),需要持续气道正压和/或支气管镜检查。
2)支气管肺炎:温度> 38°C,白细胞增多(中性粒细胞),新肺浸润(胸部),积极的文化(支气管分泌物或肺泡液体)
3)急性肺损伤:1)突然出现呼吸窘迫;2)在胸片符合肺浸润水肿;3)氧化受损的动脉pressure-to-inspired氧分数比< 300毫米汞柱;4)缺乏心功能不全或液体超负荷,根据肺动脉catheterisation,超声心动图和/或临床评价。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了5月4日,2010年。
- 接受2010年8月30日。
- ©2011人队