文摘
社区获得性肺炎(CAP)是一个主要的当代严重危及生命的条件。短期死亡率达到14%(7%如果疗养院居民和卧床不起的患者被排除在外)和长期在5年死亡率达到50%。
帽和急性心肌梗死(AMI)有很多共同点敏锐度,预后,需要对风险分层和早期干预,和二级预防措施。明显的成功治疗AMI是由于院前护理的有效组织和以证据为基础的干预措施在医院内定义的时间尺度。
更少的证据是可用的关于有效的策略来降低患者的短期和长期死亡率帽。然而,据估计,∼30%的住院患者帽可以受到管理方法并行的急性冠脉综合征(ACS)。
严重限制患者应该加强使用管理中的所有元素,建立了在ACS病人的照顾和中风。未来研究的主要挑战之一将是定义和额外的病人死亡率的风险是否真正获利及时和结构化的干预措施。同时,根据临床患者的死亡风险增加预测工具也应该积极的管理方法。
社区获得性肺炎(CAP)仍然是一个频繁的感染状况。的发生率3到5例/ 1000人/年,这是一个重大急性障碍(1- - - - - -3]。发病率高10倍的老年人口(4]。多达75%的患者帽住院,其中,10%需要进入重症监护室(ICU) [1,2]。据估计,∼915900例老年人帽每年发生在美国,大约每20人年龄≥85岁每年将有新一集的限制(5]。根据最近的一项全国性调查在德国包括所有住院病人在一段时间内2年,死亡率达到14%,这是近一倍的数据在大多数研究报告包括选定的病人。死亡率达到30%在老人和残疾人2]。依照之前的大型美国研究在老年患者6),死亡率遵循急性模式,大多数死亡发生在入学的第一个24小时。这是真正的所有风险类,甚至最低的一个。恢复后帽也涉及相当大的超额死亡率的急性发作,出院后在5年达到50%。这也适用在调整了年龄和合并症(7- - - - - -10]。由于一般的人口趋势,至少在西方社会,案件数量的上限将大大增加(11- - - - - -13]。因此,帽子作为一项重大的公共卫生挑战的相关性明显是稳步增加。
尽管有这些令人印象深刻的数字,没有努力使组织成为重大公共卫生工作以减少短期和长期死亡率。最近的权威指南,适当集中在提高护理的关键过程,包括严重程度评估,选择治疗的设置和微分(经验性抗菌治疗14- - - - - -16]。然而,仍建议针对个别护理,似乎没有注意到防止超额死亡率的真正潜力。因此,pre-hospitalisation倍仍不经意间长时间尺度的干预主要是未定义的。此外,除了疫苗接种的建议,没有给出建议post-hospitalisation时期。
以下语句的概念指导下帽应该被视为一个主要的当代严重威胁生命的条件要求相应的公共卫生努力改善的结果。事实上,可以学到的教训心血管疾病管理。明显的成功治疗急性心肌梗死(AMI)是由于院前护理的有效组织和以证据为基础的干预措施在医院内定义的时间尺度。帽子和AMI有很多共同点关于敏锐度,预后,需要对风险分层和早期干预,和二级预防措施。显然,这些相似之处是有限的结构管理急性条件与高死亡率和相当大的潜在拯救生命的干预措施。此外,更少的证据是可用的关于有效的策略来降低短期和长期死亡率。然而,考虑到这些限制,几乎每一个元素的管理AMI的管理,应该能找到对应的帽子。
历史的角度
到上世纪中叶,肺炎是公认的作为主要危及生命的条件。肺炎的死亡率非常高,达到100%老年肺炎球菌菌血症患者(17]。预后的肺炎并发症,如脓肿形成或积脓症,是可怜的。没有标准的治疗和干预措施如血清疗法产生了相互矛盾的结果。因此,肺炎是被视为一个主要公共卫生问题18]。
的出现有效的抗菌素治疗,肺炎死亡率显著降低,肺炎和地位的恐惧已经失去了突发公共卫生事件(18]。肺炎、传染性疾病作为一个整体,越来越被视为解决问题,和注意力转移到现代条件限制寿命,如心血管疾病和恶性肿瘤。
