抽象
我们比较了患者的甲型流感(H1N1)和季节性流感肺炎的临床表现,并发症和结局。
该组患者的流感A(H1N1)肺炎包括的75例患者。52例季节性流感相关性肺炎被用于比较。
肺炎患者的新型甲型H1N1流感相关的年轻(平均年龄39.7岁与69.6岁)和有较少慢性合并症和更少酒精中毒。浸润更广泛和频繁地间隙。呼吸衰竭是更频繁的(那些与动脉血氧分压/吸入氧分数比<200 28%与为12%,P = 0.042),导致较高的速率重症监护病房(ICU)接纳和机械通气(29.3%与7.7% (p<0.0030)和18.7%与2%(P <0.0045))。死亡率为两倍高的患者新型H1N1(12%与5.8%;p值= 0.238),虽然这不是显著,并且是由于在大多数情况下肺炎(77.8%与0%;p值= 0.046)。
年龄小,合并症少,更广泛的X线的延伸和更严重的呼吸系统损害,以及ICU接诊的患者甲型H1N1机相关性肺炎与季节性流感相比,肺炎的临床表现的主要特点。
研究评估社区获得性肺炎的病因已经一致显示流感病毒是一种经常涉及的病原体。所报告的频率为4%和19%[之间变化1]。
季节性流感病毒感染已被证明是具有相当的超额死亡率,特别是在老年人和病人共病,至少在高流感活动季节。近日,从1976-1977到2002-2003赛季,平均每年> 25000流感相关的呼吸和循环系统死亡(每10万人9.9例死亡)已在美国被计算出来,主要是影响年轻(年龄<5岁)和老年人(年龄> 50岁)[2]。
在1918年大流行(H1N1),1957年(H2N2)和1968年(H3N2)的特点是过剩的主要发病率和死亡率病毒重配的结果。出于同样的原因,在新型流感A(H1N1)病毒被怀疑是高致病性自墨西哥迅速蔓延,2009年因此,新的甲型H1N1流感2009年出现已经对公众健康和医疗机构的一大挑战全球大流行是在2009年7月[声明3]。
早在最近这次大流行,很明显,有患者之间主机特性一致的差异,临床表现和转归新型H1N1和季节性流感病毒[3,4]。因此,我们比较了大量人口的这些特点与季节性和新型H1N1流感病毒相关性肺炎表现。
方法
纳入标准和定义
该研究得到了当地伦理委员会(西班牙巴塞罗那的医院诊所)和波多黎各蒙特医院(智利蒙特港)的批准;参考号2009/5251)。免疫功能良好的16岁>患者和确认的流感病毒感染和社区获得性肺炎纳入分析。免疫能力定义为无中性粒细胞减少、实体器官或干细胞移植、艾滋病毒感染和任何免疫抑制治疗,包括每日剂量>15 mg的口服类固醇治疗。
社区获得性肺炎被诊断为新的浸润与下呼吸道感染,以及在后续没有其他诊断的症状,胸片一起存在。肺炎被列为在没有其他明显原因住院的原因,例如失代偿期合并症。细菌性肺炎病例被排除在外。死亡是由于肺炎在临床上没有其他致命的并发症。
患者人群
总体而言,52例季节性流感相关性肺炎被列入研究。其中,42例确诊连续在医院诊所在西班牙巴塞罗那2003年10月和2008年12月间收治。10相当于在医院的蒙特港2005年4月和季节性流感的2006年3月之间的诊断住院的患者被seroconvertion成立,即免疫球蛋白G在补体结合试验中的增加四倍(巴塞罗那)或血细胞凝集试验(蒙特港)。
这组新型h1n1相关肺炎患者包括2009年5月和7月在波多黎各蒙特住院的75名患者。这些患者是通过PCR诊断的。
微生物学研究
患有季节性流感是包括血培养,痰标本,用于抗原检测的前瞻性病因研究的一部分嗜肺军团菌血清1和肺炎链球菌,以及在这两种环境血清学。患者H1N1were根据主治医师的决定的影响。
数据