同时,传染病已经重新发现主要问题,尽管相当多的诊断和治疗的进步,感染的议程的顶端条件迫切需要新的方法和解决方案(19]。下呼吸道感染(下呼吸道感染)尤其是传染病住院的主要原因(20.]。
相比之下,在心血管疾病的治疗中是明确令人印象深刻的进展。管理的急性冠状动脉综合征(ACS)也许是最明显的一个例子。这种急性的自然历史,危及生命的条件与高死亡率有关,然而经过几十年的密集的努力,住院死亡率不超过∼5% (21,22]。这一重大进展将是一个令人难以置信的交互的基础研究和临床应用,导致无数的优秀的随机研究有意义的结论。此外,尤其是心脏病学家成功地提高ACS的意识与重大紧急治疗拯救生命的潜力。这可能是因为背景的令人信服的数据显示,“时间是肌肉”。如果每一分钟都很重要,显然,紧急医疗系统与医院能够提供一个快速诊断和执行相关的干预措施及时有效和必须被创建。non-ST海拔ACS患者的识别(NSTEACS)增加死亡率的风险使用生物标志物的肌钙蛋白,后续重大进展危险分层。
因此,普遍接受和日益复杂的管理算法继续为最佳治疗ACS患者。最后,不同的干预措施来识别可能的并发症,在医院外面,以及解决动脉粥样硬化的风险因素,应用了,这些进一步减少心血管疾病的死亡率。类似领域的努力已经中风后的许多关键要素结构的ACS管理(“时间就是大脑”)23]。
发病率和死亡率的比较ACS和帽
ACS的年发病率在欧洲大约是每80 - 170人/年。因non-ST入院的患者的发病率升高心肌梗死(NSTEMI)已被证明是在三个案例中每1000人年在欧洲,欧洲国家之间的差异。在英国,圣高心肌梗死的发生率肝素)大约是每1000人/年6例男性和女性两例/ 1000人/年。
的全球死亡率STEMI∼40%,住院前三分之二发生。整体STEMI医院死亡率约6 - 7%和NSTEMI约4 - 5%,但在6个月时,各自的死亡率是相似的。死亡率的STEMI往往在注册中心∼3%高于临床试验。长期死亡率在NSTEMI甚至高于STEMI患者(11与7%)(21,22]。
因此,需要住院治疗肺炎的发病率NSTEMI和STEMI不相上下。STEMI的过度院前死亡率是独一无二的。院前死亡率的肺炎是未知的,但可能是最小的;死亡率的轻度肺炎患者在医院接受治疗很低(1 - 3%)。然而,住院患者的住院死亡率帽包括所有风险组∼14%。如果病人承认从疗养院和卧床不起的患者被排除在外,这仍然是∼7%。疗养院住所和卧床不起的条件增加死亡率两个和三倍,分别。研究老年病人(通常年龄> 65岁)报道∼30%的死亡率(2]。
死亡率的风险高度依赖肺炎严重程度。这可以使用临床评估预测工具。肺炎严重程度指数和抑制- 65(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸频率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)或crb - 65(混乱、呼吸频率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)中的所有导致预测三级模式。患者在低风险有1 - 3%的死亡率,在中间的8 - 12%,高危风险高达35% (2,24,25]。死亡率严重帽承认ICU患者达到30% (26]。
这些死亡率数据似乎令人印象深刻的高。死亡率的住院病人被认为是限制在中间仍然平行STEMI患者死亡率风险。更引人注目的是高死亡率过剩的幸存者帽,达到≤50%在5年7- - - - - -10]。
时间埋葬后全国范围内质量控制方面计划在德国,没有减少死亡率可以记录(27]。真正的潜力,以减少死亡率的帽是未知的。一般来说,肺炎的发病率是年龄依赖,发病率最高的时代,极端的,很明显,死亡率主要是由年龄。即便如此,∼75%的患者年龄> 90岁的存活肺炎事件(2]。然而,∼85%的病人死在医院没有以前收到呼吸机支持(2]。因此,看来,大部分的病人死于帽判断有帽的终端事件禁用状态。
针对这些数据,可能减少死亡率帽必须评估限制治疗的患者,根据临床预测工具升级风险增加。可能最大的潜力减少病人的死亡率风险增加但没有第一次演讲的时候,严重程度的主要标准。鉴于∼50%的上限是住院,大约三分之二的患者住院病人在中间或高度风险,估计有30%的病人住院帽受到干预可能改善的结果。
比较ACS的管理结构和帽子
ACS的管理指南的结构遵循严格的风险分层(表1)[21,22]。急性胸痛的症状是ACS的诊断工作。这个工作由12导心电图证实诊断和生物标志物肌钙蛋白。ACS风险进一步分为三个组:1)STEMI(风险最高);2)NSTEMI,圣或T异常和/或肌钙蛋白升高(高风险);和3)NSTEACS,无肌钙蛋白升高(即。不稳定心绞痛后胸痛的排除其他原因;低风险)。因此,心电图和生物标志物肌钙蛋白是主要的风险分层时心电图没有显示st段异常。低风险只是建立在重复测定的心电图和肌钙蛋白。
干预推荐相应的紧急STEMI,早期(< 72 h)与肌钙蛋白NSTEMI海拔或在不稳定性心绞痛选择性。
急性冠状动脉事件的全球注册(GRACE)风险评分允许计算个人的AMI住院和死亡的危险和6个月后(www.outcomes.org/grace)。
比较ACS的管理结构和帽根据目前的指导方针,惊人的相似但同样重要的差异是显而易见的。发烧,咳嗽症状和/或呼吸困难导致下呼吸道感染的诊断工作。肺炎的存在证实了摄影。因此,心电图和放射学诊断最重要的区别在诊断工作(即。AMI与non-AMI和帽与non-pneumonia)。相比之下,而诊断AMI相当于在ACS最严重的状况,评估严重性尚未遵循帽的诊断。
目前,危险分层的限制风险识别三组(低风险:amulatory治疗;中间风险:住院治疗;高风险:ICU或中级护理)(14- - - - - -16]。然而,很明显,一个小组在中间风险(和一个很小的一个低风险)是早期恶化的风险实际上在高的死亡风险。这个群应该受到监控和更高层次的干预。有一个迫切需要识别预测的子群。如果确定,这将是并行NSTEMI组。
重症肺炎的定义很简单在所谓的患者主要标准(要求机械通风和/或升压)。目前还不太清楚如何定义严重肺炎的病人没有这些标准。目前,严重的帽子是最好的呼吸机支持定义为要求和/或液体复苏和/或治疗严重的并发症(28]。
生物标志物在帽的作用不同于在ACS,肌钙蛋白识别患者的风险增加(即。NSTEMI与或其他条件比ACS)的不稳定心绞痛,而原降钙素识别患者在低风险(即。抗菌药物治疗下呼吸道感染患者不需要)29日]。此外,临床分数少的结构不同对ACS的患者管理比上限的影响。这是因为所有ACS患者被认为是必须被监控,直到一个明确的诊断,因为NSTEMI的肌钙蛋白决定了生物诊断(与不稳定心绞痛)和危险分层。帽的生物标志物在危险分层中的作用不太完善,而临床分数产生优秀的预测死亡的风险。结合当前数据表明,生物标志物的临床评分将产生最佳的预测(30.,31日]。
值得注意的是,最近开发的一个高度敏感的临床试验代表了一个进一步细化NSTEACS患者识别的风险增加,高精度甚至在第99百分位(32,33]。
比较STEMI的管理结构和帽子
STEMI的管理的特点包括以下六个问题(表2)。
第一次接触医疗和急救护理流程
第一个医疗和急救护理流程被认为缩短接触时间从疑似诊断住院,这是特别相关的AMI由于院前死亡率较高≤50%。问题的关键是建立一个紧急医疗系统与能力的医院。
诊断AMI工作必须尽快建立基于历史,临床症状和12导心电图:所有可用的快速测量没有相关诊断延迟的风险。临床化学不是等待为了节省时间。
没有紧急医疗系统建立了严重的限制。急救护理流程类似严重的限制;然而,做出快速诊断的相关性是不解决,特别是在没有脓毒性休克患者。