下面的参数记录入院:年龄,性别,合并症,吸烟和饮酒习惯,以前的抗生素治疗在过去的一个月流感发作之前,症状(发热,寒战,咳嗽,咳痰及胸痛)和临床表现(裂纹)。肺炎的严重性是由肺炎严重程度指数(PSI)[评估五]和CRB-65得分(混乱,呼吸率,血压,年龄> 65岁)[6,7]。CURB-65评分(混乱,尿素,呼吸频率,血压和年龄> 65岁)是不是适用于所有患者(尿素值)由于医疗急救(H1N1大流行),这需要快速的决策过程中急诊科的患者评价。射线照相模式被分类为肺泡,间质性或混合和胸腔积液的存在进行评估。另外,所有患者入院和每日随访混乱,低血压(收缩压<90毫米汞柱),肾功能衰竭,双侧浸润,脓毒性休克,重症监护病房(ICU)接纳和机械通气给药的存在期间进行了评估。
统计
分类变量由频率和百分比描述的,当连续变量采用平均值和标准偏差或中位数和四分位数间距为那些数据不是正态分布(Kolmogorov-Smirnov检验)中描述。分类变量用卡方检验或Fisher精确检验在适当情况下进行比较。连续变量进行非配对t检验来比较一次常态证实;否则,进行非参数Mann-Whitney U检验。
采用单因素和多因素logistic回归分析作为解释分析,预测新型h1n1相关肺炎患者的30天死亡率(因变量)。自变量为:年龄、性别、怀孕、症状持续时间、既往抗生素治疗、结构性肺部疾病、慢性心力衰竭、神经系统疾病、酒精中毒、x线摄影、温度、白细胞增多、动脉氧分压(PA,O2)/吸入氧分数(FI,O2),机械通气和休克。变量呈显著结果单变量(P <0.1)被包括在多变量logistic回归反向逐步模型。进行该霍斯默-Lemeshow拟合优度测试配合,以评估该模型的整体拟合[8]。
所有的测试都是双尾和意义定为5%。所有分析均采用SPSS 16.0版本的Windows(SPSS公司,芝加哥,IL,USA)进行。
伦理
A.托雷斯曾获得并采取了数据的完整性和数据分析的准确性承担责任。本研究经医院门诊的伦理委员会和医院的蒙特港。
结果
患者特征比较
出了127例患者的纳入研究,52人住院治疗季节性流感(平均值±SD69.6±17.0岁)和75为新颖H1N1流感(平均值±SD39.7±16.7岁;75(75%)满分为100例甲型H1N1流感确诊住院)。所有患者影像学证实肺炎。这是住院的原因在96.2%与季节性流感和新型H1N1流感患者的比例分别为77.3% (p = 0.004),其余患者主要因不稳定共病入院(3.8%)与17.3%;P = 0.021)。
其主要临床特征中给出表格1。慢性心脏衰竭,结构性肺部疾病,神经系统疾病和酒精中毒是患者的季节性流感和哮喘比那些与甲型H1N1更加频繁。后者提出了更频繁地发烧和心动过速。显著差异也涉及炎症反应,与具有更新颖的H1N1患者白细胞计数<10,000个细胞μL·-1(61.6%与32.7%;P = 0.001)或白细胞减少症(<4000个细胞·μL-1)(13.7%与0%;P = 0.005)。最明显的差异是存在于胸片。肺泡浸润更频繁地存在于患者的季节性流感(94.2%与46.7%;P <0.0001),而图案是在那些与新型H1N1更频繁间质和混合的(53.3%与5.8%;p < 0.0001)。4例季节性流感患者出现胸腔积液,而新H1N1患者未出现胸腔积液(p = 0.026)。
肺炎严重程度的比较
CRB-65和PSI评分反映的肺炎严重程度在季节性流感患者中较高。年龄和更多的共病在确定季节性流感组较高的严重程度评分中发挥了重要作用。总体而言,79%和60%的季节性流感患者的评分反映了更高的严重程度(CRB-65 >1和PSI IV-V类),相比之下,新H1N1流感患者的评分为51%和19% (表2)。
低风险PSI分类为患者新型H1N1差敏感,并且在那些与新型H1N1和低风险PSI分类(类I-III),13(21%)从61需要ICU入院,七(12%)出61机械通气,和四(7%)总分61的死亡。对于那些有季节性流感的相应数字是没有对ICU入院和机械通气和一个(5%)的21为死亡。
相反,低风险CRB-65分级(0级)继续与低风险并发症或死亡相关。在新型H1N1中,3例患者需要加护病房治疗,无一例需要机械通气,无一例死亡。季节性流感无患者需要ICU住院或机械通气,无死亡(表2)。
微生物的发现
血培养在32个75例的新型H1N1和32出来的52例季节性流感被检索。无病原体分离。
只有两个季节性流感的病例有一个共同病原体(嗜血杆菌流感和呼吸道合胞病毒)
抗菌治疗
根据国家指导方针建议收到的所有患者抗菌处理。患者新型H1N1机相关性肺炎,在31名患者,这包括头孢曲松单一疗法和头孢曲松与42例喹诺酮组合;一个病人每个接收到的大环内酯或喹诺酮单一疗法。
在患者的季节性流感,处理如下。在巴塞罗那,20名患者接受喹诺酮或β内酰胺单一疗法以及22名患者接受联合治疗(11β内酰胺/喹诺酮,10β内酰胺/大环内酯和一种喹诺酮/大环内酯)。在蒙特港,接受名患者头孢曲松单药治疗,1个例接受头孢曲松与大环内酯类结合。
患者与季节性流感相关性肺炎均未接受抗病毒治疗。与此相反,除一个(74出来的75),在蒙特新型H1N1机相关性肺炎的所有患者接受抗病毒治疗。其中,70接受口服奥司他韦,而四大怀的女性接受吸入扎那米韦。谁没有接受抗病毒治疗的只有患者被诊断与一些延迟,但表现出了良好的临床过程。
并发症比较
例甲型H1N1分别住进加护病房频繁得多(29.3%与7.7%;P = 0.003)。患者与新型甲型H1N1流感有呼吸衰竭更加频繁,由反映PA,O2/FI,O2<200(28.1%与11.6%;P = 0.042)和需要机械通气更频繁(18.7%与2%;P = 0.005)。此外,四名患者新型H1N1只有一个在那些与季节性流感(P = 0.648)相比,接收到的非侵入性通气。脓毒性休克是在两组之间是不同的(N = 5(6.7%)与n = 2的(3.8%);p值= 0.699)。住院时间的长短是不不同群体之间。
讨论
本研究的主要发现如下。1)新的H1N1流感相关性肺炎的影响不同种群季节性流感,这是年轻(平均39.7与69.6岁),具有少得多的慢性合并症和酒精中毒。2)在临床方面,这些患者较少白细胞增多(32.7%与61.6%),以及更广泛,更频繁的间质浸润。3)肺炎呈现更频繁地与呼吸衰竭,导致较高的速率ICU入院和通气支持,特别是机械通气(29.3%与7.7%和18.7%与2%,分别地)。需要机械通气患者的新型甲型H1N1流感相关性肺炎死亡的唯一独立预测因子。4)因此,死亡率为两倍患者新型H1N1高(12%与5.8%),是由于在大多数情况下(77.8%),肺炎。5)CRB-65,但不PSI,适当地预测低危患者。
季节性流感流行的典型特征在于J形住院图案,以高速率在患者年龄<5岁,在那些年龄5-49岁的低速率和在那些年龄≥50岁一个显著上升。自1977年以来,H3N2和H1N1和B型流感病毒已经流传,与导致中老年人群最伟大的发病H3N2感染的流行。老年人> 50岁可能是因为曝光之前1957的严重H1N1病,当这些病毒广泛流传相对的抗性。因此,在最近的全球甲型H1N1流感疫情显示,年龄格局的变化,与年轻的人频繁感染[3,4,9]。事实上,年轻的人尤其在严重的临床课程和死亡的危险。特别是怀孕,但在我们的系列没有显著不同,更频繁的患者的H1N1(N = 4与N = 0)。
流感肺炎的经典描述是由Louria提供et al。[10] 1957年H2N2流感大流行之后。下呼吸道的疾病被分为四类:无放射学肺炎,病毒感染其次是细菌性肺炎,急进病毒性肺炎和病毒相伴,细菌性肺炎。死亡率据报道,相对较高。这些图案,但是,并没有对应于那些通常在患者中观察到与季节性流感相关性肺炎,特别是在老年患者[11,12]。之前显著抗原变化,先前暴露于流感,包括疫苗接种,可具有减小的流感相关下呼吸道疾病的严重程度[13]。