院前和早期住院治疗
进行诊断和具体治疗工作在医院外如果快速住院不是触手可及。大多数病人将接受再灌注治疗,经皮冠状动脉介入和/或纤维蛋白溶解的时间框架内≤2 h。door-to-needle < 30分钟和door-to-balloon时间< 2 h的定义目标必须满足。
可能的急性并发症(泵衰竭和休克,机械并发症,心律失常和传导障碍)列出解决和预防治疗。
指南的日期,甚至部分严重脓毒症和脓毒性休克并非一般在指导方针严重限制进口,甚至更少的惯例。早期目标导向治疗的主要问题是公司与帽和严重脓毒症患者。有主要的证据表明,临床失败严重脓毒症相关(34)和脓毒性休克患者的预后恶化每小时的延迟在适当的抗生素治疗35),和快速启动适当的抗菌素治疗的重要性的相似之处,在急性细菌性脑膜炎(36]。
没有确切door-to-antibiotic时间表中定义的指导方针或在临床实践中解决。也是如此积极液体复苏的开始严重限制严重脓毒症(37]。证据支持door-to-antibiotic时间没有脓毒性休克的病人是不太清楚38- - - - - -42]。它可能严重依赖于人口研究。此外,大多数研究主要是动力不足,她发现一个小但相关死亡率的差异。一些作者甚至提出担忧这样一个时间表,因为过度的风险(43- - - - - -45]。然而,过度治疗只是担心如果抗菌治疗不当管理之前,一个明确的诊断。事实上,诊断不足的风险可以被淘汰如果有途径确保快速的诊断检查。有一个很好的理由建立直接的抗菌治疗后一个定义的时间尺度内帽的诊断放射学被证实(38,39,46,47]。然而,确切的时间表还没有确定时间。可以预见的严重取决于帽在入学的严重程度。
住院管理课程
这包括所有措施后期并发症住院期间(血栓形成和栓塞,脑室血栓栓子,心包炎,室性心律失常,post-infarction心绞痛和局部贫血)。有相似之处的严重限制,如肺和nonpneumonic并发症。然而,他们没有得到比较系统的方式指导方针的帽子,并且可能不定期评估在临床实践中。因此,parapneumonic复杂积液、积脓症经常被诊断为延迟。
AMI后的风险评估
AMI的后遗症是评估心肌活力和心律失常或猝死的风险)。风险的评估后严重帽才刚刚开始研究[48]。超额死亡率,特别是严重的幸存者帽出院后,还没有定义,但怀疑是高的超额死亡率的人口上限的幸存者。因此,有一个很好的理由开始调查以识别工具,用于预防干预后患者死亡率的风险严重的限制。
康复和pre-discharge建议
康复和pre-discharge建议包括心理和社会经济方面,生活方式和体育活动的建议。与STEMI相比,目前还不太清楚如何以及在多大程度上严重帽是心理和社会经济因素,定义的结果,那么这些可以受到更少的干预。然而,它是可能的,这是由于科学的严重低估帽与心理和社会经济状况的影响。同样的,而有限的后果健身心肌梗死后吸引了相当多的研究和护理工作,一直没有这样的关注严重限制条件可能限制身体和心理活动。
二级预防
二级预防的目标以下部分:1)生活习惯(吸烟、饮食、控制体重和身体活动);2)药物(抗血小板和抗凝治疗,他汀类药物,β-blockers,血管紧张素转换酶或angiotension受体阻滞剂和醛固酮封锁);3)控制动脉粥样硬化的危险因素(高血压、糖尿病、血脂);和4)接种流感疫苗。
干预生活习惯没有了幸存者的严重限制,尽管很明显,这些将是同样重要的是在这些病人STEMI的幸存者。没有类似的干预措施旨在减少风险STEMI后使用药物保护心脏或动脉粥样硬化的进展的风险因素的控制对幸存者的严重帽,和值得怀疑的是,这类干预措施在未来可以被定义。唯一清晰的平行对疫苗接种的建议,其中包括流感和肺炎球菌疫苗接种严重限制。
要求未来的实践和研究
在比较ACS的管理结构和STEMI严重帽,强烈的相似之处是显而易见的。同时,一些差异暗示重要的差距在当前管理患者的严重限制。
ACS的管理是基于紧急医疗系统定义的结构首先接触医疗和急救护理流程。这是基于一个危及生命的意识状态,和预定义的处理算法和坚持的重要性定义的时间尺度。没有类似的肺炎患者的保健意识是显而易见的,并没有类似的紧急医疗系统已经启动了肺炎。
最重要的差距的危险分层帽似乎缺乏预测病人风险增加(即。关联与肌钙蛋白升高NSTEMI)。目前,似乎不可能单独生物标志物将解决这个问题;相反,临床预测工具或结合生物标志物的这样一个工具可能会提供一个定义在不久的将来。同时,重要的是要记住,一个重要的组患者明显温和甚至低风险,事实上,在高的风险。在缺乏关联与肌钙蛋白升高,NSTEMI似乎最实用提供增加监视所有住院患者的风险增加分数。这种固有的神经过敏的方法是在平行于最近的趋势在ACS管理高度敏感的生物标志物肌钙蛋白的引入,增加敏感性为代价的特异性(49]。
因此,关于惊人的差距是明显缺乏时间尺度的管理严重限制。Door-to-antibiotic和door-to-fluid复苏的时间限制和感染性休克的患者,早期目标导向治疗的6小时时间表帽和严重脓毒症患者以证据为基础的目标和应尽快建立。door-to-antibiotic时间的病人没有冲击的影响并没有得到充分的解决在不同严重程度类演讲,但是几乎没有伤害的风险如果应用建立诊断患者的帽子。
住院管理时可能会提高潜在的肺和nonpneumonic并发症在每个单独的评估更加系统。重要领域的研究应该关注心理的影响,社会经济和生活方式的影响严重的限制,可能导致更多的循证康复计划和pre-discharge建议。
超额死亡率的危险因素在帽的幸存者和严重的限制,可以干预是未知的。关联一个谨慎的风险评估心肌活力,心律失常和猝死的风险,因此,没有定义为帽。针对高超额死亡率的幸存者帽,这是未来研究的一个主要工具。同样,有一个缺乏相关干预措施,以防止复发ACS。自帽的一集造成病人后续的风险事件,类似的研究应该努力识别复发性肺炎的危险因素和可能的干预措施。
改善保健服务的有效性将需要解决组织变革和质量改进项目。战略改进计划在质量改进生产系统级结果已经出版,这可能定位方法(50]。质量性能指标帽在我们医院已经成功应用(51]。急性护理包的定义和实现帽特别承诺(52]。
结论
1892年,威廉·奥斯勒爵士在他的经典著作中写道医学原则和实践肺炎是“死”的队长的男人(53]。尽管因果的可用性治疗用抗生素自1955年以来,这个预兆的句子仍然有效。然而,这并不意味着没有进展。相反,死亡率似乎保持不变,尽管增加疾病(54]。然而,似乎没有足够的系统的努力已经取得了显著减少持续的高死亡率。
为了实现这一目标,必须解决本文中列出的研究重点。同时,管理严重限制患者应该加强所有古典元素,建立在ACS患者的护理和中风。这包括:1)立即紧急医疗服务(EMS)和优先级EMS调度联系;2)优先运输通知到下一个先进医院,理想与定义医院院前和院内治疗的途径;3)定义的时间尺度内立即急诊分诊;和4)考虑直升机传输和远程医疗在农村地区为了提高访问的治疗。的主要挑战之一将是定义和额外的病人死亡率的风险是否真正获利及时和结构化的干预措施。
时间限制定义为紧急。帽子对应ACS和中风的口号是“时间就是生命”。自帽还没有意识到,因此到目前为止,教育项目增加的意识帽作为应急专业人士(护理人员、医生和护士)和人口层面是强制性的。
确认
作者感谢x博世(Servei de Cardiologia、德尔Torax研究所、医院诊所巴塞罗那,巴塞罗那,西班牙)深刻的讨论和评论的手稿。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年12月28日。
- 接受2011年2月7日。
- ©2011人队