患者的临床表现与甲型H1N1机相关性肺炎是主要的不同的咽炎患者比例更高的条件,以及较高的平均温度和心脏速率。虽然年龄是流感病毒感染的下呼吸道并发症的发展显著的危险因素,单纯病毒性肺炎是流感大流行设定外免疫缺陷相对少见。大多数老年人都有接种疫苗或自然感染[导致部分免疫1]。因此,季节性流感的影像学浸润被描述为有限的、单侧的和微妙的[10]。我们的患者甲型H1N1流感的临床表现,但是,其特征在于以少白细胞增多,更广泛,多为间质性X线效果,是与非免疫宿主的纯病毒性肺炎兼容。
我们无法分析抗病毒治疗的效果,因为几乎所有的新型h1n1相关肺炎患者都是用抗流感病毒活性药物治疗的。尽管接受了治疗,但与季节性流感相比,H1N1相关肺炎的死亡率较高,这可能是由于新型H1N1本身造成的,因此无法得出任何结论。然而,一些观察数据也支持抗流感治疗用于肺炎患者[14]。
死亡率在我们的新型甲型H1N1流感相关性肺炎(12%)的人口是类似于以前的研究报道[3,4]。归因死亡率达到77.8%。相反,患者的季节性流感有低死亡率(5.8%),并没有这三个病人谁死可能是由于流感病毒感染本身的死亡。在多变量分析,急性呼吸衰竭,如需要机械通气体现,是患者的甲型H1N1机相关性肺炎死亡的唯一独立预测因子。这一发现与病毒性肺炎(而不是细菌合并感染性休克一起)是死亡的这些病人的主要原因兼容。
肺炎严重程度评估工具(PSI和CRB-65)预测死亡大约在三类模式,符合市场预期。然而,比预期的患者新的甲型H1N1流感相关性肺炎,并反映在这些患者中较高的绝对死亡率较高风险等级的死亡率较高。值得注意的是,这两个分数低风险PSI组患者分为低风险的季节性流感进行同样出色,只有一人死亡。然而,尽管CRB-65继续患者分为低风险类新型H1N1肺炎表现良好,并发症和死亡的高发生率的低风险PSI小组。这一发现可以通过事实来解释一个CRB-65得分的0不包括主生命体征异常的存在,而这些可存在于PSI风险等级II和III。
还有我们的研究存在一些局限性。1)与季节性流感人口是异质的问候产地,年份和季节性,这可能施力的比较器;然而,我们的研究结果与这些患者的预期的临床和结果的模式吻合。2)季节性流感的诊断是基于使用成对血清学两种不同的血清学方法,并且可以,因此,已经错过与急性临床过程和早期死亡例;然而,其它系列确认季节性流感相关的发病率相对较低和肺炎的死亡率[11]。3)虽然诊断方法应用了包括用于在患者季节性流感共同病原体的搜索,患者新型H1N1都没有进行用于共病原体系统的调查,我们不能患者受混合病毒细菌病因的比例准确地评估。然而,所有患者均按照目前的国际建议接受抗菌治疗。在新的甲型H1N1流感患者的临床和影像学表现表明在大多数情况下,单纯病毒性肺炎。4)H1N1流感大流行国际的建议包括对住院的病人,这是从治疗季节性流感不同的系统使用的抗病毒治疗。不幸的是,差速器使用抗病毒药物的作用是难以估量的。
总之,与新型H1N1流感相关的肺炎的主要临床模式与已知的季节性流感有显著不同。年龄越小,合并症越少,放射线照射范围越广,呼吸系统损害越严重是其主要特征。怀孕是另一个危险因素。肺炎的严重程度较高,特别是急性呼吸系统损害,这也反映在ICU住院率较高和需要呼吸机支持。死亡率是季节性流感死亡率的两倍,无论是绝对死亡率还是与肺炎有关的死亡率。我们的数据表明,PSI而不是CRB-65可能低估了低风险患者的并发症和死亡风险。
脚注
支持声明
这项研究部分由CIBER德Enfermedades Respiratorias(Ciberes CB06 / 06/0028)的授权号2009年SGR 911提供了支持。Ciberes是研究所德Salud的卡洛斯三世的倡议。
利益声明
有关A.托雷斯和S. Ewig的声明可在以下网址找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到2010年8月6日。
- 公认2010年10月18日。
- ©2011人队